זיהומים במערכת עיכול

1. זיהומים במערכת עיכול Elez Vainer, MD

2. Gastroenteritis שלשול / הקאה + סימפטומים נוספים מחלה לא דלקתית של המעי הדק מחלה דלקתית של המעי הגס שכיח מאוד בעולם גורם תמותה מוביל בעולם המתפתח התפרצויות

3. Gastroenteritis - Epidemiology Who you are Where you are When you are there ילד, מבוגר עולם מערבי, עולם מתפתח קיץ, חורף

4. Gastroenteritis - Epidemiology העברה מאדם לאדם העברה במזון העברה במים העברה מחיות

5. Gastroenteritis – common infectious etiology NEJM 2004

6. Gastroenteritis – Pathogenesis

7. Gastroenteritis – Toxins

8. Vibrio Cholera • שלשול פרפוזי שגורם לדהידרציה קשה, ואף למוות תוך 3-4 שעות • שלשול "טוקסיגני". כולרה O1 הגורם העיקרי • טוקסין גורם להפרשת Adenylate cylase ו – cAMP ברירית המעי הדק • אין חדירה לרירית • בעיקר בארצות מתפתחות – הודו • טיפול – נוזלים ואלקטרוליטים, טטרציקלין/ציפרוקסין

9. E. Coli • מרכיב מרכזי בפלורה תקינה • ישנם זנים וירולנטים • ייצור טוקסין, היצמדות לתאי אפיתל, פולשנות

10. Entero-pathogenic E. coli • הצמדות לרירית המעי הגס והדק, השטחת מיקרו-וילי, – attachment effacement lesions—הפרשת נוזלים למעי • EPEC adherence factor בפלסמיד • פתוגן שכיח בארצות מתפתחות • אין אינדיקציה לטיפול אנטיביוטי

11. Entero toxigenic E. coli • טוקסין דומה ל – V. Cholera • קולוניזציה של מעי דק ללא חדירה • 2 סוגי טוקסינים – • LT – מפעיל adenylate cyclase – הפרשה נוזל למעי • ST – מפעיל guanylate cyclase - עלייה ב - cGMP – הפרשה מרובה • הגורם השכיח ביותר ל – traveller’s diarhea

12. בדרך כלל מחלה קלה, נפגעים בעיקר ילדים וקשישים • בדרך כלל אין צורך באנטיביוטיקה

13. Entero invasive E. coli • קוליטיס המורגית קשורה בעיקר ל – O157:H7. • שלשול דמי ב – 95%, שלשול לא דמי, HUS/TTP. • הפתוגן השכיח בשלשול דמי בארה"ב – אכילת המבורגר • טוקסין – STX 1,2– shiga like toxin, ופקטור הצמדות

14. כאבי בטן, שלשול דמי, חום • לויקוציטוזיס, לויקוציטים בצואה • קוליטיס • טיפול אנטיביוטי לא יעיל

15. Entero adherent E. coli • הצמדות בצורת אגרגציה לתאי הרירית • לא ברור האם החיידק פתוגני

16. Shigella • גורמת ל – 10-20% ממקרי גסטרואנטריטיס בעולם • הדבקה מאדם לאדם • דיזנטריה – צואה עם PMN , ריר ודם, חום • מחלה במעי הגס • חדירה לרירית המעי באמצעות פקטורים וירולנטים – קוליטיס • Shiga toxin – ציטוטוקסין – הרס תא ונוירוטוקסיות

17. טיפול בנוזלים ואנטיביוטיקה - ציפרופלוקסצין

18. Bacterial Food poisoning • אנמנזה ובדיקת צואה  לא דלקתי • עדות למקור משותף (Common source outbreak) • חשד לרעלן שנוצר מחוץ לגוף •  סוג מזון; עיתוי הסימפטומים לאחר האוכל

19. Bacterial Food poisoningS. aureus • זיהום מאדם (פצע של טבח) • התרבות החיידק ויצירת רעלן • השארת מזון בטמפ' החדר זמן ממושך • לאחר פיקניק – סלט מיונז • הקאה, שלשול, כאבי בטן, ללא חום

20. Bacterial Food poisoningB. cereus • שתי צורות: הקאה / שלשול + כאבי בטן • החיידק שכיח באורז • ספורות שעמידות להרתחה • אם האורז לא מקורר, הספורות נובטות + רעלן • הרעלן עמיד לחימום

