1999

1. 1999 • 1999 Diagnosi di DM2 ambulatoriale glicemia 330 a digiuno presenza nelle urine di microalbuminuria 75 mg/dl. • Già in terapia antiipertensiva con captopril 50 +idroclortiazide 25+manidipina 20 mg inizia antidiabetici orali con gliclazide 80x3 su indicazione dell’ambulatorio ospedaliero e questa terapia viene proseguita sino al 2005.

2. 2005 • 2005 ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO CON EMIPLEGIA DX • Dimesso dal reparto ospedaliero con terapia antiaggregante ASA,statina atorvastatina aceinibitore perindopril calcioantagonista amlodipina antidiabetico orale glimepiride. • RIABILITATO residua deficit prensile mano dx e steppage piede dx.

3. 2009 2009 Visto lo scarso controllo glicemico e la persistenza della proteinuria viene modificata sia la terapia antidiabetica che antiipertensiva Antidiabetici orali pioglitazone + metformina+metformina 1000 Antipertensivi viene aggiunto all’ACE-I e al calcioantagonista l’ARB irbesartan con titolazione del farmaco.

5. 2009 • Il paziente viene inviato per consulto dal diabetologo confermata la terapia viene anche controllato dalla nefrologa per la proteinuria e la microalbuminuria. La nefrologa aggiunge 25 mg di tiazidico all’ARB per un miglior controllo pressorio.

6. 2011 • Vista la persistenza della proteinuria e microalbuminuria viene aggiunto alla terapia ACE-I+ARB+TIAZIDICO+CA-ANTAGONISTA • CANRENONE 50 mg

9. Perché il canrenone? • I farmaci antialdosteronici antagonizzano l’aldosterone a livello recettoriale e né contrastano gli effetti negativi sia sull’ipertensione che sul danno d’organo. • Il canrenone ha un incidenza trascurabile ( < 1% ) di effetti collaterali quali: cefalea,crampi,orticaria,ipercreatininemia. • Drastica riduzione dei casi di ginecomastia ( < 1% ) rispetto ad altre molecole simili in quanto non interferisce con la sintesi di testosterone ed ha bassa affinità per i recettori degli androgeni. • A differenza dello spironolattone non è un profarmaco e non necessita di un primo passaggio epatico per essere attivo. • Garantisce una maggiore riproduzione della risposta inter-individuale e una ridotta frequenza di interazioni farmacologiche. • Basso costo terapeutico giornaliero.

10. TABELLA I - DATI A SUPPORTO DELL’AZIONE NEGATIVA DELL’ALDOSTERONE A LIVELLO RENALE • L’aldosterone è sintetizzato anche dal rene. • - Il recettore per i mineralcorticoidi è espresso a livello di glomeruli, vasi preglomerulari, cellule mesangiali, fibroblasti. • - L’infusione di aldosterone rende inefficace gli ACE-inibitori. • - L’infusione di aldosterone causa proteinuria. • - Gli antagonisti dell’aldosterone prevengono o migliorano le nefropatie sperimentali. • - Nell’uomo gli antagonisti dell’aldosterone riducono la proteinuria.

11. Accertamentidiagnostici ECG ritmo sinusale FC 80 bpm atipie aspecifiche del recupero VISITA OCULISTICA retinopatia diabetica a prevalente componente emorragica confermata dalla FAG ECOCOLORDOPPLER TSA bilateralmente ispessimento intimale diffuso1 mm privo di ripercussioni emodinamiche importanti.A sx art.carotide int. nella norma carotide est.con placca ateromasica 6mmx2mm calcifica che determina stenosi del 46% flusso nella norma. A dx carotide est normale carotide int.con placca ateromasica calcifica con stenosi del 24%.

12. Esami di laboratorio MDRD 91 UREA 57 CREATININA 0,89 HBA1c 6.7 COLESTEROLO TOT 144 HDL COLESTEROLO 54 LDL COLESTEROLO 72.6 TRIGLICERIDI 87 SODIEMIA 138 POTASSIEMIA 4.3

13. ESAMI DI LABORATORIO MICROALBUMINURIA 2008 357 2010 632 743 2011 599 Dopo un mese di terapia con canrenone 322 Dopo due mesi di terapia 215 Dopo quattro mesi di terapia 151 Dopo sei mesi di terapia 55 Dopo ulteriori quattro mesi 42 2012 35 2013 14

14. Esami di laboratorio PROTEINURIA 2010 1163 810 2011 840 Dopo un mese di canrenone 512 Dopo due mesi di terapia 481 Dopo quattro mesi di terapia 305 Dopo sei mesi di terapia 180 Dopo ulteriori quattro mesi 154 2012 175 2013 160

15. TERAPIA ATTUALE • ACE+CALCIOANTAGONISTA • ARB+TIAZIDICO • CANRENONE • ASA • STATINA • PIOGLITAZONE+METFORMINA • METFORMINA 1000

