д.м.н., профессор А.Ф. Лазарев

1. Профилактика злокачественных новообразований в Алтайском крае д.м.н., профессор А.Ф. Лазарев

2. По данным МАИР в 2012 г. ЗНО в мире заболело 14,100 млн. человек Ежегодный прирост ЗНО – 2,1% (прирост населения мира – 1,3%) Умерло от рака в 2012 г. 8,200 млн. человек

3. Известные причины ЗНО: • Факторы окружающей среды • Профессиональные факторы • Факторы образа жизни • Биологические факторы • Фармакологические / ятрогенные факторы Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.

4. ЗНО, связанные с употреблением алкоголя • Рак пищевода • Злокачественные опухоли головы и шеи • Рак печени • Рак молочной железы Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.Winer E, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.

5. ЗНО, связанные с курением Курение является ведущей причиной развития злокачественных опухолей следующих локализаций: • Лёгкие • Гортань • Полость рта • Пищевод - способствующим фактором : • Поджелудочная железа • Мочевой пузырь • Почки • Желудок • Шейка матки Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.

6. ЗНО, связанные с вирусной инфекцией Локализация ЗНО Печень Печень Саркома Капоши T-клеточный лейкоз взрослых Шейка матки Лимфома Беркитта, назофарингеальный рак, лимфогрануломатоз. Вирусный агент • Вирус гепатита B • Вирус гепатита C • Вирус иммунодефицита человека (HIV-1) • Вирус Т-клеточного лейкоза взрослых (HTLV-1) • Вирус папилломы человека • Вирус Эпштейна-Барр Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.

7. ЗНО, связанные с бактериальной инфекцией Локализация ЗНО Желудок Malt-лимфома Мочевой пузырь Печень Бактериальный агент • Helicobacter pylori • Schistosoma haematobium • Opisthorchis viverrini Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.

8. ЗНО, связанные с фармакологическим /ятрогенным воздействием Локализация ЗНО Рак молочной железы Лейкозы Рак кожи Рак щитовидной железы Рак лёгкого Фактор • Ионизирующее излучение Ullrich RL, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;195-206.

9. Злокачественные новообразования (ЗНО), связанные с фармакологическим / ятрогенным воздействием Adapted from Cole P, Rodu B. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;241-252.

10. ЗНО, связанные с воздействием профессиональных факторов Costanza ME, et al. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;55-74.

11. Генетические факторы риска: механизмы предрасположенности к злокачественным новообразованиям • Инактивация гена-супрессора • Активация онкогена • Дефекты репарации ДНК • Экогенетические признаки • Ненормальная структура ткани • Гуморальные опухолевые промоторы и супрессоры Все эти факторы приводят к особому состоянию генома – его нестабильности Bale AE, Brown SJ. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;207-217.

12. Генетические факторы риска: характеристика «раковых» семей • Рак в семейном анамнезе • Появление рака в более молодом возрасте • Множественные и билатеральные опухоли (в одном органе или системе) • Возможны редкие виды опухолей (например, ретинобластома) • Мультисистемное поражение Bale AE, Brown SJ. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;207-217.

13. Основные разновидности «наследственных опухолей» и генетических обусловленных опухолевых синдромов Имянитов Е.Н., Хансон К.П.., 1998

14. Основные разновидности «наследственных опухолей» и генетических обусловленных опухолевых синдромов Имянитов Е.Н., Хансон К.П.., 1998

15. Полиморфные гены с предполагаемой ролью в детерминации онкологического риска Vinies P., Caporaso N., 1991, d’Errico A. et al, 1996; Rebbeck T.R., 1997; Caporaso N., Goldstein A., 1997

16. Рабочая схема этиопатогенеза ЗНО Динамика роли канцерогенных факторов в канцерогенезе * Бластоматозный процесс • Основные элементы канцерогенеза • а) Канцерогенные факторы • б) Система контроля и защиты • в) Опухоль • г) Опухоленоситель • ** Главные пути взаимодействий • А. канцерогенные факторы системы контроля и защиты • Б. опухоль опухоленоситель • Узловые качественные характеристики процесса • Формирование органа-мишени • Формирование опухолевого поля • Накопление атипических клонов • Развитие атипических клонов • Образование ростка опухоли • Росток опухоли с критическим числом клеток в нем • Ограниченный опухолевый узел • Ограниченные опухоль и метастазы • Генерализованный процесс Динамика роли нарушений механизмов контроля и защиты в канцерогенезе Лазарев А.Ф., 1999

