Fisiopatología y tratamiento de cálculos coraliformes infecciosos

1. Fisiopatología y tratamiento de cálculos coraliformes infecciosos

2. Cálculos coraliformes • Grandes . • Ramificados. • Ubicados en la pelvis. • Se extienden a la mayoría de los cálices renales (mínimo 2). • Se caracterizan por un crecimiento acelerado.

3. Patogenia: • Relacionado a infecciones urinarias causadas por bacterias productoras de ureasa. • Proteus • Klebsiella • Pseudomonas • Staphylococcus

4. Patogenia • Compuestos de: estruvita (M.A.P.) + carbonato de calcio apatita. Ureasa + H2O Amoniaco (NH3) + Dióxido de carbono (CO2) Amonio (NH4) Bicarbonato (HCO3) UREA

5. Patogenia • Producción de amoniaco Solubilidad • pH urinario del fosfato • Formación de “polvo de estruvita - apatita” • Carbonato de apatita: pH > 6.8 • Estruvita: pH > 7.2

6. Patogenia • Polvo estruvita – apatita se produce dentro y alrededor de las bacterias. • Inflamación: aumenta secreción de moco. • Amoniaco: lesiona capa protectora de glucosaminoglicanos.

7. Patogenia • Crecimiento rápido: 4 – 6 semanas para producir un cálculo infeccioso que posteriormente se puede convertir en un cálculo coraliforme.

8. Factores predisponentes: • Pacientes con infecciones urinarias recurrentes y retención urinaria. • Obstrucción del tracto urinario. • Sonda permanente. • Derivación urinaria. • Disfunción miccional neurogénica.

9. Clínica • Formación insidiosa y crónica. • Se desarrollan en el sistema colector renal y permanecen ahí hasta que se establece el diagnóstico. • Infecciones urinarias recurrentes. • Hematuria macroscópica. • Dolor abdominal difuso. • Fiebre. • Sepsis urinaria.

10. Diagnóstico: • Radiografía simple de abdomen. • TAC (elección - preoperatorio). • Laboratorio: • pH urinario alcalino. • Cristales de fosfato amoniacomagnésico.

11. Tratamiento: • Primario: quirúrgico, eliminación completa del cálculo. • Alternativo: tratamiento por disolución para cálculos residuales. • 1976: mortalidad a 10 años • 28% tratamiento conservador. • 7% tratamiento quirúrgico.

12. Tratamiento disolutivo: • Solución G de Suby: ácido cítrico, óxido de magnesio y carbonato de sodio. • Peligrosa • Mantener presiones intrarrenales bajas (<25cm de agua). • Vigilar magnesio y fosfato sérico. • Orina debe ser estéril.

13. Tratamiento quirúrgico: Litotricia de ondas de choque (LEOC) • No suele usarse como monoterapia • Complicaciones importantes en un 13%: calles litiásicas, hematoma perirrenal, sépsis, cólico renal. • Reservado para pacientes con cálculos coraliformes de bajo volumen en un sistema colector no dilatado.

15. Tratamiento quirúrgico Nefrolitotomía percutánea: • Tratamiento de elección. • Tasa de eliminación completa: 93% carga litiásica > a 3cm. • Tasa de complicaciones baja: 4%. • Menos costosa. • Bajo porcentaje de transfusión sanguínea. • Breve estancia hospitalaria.

16. Tratamiento quirúrgico Tratamiento combinado (SANDWICH) NLP-LEOC-NLP • En cálculos complejos de difícil acceso. • Se realiza NLP en cálculos accesibles. • LEOC para fragmentos residuales adyacentes. • Tasa sin cálculos de 63% • Tasa de transfusión 14%. • Estancia hospitalaria de 12 días.

17. Tratamiento quirúrgico Ureteroscopía • Realmente no es muy utilizada. • Ventaja principal: bajo porcentaje de perdida hemática. • Complicaciones: 44%

18. Prevención: • Modificación dietética. • Baja en P y Ca, en combinación con estrógenos y gel de hidróxido de aluminio. • Acidificación urinaria. • L-metionina - pH < 6.5 • Inhibidores de ureasa. • Ácido acetohidroxámico (AHA) • Antibióticos: profilaxis por tiempo prolongado (meses).

19. ¡GRACIAS!