ALSO Complicaciones en el embarazo en el primer trimestre

1. ALSOComplicaciones en el embarazo en el primer trimestre Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO Dr. Héctor Alfaro

2. Introducción • La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas. • El 80% de las pérdidas gestacionales ocurren en el primer trimestre. • El STV puede indicar: • Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix friable, cáncer de cuello uterino y/o traumas.

3. Parámetros de laboratorio • Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos. • Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días durante la 4ta-8ava semana del comienzo de la gestación. • La relación βhCG / USG provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.

4. Parámetros de Laboratorio • Cuando la βhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. • Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras 8 SDG. • Los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9-10 SDG.

5. Parámetros de Laboratorio • Los niveles de progesterona de <5ngr/mL tienen más probabilidades de ser asociados a un mal desenlace clínico del embarazo. • Un nivel de progesterona >25ngr/mL está asociado a un embarazo intrauterino vivo.

6. Edad Gestacional con relación índices de la βhCG y el USG

7. Ecografía al Comienzo del Embarazo • Instrumento diagnóstico ideal. • Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo. • La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace que se efectúe una mejor valoración de la edad gestacional.

8. Indicaciones para la Ecografía

9. Datos Ecográficos en el Embarazo • Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg transvaginal revelará el saco gestacional, saco vitelino y el embrión. • Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional parece estar vacío y puede ser semejante al “saco pseudogestacional”.

10. Datos Ecográficos en el Embarazo • Algunas características precoces del saco gestacional normal son: • Forma redonda • Localizados en el fondo uterino • Un anillo ecogénico rodea al saco • Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino, que posee una estructura redonda dentro del saco gestacional.

11. Datos Ecográficos en el Embarazo • Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible. • El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y crece rápidamente. • Una proporción de 1 mm por día. • FCF: aparece siempre cuando embrión mide 5mm.

12. Datos Ecográficos en el Embarazo • Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional. • El embrión es visible a la 6ta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición directa de la longitud cefalo-caudal.

13. Aborto Espontáneo • Pérdida de la gestación durante las primeras 20 SDG. • Clasificación: • Amenaza de Aborto. • Aborto Completo. • Aborto Incompleto. • Aborto Inevitable. • Aborto Diferido. • Aborto Séptico.

14. Aborto Espontáneo • Saco Anembriónico: no se desarrolla embrión, aunque se puede identificar el saco gestacional y tejidos ovulares. • Hemorragia Subcoriónica: acumulación de sangre entre corion y pared uterina. • Caduca: endometrio que es expulsado como parte del aborto espontáneo. Cuando la caduca está intacta, se nombra “cilindro decidual”.

15. Fisiopatología • Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía). • Factores ambientales internos: • Anomalía uterina, déficit de progesterona, factores inmunológicos, leiomiomas. • Factores ambientales externos: • Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.

16. Evolución Clínica • Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los niveles de βhCG se estabilizan o disminuyen al igual que los síntomas de embarazo. • Sangrado transvaginal. • Dolor tipo cólico. • Expulsión de productos de la concepción.

17. Diagnóstico • Interrogatorio + Exploración Física. • Dolor (localización, signo de Blumberg, irradiación). • Tacto bimanual (dilatación cervical, masa anexial). • Espéculo (buscar restos intencionadamente). • Buscar la FCF por medio de doppler.

18. Diagnóstico • Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es esencial un USG transvaginal. • No todos los abortos requerirán legrado uterino instrumentado. • Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las probabilidades de que el embarazo termine en aborto espontáneo es de 30%.

19. Tratamiento • Legrado uterino instrumentado y/o aspiración manual endouterina. • Indicaciones para LUI: sangrado, dolor excesivo, presencia de restos en cavidad endometrial. • En pacientes con saco gestacional intacto con o sin embrión se les debe ofrecer legrado por succión.

