Neurologie Sem 2 Unit é III Sem 6

1. Neurologie Sem 2 Unité III Sem 6 Cours d Intégration Pierre Bourque

3. Qu’avons-nous appris cette semaine …

4. Types d’AVC AVC hémorrhagiques: Sous-Arach (anévrismes) Intra-parenchym. (ex: tension) Épidural, sousdural (traumatisme) Ischémie microvasc.: lacunes Ischémie macrovasc.: Thromboses, Embolies

5. Territoires Vasculaires Circulation Antérieure Cerebrale antérieure: regions médiales – membre inférieur (déficit mot/sens) Cerebrale postérieure: cortex occipital & thalamus (hémianopsie, amnésie) Cérébrale moyenne: cortex latéral (face/ bras), capsule interne (hemicorps !), radiations optiques (hémianopsie)

6. Territoires Vasculaires Circulation Postérieure • Atteinte Cérébellaire: ataxie, hypotonie – ipsilatérale • Atteinte Tronculaire : • Signes unilatéraux ou bilatéraux • atteinte des nerfs crâniens (généralement ipsilatéral à la lésion, • avec signes moteurs/sensitifs dans les membres contralatéraux)

7. Neuroradiologie de l’AVC TDM – 3 patients avec Hémiplégie D G Hémorrhagie aigue Apparence normale AVC territoire ACM (Sang frais : hyperdense) Ischémie < ~ 2 heures Hypodensité marquée jours suivants

8. Anatomie tronc cérébral Question Quels nerfs crâniens sont associés: Mésencéphale 3,4 5,6,7,8 Pont 9,10,11,12 Médulla

9. Plus difficile Gauche Syndrome de Wallenberg (partie dorsolatérale de la médulla) 1. Gauche • Noyau du X …. Paralysie du palais du côté …. • Faisceau Spinothalamique …  douleur hemicorps …. • Noyau du V …  douleur visage ……………. • Pédoncule / cervelet .. Ataxie du côté ……………….. • Faisceau Sympathique … Horner 2. Droit 3. Gauche 4. Gauche 5. Gauche

10. Cervelet • Déficits ipsilatéraux • Hypotonie • ataxie (dysmétrie, dysdiadochocinésie) • Réflexe du genou pendulaire • Lésions médianes (vermis): ataxie du tronc • Ex: démarche ataxique

11. Propagation des potentiels d’action • Potentiel d’action: entrée de charges positives – ouverture des canaux Na+ • Conduction saltatoire: • transfer rapide des charges positives dans l’axoplasme • pas de perte de charge transmembranaire (myéline=isolant) • regénération du potentiel d’action seulement aux nœuds de Ranvier • conduction rapide car on fait appel à l’ouverture des canaux sodiques • seulement aux noeuds

12. Traumatisme Crânien, coma

13. Tragédie de Tremblant • Mauvaise chute sur pente douce, pas de casque protecteur • Mal de tête modéré, revient à sa chambre d’hôtel • 1 heure plus tard: céphalée ++, coma • Mort cérébrale à l’arrivée au centre hospitalier N. Richardson et Liam Neeson

14. Hématome Sous-dural (chronique, Hypodense) Hémorrhagie Sous-arachn. (sang frais dans les fissures) Contusions cérébrales bilatérales Hématome Épidural (bien délimité ? Quatre CT très inquiétants …

15. Les voies les + importantesLe déficit est « sous » la lésion ipsi ipsi contra

16. Traumatisme Médullaire Syndrome ischémique (Art. spinale antérieure) Déficit global épargnant les cordons postérieurs Brown-Sequard Hémi-moelle Ipsi: moteur + cordons post Contra: spinoth. Cordons postérieurs Atteinte sélective vibration proprioception

17. Petit défi : quel déficit sensitif ?Syringomyélie Perte sélective spinothalamique bilatérale (douleur & température) = perte sensitive `dissociée` (préservation des modalités vibration& proprioception) `suspendue` = thorax, bras, si la syringomyéline est seulement cervicale (le faisceau Spinothalamique provenant des jambes, déjà croisé, est en latéral et est épargné) NB: la lésion atteint aussi les cornes antérieures et il peut y avoir lésion des NMInf !

