Hazırlayan: Arş. Gör. Dr. Hüseyin UĞUR Sorumlu Öğretim Görevlisi Doç. Dr. İLHAN ÖZTEKİN

1. Laringeal Maske Yerleştirilmesinin İmkânsızlığı Anesthesiology: October 1995 - Volume 83 - Issue 4 - pp 867-869 Hazırlayan: Arş. Gör. Dr. Hüseyin UĞUR Sorumlu Öğretim Görevlisi Doç. Dr. İLHAN ÖZTEKİN

2. LMA’nın romatoid artrit ve ankilozan spondiliti olan hastaların beklenen zor trakeal entübasyona alternatif olarak etkili şekilde kullanıldığını bildiren raporlar mevcuttur. • Fakat, Pennant ve White ankilozan spondilit, şiddetli romatoid artrit veya servikal omurilikte hareket kısıtlılığı nedeniyle boyuna istenen pozisyonu vermekte zorlanılan hastalarda LMA uygulamasının kontrendike olduğunu ileri sürmüşlerdir. • Bu raporda, ilerlemiş romatoid artriti olan ve LMA uygulamasının imkânsız göründüğü bir hastada anestezi uygulaması anlatılmıştır

3. Vaka Raporu • 30 yaşında romatoid artrit teşhisi konan 65 yaşındaki 39 kilo kadın hasta total diz replasmanı için hastanemize yatırıldı. • hastanın ağzı 4 cm açılabilmekteydi ama üst havayolu Mallampati kalsifikasyonuna göre grade 4’tü. • Genel anesteziyle kombine spinal blok uygulaması planlandı. • Spinal ponksiyon yapıldı ve 10 mg tetrakain enjekte edildi. T7 dermatoma duyusal bloğun ulaşımı onaylandıktan sonra 150 mg tiopental uygulandı.

4. Laringoskopide Cormack ve arkadaşlarının tanımladıkları üzere, grade 4 laringoskopik görüntü elde edildi. • LMA uygulamasını endotrakeal tüpe alternatif olarak düşündük çünkü bu uygulama asıl olarak zor entübasyon beklendiğinde kullanılan bir uygulamaydı. • Fakat, LMA uygulaması üç girişime rağmen başarıya ulaşamadı. • Maske ucunun sert damağa doğru düz olarak kalmasını sağladık ve dilden kaçındık ama LMA’nı cuff ucu posterior faringeal duvara geldi ve büküldü

5. Maske ucunu düzleştirmeye çalıştık ve LMA’yı ileriye, posterior hipofaringeal duvara doğru Magil forsepsi ve bir retraktör kullanarak itmeye çalıştık. • Ama tüm bu girişimler aynı sonla, maske ucunun maske tüpünün üzerinde katlanıp posterior faringeal duvara doğru bükülmesiyle bitti. Ayrıca LMA aşağı, posterior faringeal duvarın üzerine doğru daha fazla ilerletilemedi. • Cerrahiye, yüz maskesiyle sevofluran,O2 ve N2O ile genel anestezi altında başlandı. İntraoperatif süreç olaysızdı.

6. Hastanın boyun röntgenleri LMA uygulamasının başarılı olduğu beş diğer normal hastanın boynun, kafa maksimum şekilde uzatılarak çekilen bir dizi röntgen görüntüsünde şu sonuçlar çıktı: • Normal hastalarda dilin arkasındaki oral ve faringeal eksenler arasındaki açı artı/eksi 105 dereceyken bu hastada açı 70 derece olarak ölçüldü. Oral ve faringeal eksenler arasındaki bu dar açı LMA uygulamasının imkânsızlığının nedeniydi.

7. Dilin arkasındaki oral ve faringeal eksenler arasındaki 70 derecelik açıya tekabül edecek şekilde alüminyum bir tabaka büküldü. İnik cuff’ın lidokain jelle lubrikasyonundan sonra bu modelin kavisli kısmına LMA ilerletildi. Fakat köşede duvara takıldı. • Yine aynı yöntemle, normal hastalarda orofaringeal eksenler arasındaki açıya tekabül eden 105 derecelik bir açıyla bükülen tabakada test edilen LMA bu kez başarılı şekilde yerleştirildi. • Son olarak, aynı prosedürü uygulayarak tabakanın açısı 110’dan 70 dereceye kadar beşer derece daraltılarak LMA test edildi ve sonuç olarak 90 dereceden daha geniş açılarda LMA’nın modelin kıvrımına köşeden başarılı şekilde yerleştirilebildiği görüldü. • Yaklaşık 90 derece açıda köşeyi bükmeden LMA’nın yerleştirilmesinde zorlanıldı ve 90 dereceden dar açılarda LMA köşedeki duvara sıkıştı.

9. Boyun esnetilip baş uzatıldığında genellikle elde edilen 105 derecelik açı LMA’nın başarılı şekilde yerleştirilmesi için gereklidir • Güncel bulgulara göre LMA’nın başarılı şekilde yerleştirilmesi için açının 90 dereceden geniş olması gerekmektedir. • Sonuç olarak, bir anestezi vakası olarak, LMA yerleştirmesinin imkânsız olduğu bir hastayı ele aldık. Dilin arkasındaki oral ve faringeal eksenler arasındaki açının 90 dereceden dar olması LMA’nın yerleştirilmesini imkânsız kılmaktadır.

10. REFERENCES • 1. Pennant JH, White PF: The laryngeal mask airway: Its uses in anesthesiology. ANESTHESIOLOGY 79:144-163, 1993. • 2. Calder I, Ordman AJ, Jackowski A, Crockard HA: The Brain laryngeal mask airway: An alternative to emergency tracheal intubation. Anaesthesia 45:137-139, 1990. • 3. Maltby JR, Loken RG, Watson NC: The laryngeal mask airway: Clinical appraisal in 250 patients. Can J Anaesth 37:509-513, 1990. • 4. Alexander CA, Leach AB, Thompson AR, Lister JB: Use your brain (letter). Anaesthesia 43:893-894, 1988. • 5. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu PL: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 32:429-434, 1985. • 6. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 39:1105-1111, 1984. • 7. Anis Baraka: Laryngeal mask airway in the cannot-intubate, cannot-ventilate situation (letter). ANESTHESIOLOGY 79:1151-1152, 1993. • 8. Brimacombe J, Berry A: Mallampati classification and laryngeal mask airway insertion (letter). Anaesthesia 48:347, 1993 • 9. Maltby JR, Neil SG: Laryngeal mask airway and difficult intubation (letter). ANESTHESIOLOGY 78:994, 1993. • 10. Brimacombe J, Berry A: The laryngeal mask airway in elective difficult intubation (letter). J Clin Anesth 6:450-451, 1994. • 11. Chow BFM, Lewis M, Jones SEF: Laryngeal mask airway in children: Insertion technique (letter). Anaesthesia 46:590-591, 1991. • 12. Lee JJ: Laryngeal mask and trauma to uvula (letter). Anaesthesia 44:1014, 1989. • 13. Brain AIJ: Laryngeal mask and trauma to uvula (reply). Anaesthesia 44:1014-1015, 1989. • 14. Asai T, Morris S: The laryngeal mask airway: Its features, effects and role. Can J Anaesth 41:930-960, 1994. • 15. Brimacombe J, Berry A: Laryngeal mask airway insertion: A comparison of the standard versus neutral position in normal patients with a view to its use in cervical spine instability. Anaesthesia 48:670-671, 1993.