17. СКРИНИНГ– простое, недорогое диагностическое мероприятие, направленное на выявление отдельных признаков заболевания (кровь в кале, шаровидная тень в легком, узел в щитовидной железе и т.п.) ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР– комплекс диагностических мероприятий , направленных на выявление заболевания (опрос,осмотр, пальпация молочных желез, УЗИ, маммография – для выявления рака молочной железы и т.п.) Лазарев А.Ф., 2004

18. Рак молочной железыФакторы риска: • Возраст • Рак молочной железы в семейном анамнезе • Наличие рака молочной железы в личном анамнезе • Гиперэстрогения • Раннее менархе • Поздняя менопауза • Заместительная гормонотерапия / оральные контрацептивы • Отсутствие родов • Первая беременность после 30 лет • Питание и образ жизни (ожирение, злоупотребление алкоголем) • Воздействие ионизирующего излучения до 40-летнего возраста • Предшествующие доброкачественные и пограничные изменения в молочной железе: • рак in situ • атипическая гиперплазия • радиальные рубцы Osteen RT. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001;251-268.Winer EP, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.

19. Рак молочной железы Профилактика рака молочной железы • Формирование групп онкологического риска • Устранение (уменьшение) факторов риска • Скрининг, профосмотр Лазарев А.Ф., 2004

20. Рак молочной железы ?Скрининг

21. Рак молочной железы Скрининг (в группах высокого риска) • Ежегодная маммография, начиная за 5 лет до возраста, в котором был поставлен диагноз самой молодой родственнице с раком молочной железы. • при высоком семейном риске • при наличии BRCA 1/2 Tripathy D, Henderson IC. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1999;123-129.

22. Рак молочной железы Скрининговая маммография • Снижает смертность приблизительно • на 25-30% у женщин старше 50 лет • на 18% у женщин 40-49 лет • Посредством улучшения ранней диагностики (с ранним началом лечения в последующем) способствует снижению метастазирования. • Американское противораковое общество рекомендует проведения маммографии ежегодно с возраста 40 лет. Rimer BK, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;627-640. Smith RA. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001:75-121.

23. Рак желудка Факторы риска: • Генетические, например: • Группа крови II(A) • Пернициозная анемия • Семейный анамнез рака желудка • Наследственный неполипозный колоректальный рак • Синдром Li-Fraumeni • Предшествующие заболевания, например: • Хронический атрофический гастрит • Аденоматозный полип желудка Karpeh MS, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001:1092-1126.

24. Рак желудка Факторы риска (продолжение) • Факторы питания, например: • Избыточное употребление соли и нитратов • Недостаток витаминов A и C • Курение • Инфекция • Helicobacter pylori • вирус Epstein-Barr • Предшествующие операции по поводу язвы желудка • Ионизирующее излучение Karpeh MS, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001:1092-1126. Lawrence W. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 3rd ed. 2001:345-359.

25. Рак желудка Профилактика рака желудка: • Формирование групп онкологического риска • Устранение (уменьшение) факторов риска • Скрининг (эндоскопический), профосмотр Лазарев А.Ф., 2004

26. Таким образом, анализ современной литературы показывает, что профилактика многих ЗНО в настоящее время является уже не только (и не столько) научной проблемой, сколько организационной, диагностической и лечебно-оздоровительной (в отношении предрака). А это, в свою очередь, связано с необходимостью обучения населения, медицинских работников и уровнем финансирования профилактических мероприятий.

27. Профилактика злокачественных новообразований Лазарев А.Ф., 2000

28. Профилактика злокачественных новообразований (медицинская) Сотникова Е.Н., Соловьева Н.П., 1992 Лазарев А.Ф. 2000

29. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА • УВЕЛИЧЕНИЕ И РАСШИРЕНИЕ: • Максимально разнообразить меню. • Ежедневно не реже 5 раз в день употреблять фрукты, овощи и др. растительную пищу, соки; широко их варьировать. • Увеличить потребление продуктов, содержащих натуральные антиканцерогенные вещества: желто-зеленых и оранжевых овощей и фруктов, цитрусовых, крестоцветных овощей, ягод, зеленых листовых овощей, бобовых, чеснока и лука, чая, сухофруктов, молочных продуктов, морских водорослей и других морепродуктов. • Увеличить потребление пищевых волокон до 35 г в день с продуктами из цельных зерен или с отрубями злаковых. • Дополнить питание употреблением БАД, содержащих натуральные антиканцерогенные вещества, такие как: кламин, феокарпин, фитолон, фибропан, фибропан-кальций, каротин липосомальный, липовитам Е, полиен. Шлянкевич М.А., Сергеев А.В., Голубева З.Ф, 1992

30. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА • ОГРАНИЧЕНИЯ: • Употреблять в пищу преимущественно экологически чистые продукты, полностью исключить пищу, пораженную плесенью, исключить или существенно ограничить употребление копченых продуктов. • Использовать для питья и приготовления пищи водопроводную воду только после очистки ее с помощью бытовых фильтров, а также родниковую или бутилированную экологически чистую воду. • Ограничить употребление жареной на жиру пищи, белковых продуктов после высоко термической обработки, консервированных, маринованных и соленых продуктов, продуктов с добавками натрия нитрата. При приготовлении пищи продукты не жарить, а лучше варить и тушить, готовить готовые продукты в щадящем режиме, не употреблять чрезмерно горячие пищу и питье, широко использовать микроволновую печь, сковороды с тефлоновым покрытием. Худолей В.В., Мизгирев И.В., Майорова И.Г., 1992

31. ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА • ОГРАНИЧЕНИЯ: • Отказаться от алкоголя или, по крайней мере, употреблять его в количестве не более 20 г чистого спирта в день (рюмка водки, стакан сухого вина или бутылка пива). • Соблюдать умеренность в пище, поддерживать нормальную массу тела. Ограничить калорийность ежедневного рациона при обычной физической активности до 2,2-2,5 тыс.ккал. Для тучных людей избавляться от лишней массы. • Уменьшить потребление жира до 20-25% от общей калорийности пищи, при обычной двигательной активности съедать в день не более 55-70 г жира со всеми продуктами. • Шире использовать обезжиренные продукты. • Стремиться к ограниченному употреблению животных продуктов, периодически проводить разгрузочные дни и недели по типу религиозных постов, что особенно важно для людей старших и пожилых возрастных групп.

32. Медицинская профилактика(вторичная) в онкологии предполагает:I этап - организационные и диагностические мероприятияI.1. Выявление когорт населения с повышенным рискомонкологических заболеваний («очаг» населения с повышеннымриском):а) по факту обнаружения мощного канцерогена на той или иной территории или на том или ином предприятии (могильники пестицидов - ДДТ, места падения ступеней ракет с гептилом и т.п.);б) по факту обнаружения населенных пунктов с высоким уровнем онкологических заболеваний (расположенных вблизи источника мощного канцерогена) I.2. Выявление конкретных лиц с повышенным и высоким рискомонкологических заболеваний по всей территории региона. Лазарев А.Ф., 2003

33. II.1. Работа в «очаге»: • обнаружение конкретного наиболее значимого канцерогенного фактора (ДДТ, гептил др.); • установление структуры онкологических заболеваний в данном «очаге», их ранжирование;проведение специализированных профилактических осмотров с учетом структуры и ранга онкозаболеваний; • определение степени онкологического риска в группах пациентов с предраком; • выявление конкретных лиц с предопухолевыми заболеваниями, раком in situи ранними формами опухолевых заболеваний, ввод их в регистр. Лазарев А.Ф., 2003

34. II.2. Работа по выявлению лиц с повышенным и высоким онкологическим риском • постоянная строка на ТВ, на радио, объявления в газетах о приглашении на профосмотр семей с числом онкологических больных 3-х и больше, введение их в регистр предрака; • приглашение на профосмотр лиц, пострадавших вследствие радиационных катастроф («чернобыльцы», «семипалатинцы» и др.), введение их регистр предрака; • «открытый прием» отделения профилактики в поликлинике; • выявление больных с предопухолевыми заболеваниями на специализированном онкологическом приеме и общих ЛПУ; • выявление больных с предопухолевыми заболеваниями в смотровых кабинетах и стационарах ЛПУ; • выявление больных с предопухолевыми заболеваниями на целевых профилактических осмотрах тех или иных организованных групп (по желанию); определение величины «факторного числа» у пациентов этих групп и степени онкологического риска. Лазарев А.Ф., 2003

35. III.1.1.Диспансеризация больных с повышенным онкологическим рискомпроводится в лечебных учреждениях общей сетиIII.1.2.Диспансеризация больных с высоким рискомонкологических заболеваний («раковые» семьи, облигатный предрак, «чернобыльцы», «семипалатинцы») проводится в ОД и включает:а) клинический осмотр и анкетирование пациента не реже 1раза в год;б) осмотр в смотровом кабинете ( независимо от возраста, не реже 1 раза в год);в) определение динамики степени онкологического риска (не реже 1 раза в 2 года);г) флюоро- или рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (не реже 1 раза в 2 года);д) УЗИ или (с 45 лет) маммография (не реже 1 раза в 2 года);ж) целевое исследование органа-мишени (ФГС, трахеобронхоскопия, колоноскопия и т.п.);з) определение иммуносигнатуры (1 раз в год) Лазарев А.Ф., 2003