21. Bacterial Food poisoningIncubation period HARRISON’S 2008

22. Gastroenteritis – Clinical features NEJM 2004

23. Gastroenteritis – Diagnosis • גיל • חומרה • משך • קליניקה • התפרצות?

24. אנמנזה

25. Gastroenteritis – Treatment • אמפירי: • נוזלים • השגחה, רוצים לראות שאוכלים ושותים • חקירה? • אנטיביוטיקה: • לא נותנים • לפעמים ניתן - אם חום, שלשול תכוף; מטיילים, מהלך לא רגיל (ממצאים קליניים נוספים) • דיכוי חיסוני – שיקול לתת • הריון – שיקול לתת • ספציפי: • C. jejuni:macrolide • סלמונלה, שיגלה: quinolone • C. difficile:הפסקת אנטיביוטיקה, metronidazole • E. coli O157:H7: טיפול HUS מניעה • HUS: hemolytic uremic syndrome

27. CDT

28. Confusing terminology • Antibiotic-associated diarrhea • C. difficile is one of many causes(approx 20-30%) • Clostridium difficile-associated diarrhea • diarrhea + positive stool test • Clostridium difficile colitis • underlying pathologic process • Pseudomembranous colitis • endoscopic demonstration of exudative lesions • Toxic megacolon • radiologic and surgical diagnosis

29. Historical Background • C dif first described 1935 gram-positive anaerobic bacillus • “difficult clostridium”-difficult to grow in culture • Found in stool specimens from healthy neonates leading to misclassification as a commensal organism • 1970s: “clindamycin colitis” pseudomembranous colitis in hospitalized pts • 1978: C dif recognized as causative organism

30. Disruption of protective colonic flora (abx/chemo) Colonization with toxigenic C. difficile by fecal-oral transmission Toxin A and B production A/B: Cytoskeletal damage, loss of tight junctions. A: Mucosal injury, inflammation, fluid secretion. Colitis and Diarrhea

31. Epidemiology & RFs • Leading cause nosocomial enteric infection • Approx 3 million cases/yr • RISK FACTORS: • Elderly • debilitated • GI surgery • infected roommate • enteral feeding • prolonged course of abx/multi-agent tx

32. Cdif incidence by population Adapted from Kelly CP & LaMont JT (1998). Clostridium difficile infection. Annual Review of Medicine 49, 375-390.

33. Clinical Manifestations • Carrier State: “fecal excretors” asymptomatic-->majority of patients • Diarrhea without colitis: mild, 3-4 loose BM/d +/- cramps • Colitis : more severe systemic, profuse diarrhea, fever, leukocytosis, abd pain

34. Clinical Manifestations • Fulminant colitis: • 2-3% of patients, esp elderly, more and more today (a new strain of Clostridium difficile called NAP1, which produces 20 times more toxins than other strains) • Serious: ileus, perforation, megacolon, death • High fever, chills, marked leukocytosis (>40K) • May not have diarrhea if ileus or megacolon • Risk of perforation w/ sigmoid/colonoscopy • Tx surgical • The number of deaths from C. difficile infection in the U.S. increased from 2195 in 2002 to 7251 in 2009 — a 230% increase

35. Antibiotics associated with C Dif diarrhea and colitis

36. Radiographic Findings

37. Endoscopic findings

38. Pathologic findings

39. DIAGNOSIS • Endoscopy (pseudomembranous colitis) • Culture • Cell culture cytotoxin test • ELISA toxin test • PCR toxin gene detection

40. ELISA toxin tests • Can detect toxin A, toxin B, or both • Rapid, cheap, and specific • Less sensitive, depends on rapid processing by lab • Toxin A tests will miss rare C. difficile isolates that produce toxin B only

41. TREATMENT 1. Discontinue offending agent or modify to less offensive agent (successful in 20% to 25%). 2. Replace fluids and electrolytes. 3. Avoid antiperistaltic agents: may worsen diarrhea or precipitate toxic megacolon.

42. Severe Disease • One point each was given for age >60 years. • Temperature >38.3ºC • Serum albumin <2.5 mg/dL (25 g/L) • Peripheral white blood cell count >15,000 cells/microL. • Endoscopic evidence of pseudomembranous colitis • Treatment in the intensive care unit.

44. Severe Disease • Oral Vancomycin (125 mg four times daily) should be initiated promptly for severely ill patients. • Severely ill patients with ileus may have markedly delayed passage of oral antibiotics from the stomach to the colon. These individuals may benefit from the addition of intravenous Metronidazole at a dose of 500 mg every eight hours

45. Severe Disease • Vancomycin Enema • Cholestyramine

46. Prevention • Restrict the use of antibiotics to the treatment of diseases in which they are essential. • Alcohol-based hand disinfection does not eliminate C. diff spores, so hand washing is absolutely essential. • People who are hospitalized with C. difficile have a private room or share a room with someone who has the same illness. • Hospital staff and visitors wear disposable gloves and gowns while in the room.

47. תודה!