20. Embarazo Ectópico • Embarazo que se desarrolla fuera del útero. • Ocurre en 1:100 embarazos. • Segunda causa de mortalidad materna en E.U. • El diagnóstico oportuno es esencial para evitar morbi-mortalidad y tratar de conservar la fertilidad.

21. Etiología y Fisiopatología • Los factores de riesgo son: • Historia de cirugía tubárica. • Historia de infección tubárica (EPI). • Contracepción solamente con píldoras de progestin ó DIU. • Historia de exposición intrauterina de DES. • Historia previa de embarazo ectópico.

22. Etiología y Fisiopatología • En un inicio, no se distingue del embarazo intrauterino. • El embarazo se deteriora por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos. • Los niveles hormonales disminuyen.

23. Etiología y Fisiopatología • El endometrio del embarazo (decidua) comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. • La decidua del embarazo ectópico esfacela como una pieza larga (cilindro decidual). • Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.

24. Signos y Síntomas • Dolor y sangrado trasvaginal. • El dolor está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. • El sangrado es seguido de un periodo corto de amenorrea. • A la EF: masa anexial, hemoperitoneo y shock.

25. Diagnóstico • La βhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero luego se estabiliza y desciende. • Posteriormente la βhCG disminuye el doble en 48h. • Los niveles bajos de progesterona sérica son predictivos del fracaso de un embarazo.

26. Diagnóstico • La ecografía es importante para el diagnóstico. • Dos datos ecográficos son definitivos: • La presencia de un embarazo intrauterino descarta el ectópico. • La visualización del saco gestacional y del embrión con FCF fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico.

27. Diagnóstico • La correlación de los niveles séricos de la βhCG / USG es importante para el diagnóstico. • Si βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, el saco gestacional deberá ser visible con el USG. • Si el saco gestacional no es visible para el momento en que la βhCG está en, o por encima de este umbral, el embarazo puede ser ectópico.

28. Datos extrauterinos y posibilidades de embarazo ectópico

29. Diagnóstico • Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis. • Consiste en pasa una aguja de 18-20 a través del fondo de saco posterior y aspirar el líquido. • La laparoscopia es diagnóstica – operatoria, sin embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.

30. Tratamiento • Puede ser: • Expectante (en pacientes seleccionadas). • Médico. • Laparoscópico. • Cirugía abierta.

31. Tratamiento • Tx médico con metrotexate, un antagonista del ácido fólico. • El uso de metrotexate incluye ciertos criterios: • Signos vitales estables y poca sintomatología. • No contraindicaciones médicas para la terapia con metrotexate. • No ruptura del embarazo ectópico. • Ausencia de actividad cardiaca del embrión. • Comienzo de niveles de βhCG <5000 mLU/mL.

32. Tratamiento • El tratamiento qx incluye ciertos criterios: • Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo. • Diagnóstico dudoso. • Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca). • Dificultad de visitas posteriores. • Alguna contraindicación para estar en observación o uso de metrotexate.

33. Enfermedad Trofoblástica • Tiene 3 formas básicas: • Mola hidatiforme completa. • Mola hidatiforme parcial. • Mola recurrente. • Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el primer trimestre. • La mola recurrente puede progresar hacia coriocarcinoma metastásico.

34. Epidemiología • Ocurre en 1000-1500 embarazos. • Común en el sureste de Asia. • Factores predisponentes: • Embarazo en los extremos de la vida reproductiva. • Enfermedad molar previa.

35. Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio • Las pacientes con ETG muestran las siguientes características: • Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede causar anemia. • Vesículas semejantes a uvas. • Los niveles de hCG son más altos de lo esperado. • Utero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar FCF. • Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad gestacional y/o tirotoxicosis. • Engrandecimiento de los ovarios.

36. Diagnóstico y Tratamiento • Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. • El USG es el principal método diagnóstico. • Ovarios quísticos grandes son comunes. • La evacuación inmediata del útero es el tx principal.