Trastornos de ansiedad y patología dual

1. Trastornos de ansiedad y patología dual Pilar Alejandra Sáiz Area de Psiquiatría – Universidad de Oviedo Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM Patología Dual: conductas adictivas y otros trastornos mentales ¿Ciencia o ficción? Santander, 15 de Julio, 2010

2. Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

3. Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

4. ECA 23.7% (1.7) 22.9% (1.6) 35.8% (2.9) 32.8% (2.5) NESARC (drogas) 29.9% (2.5) 10.7% (2.7) 17.1% (2.2) 3.6% (4.6) 9.0% (2.8) 9.2% (2.7) NESARC (OH) 2.3 2.3 2.2 2.5 2.3 2.2 TA Fobia Fobia social Fobia especif Pánico + agorafobia - agorafobia TAG TOC Comorbilidad TUS - TA Regier et al, 1990; Conway et al, 2006; Hasin et al, 2007

5. Patología dual CAM: trastornos mentales actuales (II) Szerman et al, 2008

6. Relación causal entre TUS y TA Merikangas et al, 1998

7. Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

8. Circuitos cerebrales de recompensa y estrés Cleck y Blendy, 2008

9. Relación entre estrés y vulnerabilidad a la adicción Ansiedad materna durante embarazo se asocia con ↑ de cortisol basal en pre-adolescencia Vulnerabilidad hacia psicopatología O’Connor et al, 2005

10. Relación entre estrés, cortisol y DA mesolímbica Cortisol basal e inducido por estrés se correlacionan + con liberación DA ventro-estriatal Cortisol inducido por estrés se correlaciona + con efectos subjetivos positivos de anfetaminas Wand et al, 2007

11. Consumo crónico de sustancias, estrés crónico y sistema de recompensa DA Regulación a la baja del sistema DA mesolímbico en dependientes a OH y usuarios crónicos de otras drogas (opiáceos / cocaína / metanfetamina) • Personas sin historia de consumo de sustancias con mayor número de AVEs muestran respuestas más planas de DA tras anfetamina iv Volkow et al, 2003 Oswald et al, 2007

13. 5-HTTLPR polymorphism of the SLC6A4 LL Ls ss •  40% •  65% •  50% 5-HTT promoter activity 5-HTT expression 5-HT uptake Lesch et al, 1996

14. 5-HTTLPR y dependencia OH Alelo “s” asociado con dependencia OH [OR = 1.18 (1.03-1.33)] Mayor asociación sí: Comorbilidad psiquiátrica Comienzo temprano Mayor gravedad Feinn et al, 2005

15. 5-HTTLPR effects on amygdala reactivity to environmental threat p= .007 Hariri et al, 2005

16. Functional connectivity between amygdala and pACC and 5-HTTLPR Pezawas et al, 2005 L/L individuals S allele carriers • Subgenual regions correlate positively with amygdala activity • Supragenual regions correlate negatively • S allele carriers show significantly less functional coupling between amygdala and pACC

17. Agenda Aspectos epidemiológicos Factores causales comunes Aspectos terapéuticos

19. 5-HT ↓ ↓ ↓ ↓ NA ↑ ↑ ↑ DA ↓ ↓ ↓ ↓ GABA ↓ ↓ ↓ CRF ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Psicoestimulantes Opiáceos OH Nicotina BZD Ansiedad Alamo et al, 2002 Modificaciones neurobiológicas comunes

20. Indicación y prescripción de fármacos en patología dual • Fuera de indicación: prescripción de un fármaco registrado para un uso que no consta en la información del producto • Compasivo: administración de medicamentos por razones humanitarias a un paciente, antes de que hayan recibido la aprobación oficial

21. BZD No BZD

22. Recomendaciones AEM (3/2002) • Duración de tratamiento lo más corta posible • Ansiedad • Duración inferior 8-12 semanas incluyendo retirada • Reevalución del paciente en intervalos regulares • Insomnio • No exceder las 4 semanas • Dosis más baja recomendada. No exceder máxima • Advertencias y precauciones • Tolerancia: respecto a efectos hipnóticos • Dependencia: física y psíquica (síntomas de retirada, ansiedad e insomnio de rebote) • Amnesia

23. Consumo de hipnosedantes en España: población escolar (últimos 12 meses) 2ª PND, 1994-2009

24. Droga Alcohol (> 4 UBEs) Cannabis Anfetaminas BZD Cocaína Heroína Basal (pre-tto) 41.4 23.8 11.9 45.5 31 100 Seguimiento (6 a) 9.5 28.6 4.8 43.9 14.3 11.9 p .001 ns ns ns .04 > .0001 IR= 70.9 Fernández Miranda et al, 2001 Consumo de BZD en dependientes de opiáceos en PMM

25. BZD Ansiolítica Sedante Vida 4.09 6.46 Año previo 3.48 5.83 Mes previo 2.85 4.71 8a 3a Sáiz et al, 2003 Indice de policonsumo asociado a BZD

26. Fármacos no BZD útiles en el tratamiento de TA en drogodependientes Roncero et al, 2010

27. Recomendaciones generales (I) • Adecuada secuenciación de tratamientos • Tener presente que la abstinencia se acompaña de ansiedad • Evitar interacciones peligrosas en pacientes que mantienen abuso de sustancias • Tener presente la baja adherencia terapéutica • Fármacos con bajo potencial de abuso y margen de seguridad • Apoyo psicosocial y entrenamiento en estrategias de afrontamiento para los trastornos de ansiedad inducidos

28. Recomendaciones generales (II) • Fármacos de elección ISRS (IRSN) • Precaución en uso de BZD • Potencial de abuso • Interacciones (OH, opiáceos, otros depresores del SNC) • Nuevas alternativas al uso de BZD • Nuevos antiepilépticos • ATPs de nueva generación con perfil sedativo