630 likes | 1.11k Views
ACIDOSIS METABÓLICA . Sus fundamentos basicos... Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., M é xico . www.reeme.arizona.edu. Definición. Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co 3 H + y de Co 2 armonica. www.reeme.arizona.edu.
E N D
ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos... Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., México www.reeme.arizona.edu
Definición Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica www.reeme.arizona.edu
Fisiopatologia : “ el Co3H+” H+ + HCo3+ H2CO3CO2 + H2O www.reeme.arizona.edu
Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica sera : Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonato esto es llevar la reacción a la IZQUIERDA www.reeme.arizona.edu
LA RESPUESTA ORGANICA.... • 1 Amortiguación extracelular • 2 Amortiguación intracelular • 3 Compensación respiratoria • 4 Excreción renal de sobrecarga ácida definitivo www.reeme.arizona.edu
Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3-H] para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L. Ejemplo con cuentas... www.reeme.arizona.edu
Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante [H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o menos)¿Por qué? www.reeme.arizona.edu
Una perspectiva interesante ...Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total. www.reeme.arizona.edu
Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular.Con esto nos queda:12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30 www.reeme.arizona.edu
En el curso de las siguientes 2 hs...Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiración de Kussmaul. www.reeme.arizona.edu
En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasmaLa compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias. www.reeme.arizona.edu
La razon... • La caida de la Pco2 genera una disminución en la reabsorción de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua. • Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada www.reeme.arizona.edu
Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo. www.reeme.arizona.edu
Excrecion renal del hidrogeno • La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina . • ¿Como? • Reabsorción del Co3H- filtrado • Secreción de la carga ácida diaria. www.reeme.arizona.edu
La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen.Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3 www.reeme.arizona.edu
H+ + HPO4= H2PO4- H+ +NH3 NH4+ www.reeme.arizona.edu
En general: • 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable • 30 a 60 mEq en forma de NH4 • La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l www.reeme.arizona.edu
La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificación proximal y distal.En el tubulo esto se da por 4 mecanismos www.reeme.arizona.edu
Mecanismos • Aumento del intercambio luminal Na+ H+ • Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa • Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3- de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulación. • Aumento de la producción de NH4 a partir de glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave www.reeme.arizona.edu
Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave. www.reeme.arizona.edu
¿Como se puede generar acidosis metabolica? • 1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida • 2 - Aumento de la carga ácida • 3 - Disminución del bicarbonato por perdida www.reeme.arizona.edu
Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps www.reeme.arizona.edu
Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L www.reeme.arizona.edu
OJO • HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap • caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+ aumentan el Gap • aumento de los aniones no cuantificados www.reeme.arizona.edu
delta Gap/delta Co3H+ Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan www.reeme.arizona.edu
Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas www.reeme.arizona.edu
Sus posibilidades:1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia www.reeme.arizona.edu
3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica hipercloremica www.reeme.arizona.edu
Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catiónica) www.reeme.arizona.edu
Algunas cositasVariables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretacionesun ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabeticaPERDÓN... www.reeme.arizona.edu
UNA PREGUNTA 1¿los estoy matando? 2¿estan entediendo algo? 3¿no estan entendiendo nada? SIGO... www.reeme.arizona.edu
GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl- con acidificación conservada y en acidosis metabólicaSu valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/leste concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas www.reeme.arizona.edu
Gap osmolar = Osm medida -Osm calculadasu valor es < 10 - 15 mOmsm/lOsm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6 www.reeme.arizona.edu
Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento del gap osmolar www.reeme.arizona.edu
ETIOLOGIASSe las suele clasificar en 2 grupos según el Gap www.reeme.arizona.edu
Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte) No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA. El bicarbonato se reserva para momentos extremos . www.reeme.arizona.edu
Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones responsables • 1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica • No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal www.reeme.arizona.edu
Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relación da el bicarbonato www.reeme.arizona.edu
Algunas formulitas:deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-CO3H medido)habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino) www.reeme.arizona.edu
Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de base cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio) www.reeme.arizona.edu
O Bien por Henderson - Hasselbalch[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose Post) www.reeme.arizona.edu
En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renalel tratamiento sera dialitico con eventual corrección con bicarbonato. www.reeme.arizona.edu
Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS www.reeme.arizona.edu