Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Кочергина Г.А.

1. Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных Кочергина Г.А. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ ОМС ФОНДА И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ И ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

2. Ст. 34 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи, выявление проблем, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, порядком её оказания и внесение предложений территориальным органам управления здравоохранения и Министерству здравоохранения Московской области для принятия ими управленческих решений по совершенствованию организации и повышения качества медицинской помощи

3. Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по защите прав застрахованных

4. Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с законодательством РФ

5. Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в системе ОМС • Рассмотрение устных и письменных заявлений, жалоб; • Выезды в МО по фактам обращений; • Личные приемы населения; • Консультации в онлайн режиме, в том числе с разрешением проблемы; • Юридическая помощь и участие в судебных процессах в качестве третьего лица; • Личные приемы населения. • Виды контроля: • МЭК • МЭЭ • ЭКМП • реэкспертиза • Работа с обращениями застрахованных лиц с использованием разных методов • Осуществление экспертной деятельности • Московская областная Дума; • Министерство здравоохранения Московской области; • Аппарат Уполномоченного по правам человека в Московской области; • Московским областным объединением организаций профсоюзов; • Обществом ветеранов Великой Отечественной войны; • Общества больных страдающих ХПН, сахарным диабетом и т.д. • Обществом инвалидов; • Организация и проведение «круглых столов». • Работа по информированию застрахованных лиц и проведению социологических опросов Взаимодействие с органами государственной и муниципальной власти, общественными организациями • Средства печати; • Радио и телевидение; • Интернет-сайты; • Средства наглядной информации: плакаты, буклеты, памятки, информационные листы

6. Ст. 16 ФЗ № 326 определены основные права застрахованных лиц В соответствии с «Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС»

7. Права застрахованных лиц Выбор Страховой медицинской организации Медицинской организации Врача На дому Поликлиника Стационар Бесплатно Медицинская помощь Скорая, неотложная и плановая Медицинская транспортировка Лекарственное обеспечение Диспансеризация Справки Восстановительное лечение и реабилитация Стационар Дневной стационар Скорая и неотложная помощь Утверждено 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Отказ от медицинской помощи Получение информации о состоянии своего здоровья

8. Защита прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Досудебный уровень Судебный уровень суд и прокуратура

9. Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной основе в медицинских организациях, в том числе, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования Действующим законодательством РФ предусмотрена реализация этого права гражданина и возможность оказания медицинской помощи на платной основе медицинскими организациями. • Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». • При этом, пунктом 6 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг, не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы ОМС.

10. Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе ОМС Московской области Личный прием застрахованных лиц Взаимодействие ТФОМС МО с органами государственной и муниципальной власти, общественными организациями Средства массовой информации Министерство здравоохранения Московской области Московская областная Дума Проведение «Дней открытых дверей» Средства печати Аппарат Уполномоченного по правам человека в Московской области Общественные организации Радио и телевидение («RTV» Подмосковье) В общественных приемных председателя партии «Единая Россия», представителей Губернатора Московским областным объединением организаций профсоюзов Обществом ветеранов Великой Отечественной войны Интернет-сайты ТФОМС МО и СМО Организация и проведение «круглых столов» и встреч в муниципальных образованиях и в рамках медицинских округов Представительства в медицинских организациях Средства наглядной информации: плакаты, буклеты, памятки, информационные листы Обществами: инвалидов и семей имеющих детей инвалидов, больных ХПН, гемофилией, сахарным диабетом Встреча с населением в организациях и предприятиях Проведение устных социологических опросов населения в медицинских организациях, предприятиях, учебных заведениях и посредством интернет-ресурсов Информационно-справочные службы ТФОМС МО и СМО, включая федеральные круглосуточные бесплатные телефоны и телефоны «горячей линии»

11. Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных лиц в соответствии с Законом об ОМС в РФ

12. Статья 79. ФЗ №323 Обязанности медицинских организаций при оказании медицинской помощи

17. Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений деятельности экспертных служб СМО и Фонда по оценке реализации прав застрахованных лиц на доступную, бесплатную, качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования.

18. Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

19. Статья 40 п. 2 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Контроль осуществляется в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», установленным Федеральным фондом (приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции от 16.08.2011 № 144). Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи МЭК – медико-экономический контроль МЭЭ – медико-экономическая экспертиза ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи

20. Медико-экономический контроль (МЭК) Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в 100% случаев -проверка реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена; • идентификация лица, застрахованного конкретной СМО; -проверка соответствия оказанной медицинской помощи: • территориальной программе ОМС; • условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи; • действующей лицензии медицинской организации • обоснованность применения тарифов; • контроль объемов медицинской помощи (отсутствие превышения установленных объемов за счет средств ОМС).

21. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)Осуществляется специалистом – экспертом по первичной медицинской документацииСпециалист-эксперт – врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС. Целевая 1. Повторные обращения по поводу одного и того же заболевания в: - поликлинику – в течение 30 дней; - повторная госпитализация – в течение 90 дней. 2. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения. 3.Жалоба застрахованного или его представителя на ограничение доступности медицинской помощи. Плановая (текущая) Осуществляется по результатам МЭК в течение 1 месяца после оказания медицинской помощи застрахованному (в отдельных случаях в течение 1 года). Плановая (тематическая) По определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС. Например: • Частота и виды послеоперационных осложнений, длительность лечения, стоимость лечения и т.д. Объем проверок Не менее: - 8% - стационарной медицинской помощи; - 8% - медицинской помощи оказанной в дневном стационаре; - 0,8% - амбулаторно-поликлинической помощи; - 3% скорой медицинской помощи Если число дефектных случаев, из числа проверенных, более 30 %, в следующем месяце количество подлежащих МЭЭ случаев увеличивается в 2 раза.

22. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи) Осуществляется в виде целевой и плановой В обязательном порядке целеваяэкспертиза проводится в следующих случаях: • -жалоб; • -летальных исходов; • -ВБИ; • -первичного выхода на инвалидность; • -повторных обращений (в поликлинику - 30дн, в стационар - 90дн); • заболеваний с укороченными и удлиненными сроками лечения; Плановая (текущая) экспертиза определяется количеством случаев, требующих её проведения, и составляет не менее: в стационаре -5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре -3%; в поликлинике -0,5 %, скорой медицинской помощи – 1,5% Плановая тематическая экспертиза проводится в каждом медицинской организации не реже 1 раза в год в сроки, определенные планом проверок, согласованным с ТФОМС

23. Санкции, применяемые к медицинским организациям По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за выявленные дефекты к медицинским организациям применяются финансовые санкции). • Санкции применяются в виде: - суммы, не подлежащей оплате, уменьшения оплаты (от стоимости оказанной медицинской помощи в размере 25 % до 100 %); - штрафа. Размер штрафа составляет от 10% до 200% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий на 2014 г. установлены в расчете на 1 человека в год и составляют 9281,3 рубля (за счёт средств ОМС). Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждён приказом ФОМС № 230, приложение №8, размер финансовых санкций определён приложениями №11 и 12 к ГТС по реализации Московской областной программы ОМС

24. Учет и использование результатов контроля • Результаты контроля в форме актов в течении 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. • Руководитель медицинской организации рассматривает акт в течении 15 рабочих дней с момента его получения. • При согласии медицинской организации с актами и мерами, применяемыми за выявленные нарушения, все акты подписываются и заверяются печатью, один экземпляр акта возвращается в СМО или ТФОМС. • В случае при несогласии с выводами в акте, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий. • На основании статьи 42 Федерального закона об ОМС решение спорных и конфликтных вопросов между СМО и МО осуществляется ТФОМС МО на экспертной медико-экономической комиссии (ЭМЭК). • В случае несогласия одной из сторон с решением ЭМЭК, оно может быть обжаловано только в судебном порядке. • В период согласования результатов экспертизы, проведенных СМО, могут быть использованы результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи согласно порядку, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10.02.2014 г. № 134 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области».

25. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!