TİNNİTUS

1. TİNNİTUS Dr. Deniz Tuna Edizer Prof. Dr. Tahir Altuğ

2. Tinnitus sık görülen bir otolojik semptomdur • Popülasyonun % 15-30’u • Heller ve Bergman: önceden tinnitusu olmayan bireylerin %94’ünde, sessiz bir odada tinnitus oluşmakta • Hekimler bu şikayeti tam olarak tedavi edememektedirler……. ‘yapılacak bir şey yok’ ‘bununla yaşamayı öğren’ Heller MF, Bergman M. Tinnitus in normally hearing persons. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953; 62:73–93.

3. Tanım…………….. • Dış uyaran olmadan ses algılanması • Prevalans %15-30 arası değişmekte • Bu bireylerin %25’inde ciddi etkilenme

4. Tinnitus tedavisi ve sınıflandırılması tarihi eski mısıra kadar dayanmakta • MÖ 2500, en erken tedavi denemeleri • MÖ 7.yy: müzikal, ıslık şeklinde, konuşma şeklinde diye sınıflandırılmış • Günümüzde, bu konudaki sorun devam etmekte

5. Tinnitus prevalansını etkileyen faktörler 20-29 yaş arası: %4.7 60-69 yaş arası: %12.1 • Yaş • Cinsiyet • Irk • Sosyoekonomik düzey • İşitme kaybı • Gürültüye maruz kalma Erkeklerde daha fazla Beyaz ırkta daha fazla, %9 - %5.5

6. Tinnitus ve işitme kaybı • Tinnitusu olanlarda işitme daha kötü • %20 -30 oranında işitme normal • Tinnitus oranları:* Ani SNİK: %50 Presbyakuzi: %70 Gürültüye bağlı İK: %50-90 * Spoendlin H. Inner ear pathology and tinnitus. In: Feldmann H, editor. Proceedings III International Tinnitus Seminar, Muenster 1987. Karlsruhe, Germany: Harsch Verlag; 1987. p. 42–51.

7. Sınıflandırma • Subjektif – Objektif objektif tinnitus etiolojisinde akustik bir kaynak • Pulsatil – Nonpulsatil pulsatil tinnitus: vasküler - nonvasküler Arterial: AS karotis AV fistüller ve malformasyonlar Aberran arterial anatomi Hipertansiyon Venöz: BIH Hidrosefalus Juguler bulb anomalileri Palatal kaslar Stapedius Tensor timpani

8. Pulsatil tinnitus subjektif veya objektif iken, nonpulsatil tinnitus hemen her zaman subjektiftir.

9. Tinnitus ve yetersizlik / olumsuz etkileri • Hastalıkların, yaşam kalitesi üzerine etkileri • Ara sıra – sürekli etkilenme • Günlük aktivitelerin ve sosyal hayatın etkilenmesi • Emosyonel problemler (huzursuzluk, anksiyete, depresyon) • Konsantrasyon bozukluğu - uyku bozukluğu • Tinnitusun derecesi ??? • Tinnitus ile beraber görülen şikayetlerin ölçülmesi

11. Objektif tinnitus • Vücutta oluşan sesin algılanması • Ses, kokleaya kemik yol ile iletilir veya orta kulağa iletilir • Orta kulağa iletilen ses, normalde olduğu gibi, TM’ı titretir ve osiküler sistem ile kokleaya ulaşır • İşitme sisteminin anormal fonksiyonunun sonucu değil

12. Objektif tinnitus • Kulaktaki damarlar………….. AV malf, glomus tm, anevrizma • TME hst >>> klik sesi • Palatal myoklonus • Orta kulak kaslarının kontraksiyonu • Patulous östaki tüpü

13. Subjektif tinnitus • Fiziksel bir ses varlığı olmadan, ses algılanması • Hastanın söyledikleri • İşitme kaybı, her zaman eşlik etmiyor • Fantom sensasyonu !!! (kulak veya işitme sistemi patolojileri) • Santral nöropatik ağrı ile benzerlik

14. Presbiakuzi Yüksek sese maruziyet Meniere Hastalığı Otoskleroz Kafa travması Akustik Nörinom İlaçlar Orta kulak effüzyonları TMEhastalığı Depresyon Hiperlipidemi Menenjit Sifiliz Subjektif Tinnitus

