HPV en el TRACTO GENITAL INFERIOR

1. HPV en el TRACTO GENITAL INFERIOR Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2003

2. HPV en el TGI TAXONOMIA: • Familia : PAPOVAVIRIDAE GENERO A : virus Papiloma GENERO B : virus Polioma y SV-40 ( simian vacuolating virus )

3. HPV en el TGI CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE AMBOS GENEROS: • GENERO A • biología molecular • característica. • NO CULTIVABLE • No desencadena • infección en otro • huésped. • ( es huésped • específico ) • GENERO B • No afecta al hombre. • ES CULTIVABLE • Transforma líneas • celulares in vitro. • Son modelos de • laboratorio, de • oncogénesis viral.

4. HPV en el TGI ESTRUCTURA: • - Diámetro: 50 nm • - Genoma: 8.000 pares de bases • - Peso Molecular: 5.2 x 10=6 Daltons • - Cápside viral: • estructura isocaédrica • 7.2 sub-unidades o capsómeros • en el interior de la cápside se • encuentran el genoma, ADN de • doble cadena circular, covalemente • cerrada.

5. HPV en el TGI ORGANIZACIÓN GENOMICA: La información genética se halla en las siguientes regiones: 1- Región codificadora E - (EARLY) 2- Región codificadora L - ( LATE ) 3- Región codificadora LCR - LONG CONTROL REGION ó URR ( UPSTREAM REGULATORY )

6. HPV en el TGI ORGANIZACIÓN GENOMICA: • REGION CODIFICADORA E : • 45 % del genoma viral. • contiene los genes E1 - E8 , • actúan en la replicación viral + transformación • celular. • los genes E1 - E2, son oncogenes supresores. • los genes E6 - E7, son oncogenes promotores. • el gen E6, interacciona con la p-53, ( por ser éste • parte de la célula huésped, controla la • proliferación celular anárquica, y frena el ciclo • celular ante un error o daño genético ). • el gen E7, interacciona con la pRB, ( proteína del • retinoblastoma y oncogen supresor del • huésped, a través de fosforilación • ciclodependiente)

7. HPV en el TGI Mecanismos de daño del DNA (huésped) 1- MUTACION PUNTUAL: cambio de una sola base. 2- TRANSLOCACION: desplaza una secuencia a otra región del genoma. 3- DELECION: pérdida de una secuencia. 4- INSERCION: ingreso de una secuencia foránea. 5- AMPLIFICACION: repite una determinada secuencia Es por ello que se considera a la tumorogénesis, un proceso MULTIETAPAS, en el cual la acumulación de alteraciones genéticas lleva a la malignidad fenotípica.

8. HPV en el TGI ORGANIZACIÓN GENOMICA: • REGION CODIFICADORA L : • 40 % del genoma viral. • contiene los genes L1 - L2 , • que codifican las proteínas estructurales de • la cápside viral. • REGION CODIFICADORA URR : • 15 % del genoma viral, • interviene en el control de la expresión viral.

9. HPV en el TGI CLASIFICACION: EXISTEN MÁS DE 100 TIPOS DE HPV BAJO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 6 - 11 - 42 comunmente encontrados en los condilomas acuminados, SIL o LIE de bajo grado. ALTO RIESGO ONCOGENICO: Tipos 16 - 18 - 31 - 45 comunmente encontrados en formas de infección persistente, pudiendo tener crecimiento invasivo y metástasis.

10. HPV en el TGI TRANSMISION: La vía clásica es sexual : Los sitios más susceptibles, son los que sufren microtraumas, durante el coito, - introito - mucosa vaginal - cuello uterino - orificio y mucosa anal Auto o heteroinoculación :verrugas. Transmisión por Fomites: ropa, guante, instrumental.

11. HPV en el TGI EPIDEMIOLOGIA: 1- Factores sexuales: inicio precoz, múltiples parejas. 2- Factores socioeconómicos 3- Factores Tóxicos: cigarrillo drogas 4- Factores infecciosos herpes genital sífilis, gonorrea HIV 5- Pacientes Inmunocomprometidas

12. HPV en el TGI PATOGENIA : Infección Clínica: - proliferaciones papilomatosas - condilomas acuminados Infección Subclínica: no visible a simple vista - diagnóstico colpocitológico condiloma viral plano Infección Latente: solo se evidencia por técnicas de Hibridizac. Del DNA viral

13. HPV en el TGI HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION PRIMARIA : 1- Microabrasión epitelial. 2- Infección de capas basales del epitelio. 3- Ingreso a la célula huésped. 4- Decapsidación. 5- El genoma viral, migra al núcleo celular. 6- Splicing, generación de RNAm, formación de proteínas tempranas. 7- hiperplasia celular. 8- Infección productiva, en cél. Intermedias y superficiales. 9- Inmortalización, producción de viriones con capacidad de transmitir la infección.