36. ˚ Детоксикация (поливитамины, антидоты);˚ Йодирование продуктов, воды;˚ Привозная питьевая вода, привозные продукты;˚ Эвакуация отдельных лиц с данной территории,предприятия;˚ Повышение противоопухолевой резистентности(питание, здоровый образ жизни, ограничениевремени работы в «очаге» и т.п.);˚ Санаторно-курортное лечение в экологически чистой зоне. На втором этапе проводятся лечебно-оздоровительные мероприятияIII.2.1. Общие в «очаге» (все население): Лазарев А.Ф., 2003

37. III.2.2. Общие для когорт с повышенным риском:˚устранение влияния канцерогенов других групп (особенности профессии, особенности питания, вредные привычки);˚лечение хронических предраковых заболеваний;˚ мероприятия, указанные в п.III.2.1III.2.3. Индивидуальные- для лиц с высоким онкологическим риском (мероприятия, указанныев пп.III.2.1, III.2.2) и, кроме того, удаление части или всего органа-мишени, медикаментознаятерапия и т.п.). Лазарев А.Ф., 2003

38. На примере РАКА ЛЕГКОГООСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА: • Генетические: • 1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли) • 2. Три и более наблюдений рака легкого в семье (кровных родственников) • Модифицирующие: • а. Экзогенные • 1. Курение • 2. Загрязнение окружающей среды канцерогенами • 3. Профессиональные вредности • б. Эндогенные • 1. Возраст старше 50 лет • 2. Хронические заболевания легких (туберкулез, пневмония, • рецидивирующий бронхит, локальный пневмофиброз и др.) • 3. Эндокринные сдвиги Трахтенберг А.Х., 1999

39. ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА • Группа повышенного онкологического риска - риск превышает средний популяционный (20%) и соответствует факультативному предраку • 2. Группа высокого онкологического риска – • риск достигает 80-100% и соответствует облигатному предраку Лазарев А.Ф., 2003

40. Группа повышенного онкологического риска по раку легкого (> 20%) • Наличие 2-3 предрасполагающих факторов: • наличие рака легкого у кровных родственников; • курение более 10 лет; • загрязнение окружающей среды канцерогенами; • профессиональные вредности; • геофизические факторы (радон, торон и др.); • возраст старше 50 лет; • хронические заболевания легких (рецидивирующий бронхит, локализованный пневмофиброз, пневмония, туберкулез и др.); • эндокринные сдвиги; • метаплазия (атипия) эпителия бронхов Лазарев А.Ф., 2003

41. Группа высокого онкологического риска по раку легкого (80-100%) 1. Три и более наблюдений рака легкого в семье (кровных родственников) 2. Наличие 4-х и более предрасполагающих факторов: - наличие рака легкого у кровных родственников (1-2); - курение более 10 лет; - загрязнение окружающей среды канцерогенами; - профессиональные вредности; - геофизические факторы (радон, торон и др.) - возраст старше 50 лет; - хронические заболевания легких (рецидивирующий бронхит, локализованный пневмофиброз, пневмония, туберкулез и др. - эндокринные сдвиги; - метаплазия (атипия), рак in situ эпителия бронхов Лазарев А.Ф., 2003

42. Алгоритм формирования групп онкологического риска Когорта Анкета Скрининг Целевой профосмотр Комплексная диагностика Лазарев А.Ф., 2003

43. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО КОГОРТЫ РАКОВЫЕ СЕМЬИ КУРИЛЬЩИКИ ВРЕДНЫЕ ПРОФЕССИИ, ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКР. СРЕДЫ ПОСТРАДАВШИЕ ОТ РАДИА- ЦИОННЫХ КАТАСТРОФ, АВАРИЙ АНКЕТА НАСТОРАЖИВАЮЩИХ ПРИЗНАКОВ 1 - 2, ЧЕРЕЗ 3-5 ЛЕТ ПОВТОРЯЕТСЯ НАСТОРАЖИВАЮЩИХ ПРИЗНАКОВ 3 и более СКРИНИНГ ФЛЮОРОГРАФИЯ, ЦИТОЛОГИЯ, КТ ГРУППА ВЫСОКОГО ОНКОРИСКА ГРУППА ПОВЫШЕННОГО ОНКОРИСКА ЦЕЛЕВОЙ ПРОФОСМОТР ПОЛИПОЗИЦИОННАЯ ФЛЮОРОГРАФИЯ БРОНХОСКОПИЯ, БИОПСИЯ, КТ Скрининг повторяется через 2 года КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА R –ГРАФИЯ ЛЕГКИХ, КТ, БРОНХОСКОПИЯ, ЦИТОЛОГИЯ, ГИСТОЛОГИЯ И ДР. Лазарев А.Ф., 2003