15. Pulsatil tinnitus • Vasküler neoplaziler • Vasküler malformasyonlar • Aterosklerotik hastalık • Persistan stapedial arter • Aberran / dehisan karotid arter • ICA disseksiyonu • Koklear sinirin kompresyonu

16. Pulsatil tinnitusPsödotümör Serebri (BIH) • Genç, obez bayanlarda • Pulsatil tinnitusun en sık nedenlerinden • Artmış intrakranial basınç, hidrosefalus yok, fokal nörolojik bulgu yok, nadiren CN IV, V ve VII tutulumu • Başağrısı, başdönmesi, görme bozuklukları • BOS pulsasyonlarının dural venöz sinüslere yansıması • Selim, tedavisiz iyileşme (kilo verme, diüretikler) Sismanis A, Smoker WR. Pulsatile tinnitus: recent advances in diagnosis. Laryngoscope. 1994 Jun;104(6 Pt 1):681-8.

17. Pulsatil tinnitusVenöz anomaliler • Yüksek jugular bulbus (pulsatil tin + iletim tipi İK) (%3.5 - 7) • Jugular divertikül (bulbustan petröz apekse kadar uzanabilir) • Yüksek kalp debisi tirotoksikoz anemi gebelik

18. Pulsatil tinnitusNonvasküler hastalıklar • Palatal myoklonus • Stapedial myoklonus • Tensor timpani myoklonusu • TME hastalığı

19. Medikal hikaye • Tinnitusun ortaya çıkışı ve süresi • Subjektif – objektif • Pulsatil – nonpulsatil • Unilateral – bilateral • Yüksek – alçak frekanslı • Tinnitusun şiddeti • Eşlik eden şikayetler (otore, vertigo, baş ağrısı)

20. Alkol • Kafein (kola, çay, kahve) • Sigara • İlaçlar • Baş-boyun ve nöro-otolojik muayene

21. NSAİİ Antibiotikler (aminoglikozidler) Antidepresanlar (heterosiklinler) Kinin Kıvrım diüretikleri Kemoterapötikler (sisplatin, vinkristin) Tinnitus oluşturan ilaçlar

22. Odiolojik inceleme • Radyolojik inceleme • Kan biyokimyası İAK – CPA MR (asimetrik İK) BT (travma, Paget, herediter İK) TKS Lipid profili Tiroid fonksiyonu ESH RF

23. Tinnitus değerlendirilmesi Amaçlar: • Anormallik olan anatomik bölgeyi bulmak • Anormal nöral aktivite oluşturan patolojinin özelliklerini ortaya koymak • Fonksiyondaki bu değişikliklerin nasıl geliştiğini ortaya koymak Tinnitus nerede ve nasıl oluşuyor ve tinnitus olarak algılanan nöral aktivitenin kaynağı olan patolojik değişikliklere ne sebep oluyor?

24. Subjektif tinnitus nerede oluşuyor? • Kulak ??? • İşitme siniri ??? • MSS ???

25. Kaynak kulak mı? • Meniere hastalığı • Elektrik akımının etkinliği • Koklear implantın etkinliği

26. Tüylü hücre hasarı • Yüksek ses, ototoksik ilaçlar MSS’e bilgi girişinin etkilenmesi • Koklear sinirin kesilmesi tinnitus oluşturmalı !!! bazı tinnitus vakaları koklear sinir seksiyonu ile tedavi edilmekte • Sağır bireylerde de tinnitus olmakta !!! ( sağır hastaların %27’sinde tinnitus yok) • Koklear sinir seksiyonu yapılanlarda da !!!

27. Kaynak kulak mı? Tinnitusun en fazla kabul görmüş teorisi: *** dış tüylü hücre hasarı *** • Dış tüylü hücrelere bağlanmış stereosiliada değişiklik (sertlik değişikliği) → tektoriyel membrandan ayrılma → dış tüylü hücrelerde artmış deşarj oranı • Normalde, dış tüylü hücrelerde dinlenme döneminde de deşarj vardır (sese hassasiyeti sağlar). Bu aktivite kortekse ulaşana kadar azalır ve beyin, bu sinyale adapte olmuştur. • Bazal aktivite arttığında tinnitus ortaya çıkmaktadır.

