HFpEF: 都是水惹的祸吗？

1. HFpEF: 都是水惹的祸吗？ 广东省人民医院 心内科 黎励文

2. 定义：HFpEF（Heart Failure with preserved Ejection Fraction），射血分数保存的心力衰竭（EF>45%），又称射血分数正常的心力衰竭，临床上习惯称舒张性心力衰竭（ACC/AHA guidelines） 心功能不全/心衰症状、体征 超声发现尚存的左心EF 阴性的血管学检查 HFpEF

3. 国内： 约有20%-60%的慢性心衰病人属于HFpEF，且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群中； 国外：population-based的调查显示半数的心衰病人有HFpEF，不同的流行病学研究结果从40-71%（平均56%）不等，hospital-based调查24-55%（平均41%） 流行病学 发病率、高危因素基本一致

4. 二种类型心力衰竭的比较 • 收缩性心衰(HF-REF)： • 典型症状(气促、水肿、疲劳) • 典型体征(颈静脉充盈、啰音、心尖搏动弥散) • LVEF↓ • 射血分数保留的心衰(HF-PEF)： • 典型症状 • 典型体征 • LVEF正常或轻度下降，且LV无扩大 • 心脏结构改变(LV肥厚/LA扩大)和/或舒张功能不全

5. RAAS 容量/利尿 改善心肌 顺应性 Meta-analysis, I-Preserve Study RAAM-PEF Trial

6. Systematically review and evaluate prospective clinical studies of RAS inhibitors enrolling patients with HF-PEF(3 trials, CHARM-Preserved, I-PRESERVE, PEP-CHF) • Results: no clear benefit with regard to all-cause mortality or HF hospitalization.

7. 4128 patients>60 years old NYHA class II, III, or IV heart failure with an EF>45% Randomly assigned to receive irbesartan 300mg/d or placebo 49.5 months’ mean follow-up I-Preserve Study

8. I-Preserve Study

9. RAAM-PEF Trial • A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 44 patients with HFPEF • Eplerenone and placebo • 6 months’ treatment

10. RAAM-PEF Trial

11. eplerenone was not associated with an improvement in exercise capacity compared to placebo eplerenone associated with significant reduction in markers of collagen turnover and improvement in diastolic function Whether these favorable effects will translate into morbidity and mortality benefit in HFpEF remains to be determined RAAM-PEF Trial

12. RAAM-PEF Trial结论中提到eplerenone 的作用机制仅有极轻的利尿作用，主要在于 改善心肌重构 到底什么在起 作用？ 是否都是水惹的祸？从利尿治疗 对于HFPEF的有效性尚不能得出 结论，也缺乏循证医学根据

13. HFpEF病理生理特点 1.心室主动松弛能力受损：Ca2+ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸收纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍； 2.心室壁僵硬度增加：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低； 3.年龄老化：降低心室壁和大血管顺应性，导致收缩压升高和心肌僵硬度增加

14. 左室腔不大 HFpEF 特征 向心性肥厚 LVEF正常 心肌细胞直径较大， 肌丝密度较高

15. Diastolic dysfunction is described as mechanism, characterized by impairments in ventricular relaxation and chamber stiffness during filling. 舒张功能不全是其中一个机制，包括心室舒张功能受损+心腔硬度增加

16. 舒张功能不全： 1.通常缺乏症状（尤其在非老年人身上） 2.多合并高血压病 3.合并同轴性的心室重构（向心性肥厚） 4.可能是从无症状的病人转变为有症状病人的“过渡期”，作为“中间过程” 肌小节 舒张功能不全 肌细胞 细胞外基质 任何一个环节都可以作为 治疗的靶点 后负荷

17. A number of recent studies have highlighted the importance of abnormalities in ventricular-vascular reserve in HFpEF 心血管储备功能的下降也是造成HFpEF的机制

18. 舒张储备功能减低： 1.表现为在运动或药物负荷过程中，舒张末期生理性的前负荷较正常明显增加 2.一项组织多普勒研究结果表现为在多巴酚丁胺负荷后，舒张早期心室舒张功能受损 3.chronotropic reserve减低，与患者的活动耐量减低明显相关

19. Enhancement of contractility during exercise is also impaired in HFpEF 运动负荷过程中心肌收缩增强的能力受损

20. 运动中心肌收缩能力增强受损： 1.静息的收缩能力已经轻度受损 2.钙离子活动异常 3.被动性心肌硬度增加 4.缺血 5.氧化损伤 6.心肌能量代谢异常

21. normal exercise-induced reduction in vascular resistance is attenuated in HFpEF, impairing cardiac output reserve, contributing to hypertensive responses to exercise and leading to abnormal dynamic ventricular–arterial coupling 活动导致的生理性外周血管阻力下降能力受损，造成心输出储备、运动时血压收到影响，造成异常的心室-动脉偶联 1.血管内皮功能异常； 2.内皮功能异常的程度与患者活动耐量减低的程度、症状的程度相关

22. Arterial hypertension is almost universal in elderly patients with HFpEF，and this is related to both ventricular and vascular stiffening 心室、动脉硬度增加、顺应性减低

23. 心室、动脉僵硬度增加、顺应性减低： 1.心室僵硬度增加造成静息状态及运动负荷左室充盈压升高，进一步形成肺高压及气促等症状； 2.血压上升且波动大、心脏做功增加、耗氧量增加、活动耐量受到限制、前后负荷不稳定、脉压差更为明显 3.易造成高血压危象、急性肺水肿

24. 其它机制： 容量控制； 左房功能； 肺高压； 自律性异常； 心室不同步；

25. 结语 • 容量负荷增加仅是原因之一，HFpEF不只是水惹的祸 • 确切的机制未能最终确定-尚缺乏坚实的证据支持有效的治疗 • 暂时建议控制血压、容量、改善顺应性为主要手段

26. 谢谢！