Richtlijnen Diagnostiek en Behandeling van Epilepsie Herziene, tweede versie

1. RichtlijnenDiagnostiek en Behandeling van EpilepsieHerziene, tweede versie Nederlandse Vereniging voor Neurologie juni 2005

2. Werkgroep Richtlijnen Epilepsie • Prof.dr. C.A. van Donselaar, neuroloog • Dr. J.A. Carpay, neuroloog • Prof.dr. A.P. Aldenkamp, psycholoog • Prof.dr. W.F.M. Arts, kinderneuroloog • P.B. Augustijn, neuroloog • Dr. W. Brussel, kinderarts • Dr. W.A.J. Hoefnagels, neuroloog • Prof.dr. A.C. van Huffelen, klinisch neurofysioloog • B.P.W. Jansen, neuroloog • Dr. M.C.T.F.M. de Krom, neuroloog • Prof.dr. O. van Nieuwenhuizen, kinderneuroloog • Prof.dr. D. Lindhout, geneticus • Prof.dr. W.O. Renier, neuroloog – kinderneuroloog • Prof.dr. A.F.A.M. Schobben, ziekenhuis apotheker • H. Stroink, kinderneuroloog • Secretariaat: J. van den Boogaard, Nationaal Epilepsie Fonds

3. Bewijsklassen: • Klasse I: • goed ontworpen, gerandomiseerde, gecontroleerde trials, meta-analyses op basis van dergelijke trials. • Klasse II: • goed ontworpen, niet gerandomiseerde, prospectieve of retrospectieve gecontroleerde studies, cohort onderzoeken, systematische reviews • Klasse III: • niet gecontroleerde trials of beschrijvende studies, consensus op basis van “expert opinion”. • Bij geen of onvoldoende “evidence” • aanbeveling van de commissie

4. Incidentie epilepsie • Nederland: 30 per 100.000 mensen van 14 jaar of ouder • Jaarlijks 5.000 tot 8.100 nieuwe ziektegevallen

5. Prevalentie • “Actieve” epilepsie (behandeld met AED ivm epilepsie): 5 per 1.000 • Nederland: meer dan 80.000 mensen worden behandeld ivm epilepsie

6. Klassificatie • Aanvallen: ILAE 1981 • Epilepsiesyndromen ILAE 1989 • Etiologie: • Acuut symptomatisch: < 1 week • Laat symptomatisch > 1 week • Waarschijnlijk symptomatisch (iplv cryptogeen) • Idiopathisch (erfelijk, leeftijdsafhankelijk)

7. Aanvullend onderzoek: rol EEG • Ondersteuning diagnose epilepsie • Klinische diagnose epilepsie: 30-50% 1e EEG afw.; • Detectiekans vergroot door herhaling EEG evt na SD • Bij à priori kans van 50%=> 88% • Classificatie epilepsiesyndroom • Voorspellen recidiefkans < 2 jaar na eerste insult • bij normaal EEG: 12% • bij “epileptisch gestoord” EEG: 83% • Monitoring bij status, JME, absences, West

8. Aanvullend (beeldvormend) onderzoek • Bij iedere patiënt met eerste insult of epilepsie is beeldvormende diagnostiek geïndiceerd • Mogelijke uitzonderingen: • acuut symptomatische insulten tgv metabole stoornissen, • absences, juveniele myoclonische epilepsie en dergelijke goed herkenbare idiopathische gegeneraliseerde epilepsieën • kinderen met een eerste insult (evt. afwachten)

9. Aanvullend (beeldvormend) onderzoek • MRI heeft de voorkeur boven CT (Klasse III) • CT • Bij acute pathologie: intracerebraal hematoom, bij ernstig zieke patiënten • Bij vermoeden intracerebrale calcificaties (Sturge-Weber, tubereuze sclerose) • MRI superieur bij mesiale temporale sclerose, migratie stoornissen, vasculaire malformaties, tumoren, verworven hersenschade

10. Overig aanvullend(ECG) onderzoek • Niet duidelijk of ECG rol speelt bij alle patiënten met verdenking epilepsie • Normaal ECG: hartritmestoornis (incl. verlengd QT syndroom) onwaarschijnlijker maar niet uitgesloten (Klasse III) • Cardiologisch Onderzoek • Bij aanvallen van onduidelijke origine • Aanvallen tgv hartritmestoornissen (kinderen, volwassenen) lijken op epileptische aanvallen (Klasse II )