28. İnsanlarda tinnitus oluşturan etkenler, hayvanlara uygulandığında (ör; ototoksik antibiotikler), işitme sinirindeki deşarj oranı artmamış, aksine azalmıştır. • Tinnitus, dinlenme dönemindeki deşarj artışına bağlanmamalı !!!!!!!!

29. Nöral plastisite • Kulakta hasar > MSS’e bilgi girişinin azalması > spesifik yapıların hiperaktivitesi (nöral plastisite) • Normalde ileti yapmayan yolların aktive olması, bilginin başka yerlere yönelmesine neden olmaktadır • Bu yönelme, tinnitusa eşlik eden şikayetleri (hiperakuzi, depresyon, fonofobi, vs..) açıklayabilmektedir

30. Klasik olmayan işitme yolu • Klasik olmayan yolun, limbik sistem ile güçlü bağlantısı tinnitusa eşlik eden affekt bozuklukları ve sempatetik değişiklikler İnferior kollikulus Ses Otonom SS Amigdala Limbik Sis. Talamus Endokrin Korteks

31. Tedavi • Amaç, tinnitusu ortadan kaldırmaktan çok, hastanın daha az önem göstermesini sağlamaktır

32. Medikal Tedavi Betahistin hidroklorür Ginkgo biloba ekstreleri Lokal anestezikler Vitaminler Trimetazidine Kalsiyum kanal blokerleri Misoprostol Siklandelate Anksiyolitikler (alprazolam) Antidepresanlar Çinko…

33. Tinnitus maskelenmesi Eksternal seslerin, tinnitusu azaltması veya algılanmasını bastırması • İşitme cihazları • Masker • Tinnitus enstrumanları (işitme cihazı + masker) < 4 kHz İK ve tinnitus İK yok, yüksek frek tinnitus Yüksek frek İK ve tinnitus

34. Tinnitus maskelenmesi • Bireylerin çoğu, belirli sesleri ihmal ederek algılamamaktadırlar. • Bu sesler eğer çok yüksek veya rahatsız edici değilse, daha kolay ihmal edilebilir. • Maskelenen sesin ihmal edilip algılanmaması, tinnitusun da algılanmamasına neden olmaktadır.

35. Tinnitus maskelenmesi • Maskelemede amaç, tinnitustan daha fazla kabul edilebilir bir ses kullanmaktır. • Eğer maskelemek için gerekli ses, tinnitustan daha fazla rahatsız ediyorsa, bu tip hastalar maskeleme için iyi bir aday değildir. • Bazı hastalar tüm gün, bazı hastalar belirli saatlerde kullanmakta

36. İntratimpanik tedavi • Lidokain • Gentamisin * • Steroidler * • Doz aralığı • Total doz • Tedavinin son noktası %60 oranında başarı !!!

37. Koklear implant Koklear implantasyon sonrası tinnitusta düzelme: • Ito ve Sakakihara (1994): % 69 • Ito (1997): % 65 • Souliere ve ark (1992): % 74 • Sekonder etki ??? • Kontralateral kulakta da tinnitus azalması

38. Koklear implant öncesi hastaların % 80-90’ında tinnitus bulunmakta • Hastaların önemli bir kısmında, koklear implantasyon sonrasında tinnitusta sekonder supresyon • Sadece 2 çalışmada kontralateral kulakta tinnitus supresyonu üzerinde durulmuş >> santral neden !! • Tinnitusun kötüleşme ihtimali çok düşük Souliere CR Jr, Kileny PR, Zwolan TA, Kemink JL. Tinnitus suppression following cochlear implantation. A multifactorial investigation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Dec;118(12):1291-7. Ito J, Sakakihara J. Tinnitus suppression by electrical stimulation of the cochlear wall and by cochlear implantation. Laryngoscope. 1994 Jun;104(6 Pt 1):752-4.

39. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) • Tinnitus – işitme kaybı – ses toleransında azalma • Ses toleransında azalma, ciddi huzursuzluk oluşturmakta ve hastanın yaşamını etkilemektedir • Sesten uzak durma > sosyal yaşamdan uzaklaşma • Normal bireylerde reaksiyon oluşturmayan seslerin, bazı bireylerde olumsuz reaksiyon oluşturması (huzursuzluk, ağrı, sıkıntı, korku…) • Nedeni: hiperakuzi ve mizofoni

40. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) • 1980 – 1990 (Jastreboff) • Tinnitus nörofizyolojik modeli temel alınmış • Tinnitusa verilen reaksiyonlara alışma (habituasyon) amaçlanmakta • İşitme sisteminin, otonom ve limbik sistemler ile olan bağlantısını modifiye etmek • TRT, tinnitus için kür değil, ancak bireylerde belirgin rahatlama oluşturmakta

41. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Tinnitusun nörofizyolojik modeli • Belirgin tinnitusta, işitme sistemine ek olarak, limbik ve otonom sistemler de aktive olmakta • Otonom sisteminin aktivasyonu, davranışsal tepkiden sorumlu • Beynin farklı sistemleri arasında bağlantılar oluşmakta ve şartlı refleks olarak karşımıza çıkmakta • Bu reflekslere habituasyon sağlanarak, tinnitusa verilen olumsuz tepki ortadan kaldırılabilir

42. İşitme ve diğer kortikal merkezler İşitme sisteminin bilinç altı Limbik sistem Reaksiyonlar İşitsel kaynak Otonom sinir sistemi

43. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Habituasyon • Şartlı refleks cevabının, ilgili uyarana sürekli maruz kalma sonucunda giderek azalması • Tinnitusun birey üzerindeki etkileri, limbik ve otonom sistemlerin aktivasyon derecesine bağlıdır – işitme sistemindeki aktivasyona bağlı değildir – • Bu sistemler aktive olmazsa, bireyde tinnitus olmasına rağmen, rahatsızlık hissi olmamakta ve tinnitus algısı azalmaktadır

44. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Limbik ve otonom sistemlerin aktivasyonu Depresyon Tinnitus

45. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Sesin algılanmasında: (bilinçaltı) • Sesin tespiti > sinyalin arttılması veya baskılanması ve hafızada kayıtlı olan sesler ile kıyas ve değerlendirme yapılması • Alışık olunan – önemsiz ses > bloke ediliyor • Yeni ses > yeni reaksiyon > otonom-limbik sis > bireyi tepki vermeye hazırlıyor. Önemsiz olarak değerlendirilirse > habituasyon > yeni reaksiyon oluşturmuyor ve algılanmıyor

46. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Ancak; • Yeni ses önemli, dikkat edilmesi gereken olarak algılanıyorsa > sinyal amplifiye ediliyor > yeni yollar oluşuyor (sinaps) > limbik – otonom sis > ses sürekli bilinç düzeyinde algılanıyor ve takip ediliyor • Bu sese sürekli maruz kalındığında, sinyali tespit etme yeteneğimiz giderek artıyor ve sonuçta verilen tepki de artıyor

47. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) • Önemsiz kabul edilen sesin seçimi için habituasyona gerek olmakta • Tinnitus da önemsiz bir ses gibi kategorize edilirse, habituasyona uğrayıp, tinnitusun tetiklediği nöronal aktivite limbik-otonom sistemleri ve korteksi aktive etmeyecek

48. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) • Tinnitusun gücü: sinyal ve bazal (backgroung) aktivite arasındaki fark • Çevresel ses arttırılarak tinnitusun gücü ve oluşturduğu reaksiyonlar azaltılır • Tinnnitus sinyalini azaltmak için kullanılan ses: • Ses anksiyete ve huzursuzluk oluşturmamalı • Tinnitus supresyonu oluşturmamalı • Tespit eşiğine yakın şiddette olmamalı

49. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) Kullanılan ses: • Çevresel (müzik, dar band-CD, TV) • İşitme cihazı • Binaural dar band ses jeneratörleri

50. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) • TRT’de amaç, işitme yolu ile otonom-limbik sistemler arasındaki bağlantıların zayıflatılmasıdır (reaksiyonlara habituasyon) • Bireyde hala tinnitus olabilir ancak huzursuluk yaşamamaktadır • Tinnitusu algılamaya habituasyon bunun kaçınılmaz sonucu • Sonuç olarak, bireyler tinnitusun her zaman farkında olmamaktadır