14. HPV en el TGI HISTOPATOGENIA: 1- Acantosis. 2- Hiperqueratosis. 3- Paraqueratosis. 4- Disqueratosis. 5- Papilomatosis. 6- En las lesiones preneoplásicas, el DNA viral, se encuentra en el episoma huésped. 7- En las lesiones preneopásicas avanzadas o carcinomas, el DNA viral, se encuentra en el genoma huésped.

15. HPV en el TGI DIAGNOSTICO – IDENTIFICACION DE LA INFECCION POR HPV: A- Citología. B- Colposcopía – monitorea la evolución de la infección. C- Inmunohistoquímica – no de rutina. D- Microscopía electrónica. E- Tipificación del DNA – Hibridación molecular. 1- Inmunotransferencia/blot: busca el ácido nucleico del HPV en células huésped rotas. 2- Hibridación in situ: el ácido nucleico viral, representado en un corte histológico en parafina. F- Serología – búsqueda de anticuerpos E2,E7,L1,CAMVIR.

16. HPV en el TGI CONCLUSION: Debiéramos considerar al HPV, de modo análogo al bacilo de KOCH: no es suficiente su presencia para desarrollar la enfermedad, sino que debe asociarse a un cúmulo de cofactores.

17. HPV en el TGI LESIONES INTRAEPITELIALES PAVIMENTOSAS : 1- NOMENCLATURA: A- Hinselmman: epitelio Anómalo, ep. Inquieto, ep. Sospechoso, ep. Atípico. B- Reagan: displasia leve, moderada, severa o intensa. C- Richart: CIN I, II, III D- Bethesda: SIL LG ( equivale al CIN I) SIL HG ( CIN II Y III ) 2- Compromiso de espesor epitelial: SIL LG compromete el tercio basal del epitelio. SIL HG compromete todo el espesor epitelial.

18. HPV en el TGI TRATAMIENTO: 1- Substancias químicas: - ATCA - Fluorouracilo 5%, ungüento - Interferón - Podofilina - Podofilox 2- Métodos quirúrgicos: - Electrobisturí - Leep - Crioterapia - Láser

19. HPV en el TGI TRATAMIENTO: 1- Substancias químicas: - ATCA: exocérvix: 50-90% - 1/semana 6 aplicaciones endocérvix: 15-30% - 1/ 10 días 4 aplicaciones - Fluorouracilo 5%: ungüento: 1/7 días dejar actuar 5 hs., lavaje intenso - Interferón - Podofilina: 2 ó 3/semana, actuar por 2 hs., luego lavaje intenso ** - Podofilox: símil podofilina ** ** no utilizar en las gestantes.

20. HPV en el TGI TRATAMIENTO: 2- Métodos quirúrgicos: - Electrobisturí: permite la exéresis de la lesión. - Leep: permite la exéresis y el estudio histopatológico. - Crioterapia: por congelamiento.** - Láser: ideal para HPV + HIV, por vaporización. ** no utilizar en gestantes, estimula la dinámica uterina

21. HPV en el TGI ENFERMEDAD PREINVASORA DE VULVA Y VAGINA: Está demostrado que el epitelio escamoso del TGI, puede verse afectado en múltiples zonas por el mismo carcinogénico, el HPV, a lo que se le llamó respuesta de campo del cérvix, vagina y vulva. El Ca. In situ de vagina es menos frecuente que el de cévix y vulva, la zona más afectada es el 1/3 superior de vagina. A las lesiones preinvasoras se las denomina VAIN.

22. HPV en el TGI VAIN : A las lesiones preinvasoras de vagina se las denomina VAIN, al contrario de los CIN ( de cuello) tienden a ser multifocales, por lo que es de suma importancia, el examen completo de la vagina, como también lo es durante el seguimiento de los CA In situ tratados de Cuello uterino, por la aparición tardía de lesiones en vagina. DIAGNOSTICO VAIN: por histología. TRATAMIENTO: local con 5 fluorouracilo en crema.

23. HPV en el TGI LESIONES INTRAEPITELIALES DE LA VULVA : Hiperplasia de Cls. Escamosas liquen escleroso otras dematosis - dermatitis, psoriasis tiñas liquen plano NO Neoplásicos: PRENEOPLASICAS : VIN I , II , III Ultimas dos décadas se duplicó su aparición 2.1 / 100.000 mujeres /año. Aumento en mujeres jóvenes blancas.

24. HPV en el TGI VIN : • 50 % casos, prurito. • Masa palpable, secreción o hemorragia, • indica presencia de lesión invasora. • Se asocian con HPV 16, 18, 31, 35, 51, • lesiones liquenificadas y blanquecinas. DIAGNOSTICO: -realizar colposcopía de vulva - utilizar ácido acético 1-2 % - Test Collins - Biopsia - Histopatología Toda lesión pigmentada, salvo el melanoma, sugiere lesión intraepitelial. TRATAMIENTO:vaporización c / Láser ó Cirugía.