16. LUCI ED OMBRE DELLA TERAPIA CON ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE IN AMBITO CLINICO • CERTO • EFFETTO ANTIPROTEINURICO • INCERTO • RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA CKD PROVATO SU HARDENDPOINT • DA CHIARIRE • EFFETTO INDIPENDENTE DAL CALO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA • EFFICACIA ESAFETY NEI DIVERSI STADI DELLA CKD • EFFICACIA PER DIVERSI GRADI DI PROTENURIA • DOSE DA UTILIZZARE • CONFRONTO DIRETTO CON ACE E ARB • EFFICACIA E SAFETY DI ACE ARB E ANTAGONISTA ALDOSTERONE IN ASSOCIAZIONE

17. STUDI SUI FARMACI ANTIALDOSTERONICI • STUDIO ASCOT condotto su 1400 pazienti con ipertensione non controllata (157/85) alcuni dei quali in trattamento con ACE-I:l’aggiunta di antialdosteronico ha ridotto ulteriormente i valori pressori (PAS/PAD – 22/-10 mmHg) portando i pazienti a target. • STUDIO DI SATO condotto su pazienti con nefropatia diabetica in terapia con ACE-I: l’aggiunta di canrenone per 6 mesi ha portato ad una riduzione dell’indice di massa ventricolare sx ed un’ulteriore riduzione della protenuria. Non si è rilevata alcuna variazione significativa della kaliemia. - STUDIO DI ROSSING in doppio cieco in pazienti ipertesi con nefropatia diabetica trattati con antialdosteronico o con placebo in aggiunta alla terapia in corso ( ACE-I o ARB alle massime dosi terapeutiche consigliate e diuretico) per 8 settimane. Nei pazienti trattati con l’antialdosteronico si è rilevata, oltre a un ulteriore significativa riduzione della PAS e PAD(rilevata con monitoraggio continuo ambulatoriale delle 24 ore) una ulteriore riduzione dell’albuminuria e della clearance dell’albumina frazionata, rispettivamente del 33% e del 40%.la riduzione dei parametri di funzionalità renale non era proporzionale all’entità della riduzione pressoria,suggerendo un effetto dell’antialdosteronico sulla funzionalità renale indipendente dall’azione antipertensiva.

18. STUDIO DI GRANDI su pazienti ipertesi ( con ipertensione valutata con monitoraggio ambulatoriale continuo nelle 24 ore )con disfunzione diastolica ventricolare sx in terapia con ACE-I e calcioantagonisti.dopo 6 mesi di pressione stabilizzata nei limiti predefiniti 140/90,metà dei pazienti sono stati assegnati ad assumere canrenone alla terapia in atto.Dopo 6 mesi si è rilevata una significativa riduzione della massa miocardica associata a miglioramento della funzione diastolica ventricolare sx. • STUDIO AREA IN-CHF controllato verso placebo pazienti affetti da scompenso cardiaco in classe NYHA II.L’aggiunta di canrenone alla terapia ottimale per lo scompenso per 12 mesi,ha portato ad una significativa riduzione della massa ventricolare sx e dell’atrio sx.

19. ALTRI CASI CLINICI PAZIENTE R.A.80a MASCHIO DIABETE TIPO 2 IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE K.PROSTATICO PROTEINURIA MICROALBUMINURIA 355 117 DOPO TERAPIA 193 40 PAZIENTE M.G.71a MASCHIO DIABETE TIPO2 IN TERAPIA INSULINICA IPERTENSIONE ARTERIOSA MEDIA PROTEINURIA MICROALBUMINURIA 975 660 DOPO TERAPIA 189 30 PAZIENTE G.G 77a MASCHIO .DIABETE TIPO 2 IPERTENSIONE ARTERIOSA LIEVE PROTEINURIA MICROALBUMINURIA 451 458 DOPO TERAPIA 225 110

20. CONSIDERAZIONI 1) GLI ELEVATI LIVELLI PRESSORI SONO UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE PER MANIFESTARE CKD FINO ALLO STADIO TERMINALE. 2) LA CKD TERMINALE AUMENTA PROGRESSIVAMENTE COLCRESCERE DELLA PA 3) VI E UNA RELAZIONE POSITIVA TRA CONTROLLO PRESSORIO E RALLENTAMENTO DEL DECLINO DEL VOLUME DEL FILTRATO GLOMERULARE 4) LA DISFUNZIONE RENALE E’ UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE NON SOLO PER L’ULTERIORE PROGREDIRE DELLA MALATTIA RENALE BENSI’ ANCHE PER LO SVILUPPO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI E DELLE COMPLICANZE AD ESSE ASSOCIATE. 5) UNA RIDUZIONE DELLA VFG STIMATA SI ASSOCIA AD UN AUMENTO DELLA MORTALITA’ PER TUTTE LE CAUSE CON UN ENDPOINT CARDIOVASCOLARE. 6) LA PRESENZA DI PROTEINURIA E’ PREDITTIVA DI INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE,INDIPENDENTEMENTE DAI VALORI DI FILTRATO GLOMERULARE.

21. 7) LA MICROALBUMINURIA E’ ASSOCIATA AD UN AUMENTATO RISCHIOCARDIOVASCOLARE E RENALE. • NELLAPOPOLAZIONE GENERALE LA PRESENZA DI MICROALBUMINURIA OMACROALBUMINURIA INFLUENZA NEGATIVAMENTE TANTO LA MORTALITA’CARDIOVASCOLARE E NON. 111 CONGRESSO SOCIETA’ITALIANA MEDICINA INTERNA 2010

22. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!