18. Mort Cérébrale • Arrêt de toute fonction cérébrale (hémisphères et tronc cérébral) • absence de mouvement volontaire (certains réflexes spinaux préservés) • réflexes du tronc cérébral absents: • photomoteur, cornéen, gag, oculocéphalique, oculovestibulaire • aucune activité respiratoire

19. Vous pourriez déclarer la mort cérébrale même si … (une seule bonne réponse !) • L’EEG est normal • Le patient est hypothermique (29 Celcius) • Le CT scan du cerveau est normal • On n’a pas d’explication étiologique • Le patient fait une grimace quand on manipule son tube endotrachéal • Il s’agit d’une tentative de suicide par intoxication (morphine, benzodiazepines) il y a plus de 12 heures.

20. Cas Clinique # 1 • Homme de 65 ans, perte de vision monoculaire à gauche, durée 5 minutes (“comme si on avait baissé un store devant mon oeil”). Résolution complète. Rendez-vous chez son MDF dans 1mois ! • 2 semaines plus tard, amené en ambulance: • Hémiplégie dense droite • Aphasie globale • Hémianopsie dense droite • Déviation conjuguée du regard … G ou D ? Oeil /nerf optique G Amaurose fugace Hémisphère G

21. Cas clinique #1, analyse • Hémisphère Gauche: • Motricité à Droite • Sensibilité à Droite • Langage • Regard vers la droite • Lésion aigue: déséquilibre entre • les impulsions frontales pour le regard • contralatéral. • Les yeux ”regardent la lésion” ! Cortex oculomoteur frontal

22. Pourquoi une hémiplégie totalesi l’ACV implique la cérébrale moyenne ? Le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend la capsule interne, où se regroupent toutes les voies motrices (et sensorielles) du cortex : visage, bras, jambe

23. Voie corticospinale: ce qu’il faut surtout retenir pour la localisation du déficit «  Neurone Moteur Supérieur » Cortex: CM: bras/visage CA: jambe Capsule interne – ‘bras’ postérieur (CM) : Hémicorps Mésencéphale - pédoncule Pont : faisceaux séparés par des fibres tranverses cérébellaires (Médulla: pyramides) Moelle: voie corticospinale latérale

24. Le cortex occipital appartient à l’artère C.Post. Pourquoi l’hémianopsie avec une atteinte de l’artère C. Moy. ? Parceque le territoire profond de la cérébrale moyenne comprend les radiations optiques

25. Qu’est –il arrivé à notre patient ?(amaurose fugace G  hémiplégie D)

26. Athérosclérose carotidienne: thrombo-embolie Intervention: prévention (cas “symptomatiques” = ayant eu ICT ou AVC mineur) Endarteriectomie Angioplastie et prothèse endovasculaire

27. Cas clinique # 2 • Femme droitière de 70 ans, fibrillation auriculaire mal traitée, soudaine perte globale de la vision. • A l’examen: cécité , pupilles normales, fond oculaire normal, pas d’autre déficit neurologique. • Analyse labo: INR 1.2

28. IRM (FLAIR = Fluid attenuated Inversion Recovery; DWI = diffusion weighted imaging )

29. Quel étiologie ? • Occlusion des 2 cérébrales postérieures • `sommet de la basilaire` • probablement une embolie d’origine cardiaque • NB: si occlusion/thrombose plus proximale • De la basilaire: • Syndrome du verrouillage (locked in) • Quadriplégie, paralysie du visage, yeux, langue • Préservation de l’encéphale (cognitif, vue: Normal) • Film: Le scaphandre et le papillon

30. Cas clinique # 3 • Femme de 29 ans, céphalée paroxystique pendant le cours d’intégration, « La pire de ma vie ». Son Prof insiste pour qu’elle soit vue à l’urgence. • A/E: Malaise évident, vomissements. Rigidité de la nuque. Fond de l’œil, NC, Mot., Sens, Réflexes: normaux !

31. Diagnostic ? Hémorrhagie sous-arachnoidienne hyperdensité (blancheur) due au sang frais dans les fissures (bord de la tente, pourtour du mésenscéphale, sillon latéral, interhémisphérique)

32. Hémorrhagie S-A • céphalée paroxystique sévère • rigidité de la nuque • parfois fatale (mort cérébrale par •  tension i-c) • Diagnostic: TDM, si négatif: ponction lombaire. • Recherche d’anévrysme: CTA, MRA, angiographie par cathétérisme.

33. Anévrysmes `berry` Bifurcations du polygone de Willis

34. Autres types d’hémorrhagie intracrânienne Intraparenchymateuse # 1: Hypertension Coagulopathie (tPA, warfarine, antiplaquettaires) Malformations A-V, tumeurs, etc

35. Epidurale = extradurale (saignement artériel) Traumatisme

36. Sous-durale (saignement veineux) Spontanée ou traumatisme, coagulopathie

37. Qu’avons-nous appris cette semaine …