11. Overig aanvullend (bloed)onderzoek • Bloedonderzoek direct na epileptische aanval (verdenking hypoglycemie, hyponatriëmie, hypocalciëmie): Onderzoek over de opbrengst hiervan ontbreekt. • Prolactine bepaling ter differentiatie epileptische en niet-epileptische aanval: niet betrouwbaar (Klasse II)

12. Overig aanvullend (genetisch) onderzoek Genetisch onderzoek: klinisch geneticus, chromosomen/DNA onderzoek bij • bloedverwantschap ouders • positieve familieanamnese voor epilepsie • wenselijkheid van familieonderzoek • problemen mbt kinderwens en prenatale diagnostiek

13. Overig aanvullend (genetisch) onderzoek Chromosomenonderzoek geïndiceerd • bij epilepsie samen met • aangeboren afwijkingen, en/of • mentale retardatie/regressie e.c.i., en/of • dysmorfe kenmerken

15. Behandeling epilepsie • AED onderdrukken epileptische aanvallen (Klasse III) • Waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie (Klasse I ). • “Seizures beget seizures” (Klasse II ) • in vivo niet aangetoond • geen reden AED te starten (Klasse II , Klasse III ). • Vroeg starten AED niet aangetoond gunstig mbt lange termijn prognose (Klasse III )

16. Behandeling epilepsie • Preventief na trauma gegeven AED: geen effect op lange termijn prognose (Klasse I ). • In een cohort onderzoek (kinderen) • aantal aanvallen < 10 voor starten medicatie geen prognostische factor (Klasse II ) • Neuronale schade (Klasse III ): • Mogelijk gevolg van zeer frequente en ernstige aanvallen, langdurige status epilepticus • niet aangetoond na “gering aantal” insulten (Klasse III )

17. Behandeling epilepsie • Geen indicatie voor proefbehandeling met AED bij onbegrepen aanvallen of wegrakingen. • Diagnose epilepsie dient (klinisch en liefst ook EEG) vast te staan (Klasse III ) • Na één niet geprovoceerd insult geen strikte indicatie voor AED, tenzij groot risico op recidief • Behandeling na één niet geprovoceerde aanval halveert recidiefkans (Klasse I)

18. Behandeling epilepsie • Lange termijnprognose epilepsie verandert niet door directe behandeling (Klasse I) • Direct behandelen na eerste aanval bij lage recidiefkans stelt groot aantal patiënten onnodig bloot aan risico AED • Start AED na  2 aanvallen/jaar of 1 SE • Afwachtend beleid bij • lage frequentie • geringe aanvals-ernst • slechte compliance

19. Behandeling epilepsie • Keuze AED op basis van: • Syndroom/type aanvallen (Klasse III) • Effectiviteit, bijwerkingen profiel, persoonlijke factoren (zwangerschapswens, OAC, overgewicht, hogere leeftijd, co-morbiditeit, co-medicatie) • Monotherapie te prefereren (klasse III) • Geen bewijs grotere effectiviteit rationele poly-farmacie (Klasse III)

20. Behandeling epilepsie • Eerste keus AED: • CBZ, LTG, OCB, VPA • NIET: PHT (Klasse III), PB (Klasse I) • Dosering 2 dd volstaat • (niet “gewone” CBZ, GBP) • Substitutie kan behalve bij CBZ, PHT (voorkeur voor steeds zelfde fabrikaat!) • Intermitterende behandeling met CLB of CLZ bij katameniale epilepsie, reizen, examens (Klasse III)

21. Behandeling epilepsie: staken AED • Ondanks continueren AED bij lange aanvalsvrijheid bestaat kans op recidief aanval (Klasse I) • Na  2 jaar aanvalsvrijheid recidief risico na staken 30%-40% • Risicofactoren recidief: • aanvalsvrijheid <2 jaar,  2 AED, GTC (Klasse I), symptomatische epilepsie, beginleeftijd > 12 jaar • EEG afwijkingen vóór het staken (Klasse I , Klasse III) • JME (Klasse III) • Snelheid uitsluipen AED ( 6wkn vs 9 mnd) maakt geen verschil (Klasse I) • PB, benzodiazepines wel langzaam uitsluipen

