DBT-teamet Mölndal/Öckerö

DBT-teamet Mölndal/Öckerö Vi i DBT-teamet Vad är DBT? Vem är DBT-patienten? DBT-behandlingens struktur DBT-strategier Ideologi DBT-teamet Mölndal/Öckerö

Vi i DBT-teamet • Öppenvård Mölndals psykiatri öst och väst samt Öckerö • Andreas Nordlund, Therece Lindén, Maria Frisk, Marie Lundgren och Pernilla Sass • Krokslätts Rehab, Göteborgsvägen 97 • Handledare Öl Bodil Persson DBT/Borås

Vad är DBT? • Dialektisk beteendeterapi – behandlingsmetod för självskadande och självmordsnära patienter med IPS eller BPS - emotionellt instabil eller borderline personlighetsstörning • Grund i KBT - Kognitions och beteendevetenskap • Grund i Dialektisk filosofi och Zenbuddhism

Vad är DBT? • Marsha M. Linehan, professor i psykologi, Seattle, USA • Introducerade DBT i början av 1990-talet • Vanlig behandling fungerade inte tillfredställande, svårigheter för både patienter och behandlare. • Ville förena österländsk och västerländsk teori, filosofi och psykoterapimetod

Vad är DBT? • Dialektisk filosofi ”Konsten att diskutera” • Från antikens Platon och Aristoteles till Kant, Hegel, Marx och Sartre • Tes + antites => syntes • Argument mot argument – nya insikter • Se till bägge sidorna av en sak • Förstå företeelsers komplexitet och snabbt skiftande karaktär. Verkligheten i ständig förändring - inte dikotom eller statisk • Få ihop det till synes oförenliga

Vad är DBT? • Inlärningsteori/beteendeterapi • Syftar till förändring • Dysfunktionellt eller funktionellt beteende • Felinlärning - ”lära om” • Problemlösande • Logisk/rationell • Experimentell

Vad är DBT? • Zenbuddhistisk filosofi • Norra Indien mer än 2000 år sedan • Buddhistisk meditation – strävan efter medvetenhet och uppmärksamhet i nuet • Mindfulness – observera, beskriva, delta – en sak i taget, effektivitet och att inte döma eller värdera • Acceptans, validering, intuition, paradox, och upplevande

Vad är DBT? ”Wise mind” (Visshet) Att känna till och leda sitt inre. Man kan styras av: Förnuft Visshet Känsla Hitta balans mellan känsla och förnuft – medveten närvaro

Vem är DBT-patienten? • Brännskadad själ – kaos och desperation • Instabilitet och svårigheter att reglera och hantera känslor, relationer, beteenden, kognitioner och självet • Biosocial teori • Svårigheter att reglera känslor (orkidén) • Invaliderande omgivning (maskrosor)

Vem är DBT-patienten • Emotionell sårbarhet (orkidén) • Hög känslighet • Omedelbar reaktion • Låg tröskel för känslomässiga reaktioner • Stark reaktivitet • Extrema reaktioner • Hög ”arousal” som försvårar kognitiv bearbetning • Långsam återhämtning efter reaktion • Långvariga reaktioner • Ökad känslighet inför nästa emotionella stimuli

Vem är DBT-patienten? • Självmords- och självskadebeteende • Definition självskada (parasuicid) • Intention att skada sig, avsiktlig handling • Akut skada • Vävnadsskada, onormala intag av gifter eller läkemedel, allvarlig fara om utomstående ej ingriper • Patienters förklaringar till självskada • Bestraffning, minska tomhet, häva dissociation, kontroll, minska ångest och uppleva konkret smärta

DBT-behandlingens struktur • De fyra behandlingskanalerna i Standard-DBT - öppenvård • Individualterapi 1 tim./vecka • Färdighetsträning 2 tim./vecka • Telefonstöd – coaching • Konsultationsteam 1 gång/vecka • Utbildning och handledning

DBT-behandlingens struktur • Målhierarki i DBT - individualterapi • Prefas: Orientering och kontrakt • Fas 1: Uppnå stabilitet och säkerhet • Minska självmords- och självskadebeteenden • Minska terapistörande beteenden • Minska livskvalitetsstörande beteende • Öka färdigheter och kompetens ÖKA MINDFULNESS

DBT-behandlingens struktur • Fas 2: Bearbeta trauman och tidigare livserfarenheter • Minska PTSD • Fas 3: Planera och arbeta framåt • Öka självrespekten • Uppnå individuella livsmål • Fas 4: Ett liv värt att leva • Känna engagemang i livet och i relationerna • Känna sig levande och tillhörig • LEVA I MINDFULNESS

DBT-behandlingens struktur • Färdighetsträningens upplägg: • Medveten närvaro 3-4 veckor • Att reglera känslor 8 veckor • Medveten närvaro • Att skapa och bevara goda relationer 8 v • Medveten närvaro • Att stå ut i kris 8 veckor • Medveten närvaro • Att bekräfta sig själv och andra/validering

DBT-behandlingens struktur • Kontrakt – förutsättningar • Börja och stanna i terapi under överenskommen tid • Arbeta aktivt för att minska självmords- och självskadebeteenden • Frånvaro fyra gånger i rad leder till avslut • Inga framsteg- inget förnyat kontrakt • Delta i videodokumentation, utvärdering och forskningsmässiga skattningar