44. Работа отделения профилактики ГУЗ АКОД В отделении ведется прием и обследование пациентов с: облигатными предраковыми заболеваниями членами «раковых» семей пострадавшими вследствие радиационных катастроф больных, излеченных от 2-х и более злокачественных новообразований высокий уровень факторного числа, положительные онкомаркеры, наличие раковых мутаций и др. - • На этой основе сформирован • регистр пациентов с высоким онкологическим риском (V-VI степень) 6423 человека

45. включившем в себя:а) больных с облигатным предраком – 968 чел.б) пострадавших вследствие радиационных катастроф («чернобыльцы»;«семипалатинцы», получившиедозу 25 сЗв и более и др. аварии) – 1267 чел.в) членов«раковых» семей – 3804 чел.г) пациентов с высокимуровнем факторного числа (VI) – 62 чел.д) пациентов, излеченных от злокачественных новообразований 2-х и более локализаций и переживших 5 лет – 384 чел. В этих группах проведены профилактические мероприятия Лазарев А.Ф., Петрова В.Д. Синкина Т.В., 2013

46. Диспансеризация с проведением автоматизированного многофакторного анализа и углубленное поорганное обследование данных пациентов в условиях отделенияпрофилактикиКГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» позволили обнаружить в этой группе больных злокачественными новообразованиями различных локализаций (5,1%) 298 Кроме того, у пациентов (1,3%) были выявлены c-r in situ 79 377 ВСЕГО выявлено: пациентов (6,4%)

47. Больныеоблигатным предраком, были радикально прооперированы; в 2003-2013 гг. злокачественные новообразования были выявлены у 81 пациента (8,7%): - у 33 – рак желудка I ст. на фоне дисплазии III степени слизистой эпителия желудка;- у 8 – рак кожи I ст. на фоне меланоза Дюбрея;- у 36 – рак молочной железы после лечения облигатных предраков молочной железы (болезни Минца, дисплазии III, листовидной фиброаденомы;) - у 1 пациентки, состоящей на учете по поводу нейрофиброматоза – рак мягких тканей правой голени IV ст. mts в легкие. - у 3 – рак прямой кишки на фоне дисплазии III и после лечения ворсинчатой опухоли прямой кишкиРанние формызлокачественных новообразований (I ст.) обнаружены в этой группе у 80 (98,8%).Запущенные формы (IV ст.) - у 1. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д. Синкина Т.В., 2013

48. Среди пациентов, пострадавших вследствие радиационных катастроф, в 2003-2013 гг. выявлено 49 случаев злокачественных новообразований (рак щитовидной железы – 9, рак легкого – 7, рак почки – 4, рак кожи – 12,рак мочевого пузыря – 1, рак гортани – 3, рак ободочной кишки – 3, рак желудка – 2,предстательной железы – 7, неходжкинская лимфома - 1), что составило 4,0% от стоящих на диспансерном учете. Ранние формызлокачественных новообразований (I-II ст.) были выявлены у 46 (93,9%), в III стадии- у 3-х больных. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д. Синкина Т.В., 2013

49. Среди членов «раковых» семей в 2003-2013гг. злокачественные новообразования были выявленыу 176 пациентов (молочной железы – 69, кожи – 41, щитовидной железы – 25, легкого – 7, теламатки – 6, шейки матки – 10, толстой кишки – 7, желудка – 7,рак яичников – 3,рак предстательной железы – 1,рак почки - 2) – 5,3% от их числа в регистре. Ранние формы злокачественных новообразований (I-II ст.) обнаружены в этой группе у 172 (97,7%) – из них в III стадии- у 4-х больных.Запущенных форм(IV ст.) в обеих группах не было. Лазарев А.Ф., Петрова В.Д. Синкина Т.В., 2013

50. Структура злокачественных новообразований, выявленных у пациентов регистра высокого онкологического риска