22. Behandeling epilepsie • Bepaal serumconcentraties AED bij duidelijke klinische indicatie: • Behandeling met PHT • Onderbouwen therapie(on)trouw • Dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij NVP) • Bijzondere omstandigheden: • Acute opname, zwangerschap, dialyse • Vaststellen interacties

23. Behandeling epilepsie Inzake bloedspiegelbepaling: • Tijdsinterval tussen de laatste dosis en bloedmonster steeds hetzelfde • Nuchtere bloedspiegels best reproduceerbaar • Niet < 2 uur na inname

24. Behandeling epilepsie • Geen noodzaak tot routinematig bepalen leverfuncties of bloedbeeld • Ter bepaling hepatotoxiciteit of hematologische bijwerkingen is nut niet aangetoond. • Kans dergelijke reactie: 1:100.000 behandelde patiënten • Hepatotoxiciteit kans hoger bij VPA en FBM • Gamma-GT, ASAT, ALAT waarden bij enzyminducerende AED ruim boven norm

25. Behandeling epilepsie • Epilepsiechirurgie te overwegen • Na periode van 2 jaar van • Falende medicamenteuze (2 standaard en 1 nieuw AED) behandeling • Bij ondraaglijke ernst aanvallen • Bij ondraaglijke bijwerkingen

26. Behandeling medicatie- resistente epilepsie • Operatie niet mogelijk: N. vagus stimulatie • Effectiviteit: • bij 30% medicamenteus therapie resistente epilepsie patiënten 50% aanvalsreductie • Contra-indicaties: • Obstructief longlijden • Hart ritmestoornissen • Maaglijden • Bijwerkingen: prikkels in keel, heesheid, keelpijn, dyspnoe, tintels, spierpijn, hoofdpijn, zelden dysforie

27. Behandeling epilepsie • Partiële epileptische aanvallen  secundaire generalisatie: • Eerste keus: CBZ, OCB, NVP, LTG • Tweede keus: CLB, PHT, GBP, LEV, TPM

28. Behandeling epilepsie • Aanvallen bij idiopathische (primair) gegeneraliseerde epilepsie: • Eerste keuze: VPA (Klasse I) • toevoegen tweede middel effectiever dan volledige substitutie indien VPA ineffectief (klasse II) • Tweede keuze: • Absences: ESX, LTG, CLB (volgorde voorkeur cie) • Myoclonieën: CLB, CLZ, ESX, LTG, LEV* • TC insulten: CBZ, CLB, PHT, LTG, LEV, OCB, TPM* • geen voorkeur

29. Behandeling epilepsie OAC en cytochroom P450 inducerende AED (PB, PHT, CBZ, OCB, ESX, TPM (>200mg)): • OAC met minimaal 50 microgr ethinylestradiol • Kans ongewenste zwangerschap 0,7=>3,1/1000 • Persisteren doorbraakbloedingen dosis OAC verder te verhogen • OAC leidt tot 50% daling LTG spiegel (cave pilvrije week!) • Overweeg gebruik Myrena® (levonorgestrel) spiraal

30. Poly Cysteus Ovarium Syndroom • Irregulaire menstruatie cyclus • Verhoogde testosteronspiegels en/of • Klinisch hyperandrogenisme • Polycysteuze ovaria (>7 subcapsulaire follikels (2-8 mm) in een of beide ovaria

31. Anti-epileptica en PCOS • Tegenstrijdige bevindingen tgv • selectiebias • korte follow up • uiteenlopende definities PCOS • Meeste onderzoeken tenderen naar samenhang PCOS en AED

32. Epilepsie en zwangerschap Tijdens zwangerschap • Stijgt insultfrequentie bij 24-33% tgv • Slechte controle • Therapie-ontrouw • Daalt bij 10-53% • Kans op overlijden foetus bij convulsieve status epilepticus moeder 50%

33. Epilepsie en zwangerschap Bij overwegen zwangerschap overleg met neuroloog: • Epilepsie optimaal gereguleerd? • Vereenvoudiging (poly => monotherapie) van AED? • Indien aanvalsvrij: geen verandering AED! • Teratogene risico’s, risico’s voor epilepsie moeder • Preconceptionele foliumzuur suppletie • Prenatale diagnostische mogelijkheden • Bepaling uitgangswaarde (vrije fractie) AED spiegel • Risico’s bevalling (klinisch!) kraambed

34. Vragen?