DBT-strategier • Dialektiska behandlingsstrategier • Att hitta inre och yttre balans • Tes + Antites => Syntes • Strategier: Patient Förändring Konfrontation Acceptans Validering Terapeut • Hjälpa patienten att hitta syntes av motsatser. ”Både- och ” istället för ”antingen- eller”

DBT-strategier • Dialektiska strategier fortsättning... • Gå till ytterligheter • Djävulens advokat • Begrunda paradoxer – släppa förutfattade meningar • Hitta visshet • Metaforer och berättelser • Citrondryck av citroner

DBT-strategier • Acceptans • Ge upp kampen – se verkligheten som den är utan att fly, förvränga eller döma • Stå ut när det är svårt – med både inre och yttre verklighet. • Uppmärksamma – ta ett steg tillbaka • Med villighet – att bestämma sig för att acceptera, att lyssna på inre visshet och göra det som fungerar – värderingar, mål

DBT-strategier • Validering • Att balansera förändring • Att förmedla medveten närvaro och acceptans till någon • Att förmedla att någon är sann, begriplig, välgrundad, meningsfull, logisk, funktionell • Empati som kompletteras med analys av sammanhang och mål • Validera patientens känslor, tankar, beteenden, kroppsreaktioner och den unika varelse hon är

DBT-strategier • Validering fortsättning..... • Genom att: • Lyssna, observera och uppmärksamma • Summera, spegla, förmedla korrekt förståelse • Läsa av patienten, förmedla förståelse för det outsagda • Bekräfta och göra det begripligt utifrån historia • Bekräfta och göra begripligt utifrån nuvarande omständigheter • Behandla patienten som jämlik och sann • Förmedla det gemensamma i upplevelsen av sårbarhet utan att förlora fokus på patienten

DBT-strategier • Förändring • Problemdefinition, kedjeanalys och insikt • Psykopedagogik (även anhöriga) • Problemlösning och färdigheter • Arbete med kontingenser • Exponering • Kognitiv omstrukturering • Rollmodellering och rollspel

DBT-strategier • Förändring fortsättning...... • Problemlösning • För- och nackdelar • Djävulens advokat • ”Foten i dörren” och ”dörren i ansiktet” • Påminn om tidigare överenskommelser • Påminn om paradoxen – frihet att välja, avsaknad av alternativ • Heja på och uppmuntra • Få patienten att omsätta valet att förändra i handling

DBT-strategierDBT-strategier • Krisstrategier • När patienten överväldigas av känslor som ej går att reglera => dysfunktionellt beteende • Berättelse kan förstärka känslan. Istället mindfulness och validering av känslan • Identifiering av problemet – trigger/känsla • Stå ut (affekttolerans) • Handlingsplan – krislista/krisfärdigheter • Telefonstöd – utåtfokusering vid behov – hjälp utifrån ovanstående

DBT-strategier • Krisstrategier fortsättning...... • Självmordshot? Konventionell riskbedömning • Intention/farlighet/plan/realistiskt/var,när,hur? • Aktivt och beslutsamt förhållningssätt. Självmord är aldrig bästa lösningen! • Inge hopp – kan få det bättre - problemlösning • Balans mellan målen: • 1. Hålla patienten vid liv (tex. eliminera risker - göra sig av med medicingömman) • 2. Ej förstärka suicidalt beteende (tex. 24-timmarsregeln, negativa konsekvenser)

DBT-strategier • Krisstrategier fortsättning..... • Prioritet / Dagboksbladet /Kedjeanalys • Undviker inläggningar i möjligaste mån, men kan behövas om självmordsbenägenhet inte minskar trots terapeutiska ansträngningar. • Engagera nätverk, vänner eller familj • Om ingen annan utväg finns – polis eller ambulans

DBT-strategier • Ansvarsstrategier • Case-management • Konsultation till patienten / hjälpa patienten att själv hantera sin omgivning • Strävan: patienten blir sin egen case-manager • Terapeuten blir coach till patienten • Tumregel: Aktiva interventioner i miljön endast när det är nödvändigt till exempel vid mycket svårbemästrade situationer och/eller om patienten har få färdigheter. Fara för liv?

DBT-strategier • Terapeutens förhållningssätt - kommunikationsstil • Inte makt och/eller kamp, strävan efter jämlikhet • Respekt • Terapeuten som terapistörande • Dialektiken/ytterligheter/balans • Samstämmighet och vanvördighet • Omsorg och krav • Stadighet och flexibilitet • Ton, timing, växling, tempo och personliga gränser

DBT-strategier • Anhöriga • Terapeuten pratar inte om patienten med anhöriga. Allmänna regler som syftar till att skydda patienten. Informera om det! • Terapeuten kan informera anhöriga om DBT och eller hjälpa dem att hantera egen oro och känsla. • Om patienten lever i en invaliderande miljö som underhåller självinvalidering och dysreglerade känslor kan man ha familjesessioner som syftar till att lära patienten och hennes familj att vara mer bekräftande mot varandra

DBT-ideologi • Patienten gör så gott hon kan • Patienten vill bli bättre. Måste göra framsteg och anstränga sig mer samt öka motivation till förändring • Patienten har antagligen inte orsakat sina svårigheter men måste ändå ta itu med dem • Den självmordsnära patientens liv är outhärdligt, men hon måste ändå lära sig nya beteenden. Hon kan inte misslyckas i DBT • DBT-terapeuter behöver stöd

DBT-teamet Mölndal/Öckerö