Ministerio de Salud de Chile 11 de Diciembre de 2002

1. Ministerio de Salud de Chile11 de Diciembre de 2002 Calidad de vida relacionada con la salud: Fundamentos Metodológicos Dr. Jordi Alonso Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM-IMAS), Barcelona.

2. Presentación • Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) • Tipos de instrumentos de medida • Características métricas de los Instrumentos

3. Modelo de Salud-Enfermedad • Deficiencia/Lesión • Discapacidad(Actividad) • Minusvalía (Participación) • Molecular, Celular… • Limitación funcional • Dificultad para realizar tareas relevantes • Desventaja personal (Orientación, Independencia física, Movilidad, Ocupación, Integración social, Suficiencia económica)

4. Modelo de Salud-Enfermedad Deficiencia/Lesión Discapacidad(Actividad) Minusvalía (Participación)

5. Characteristics of the individual Symptom Amplification Personality Motivation Value Preferences Symptom Status Functional Status General Health Perceptions Quality of Life Social and Economic Supports Psychological Supports Social and Psychological Supports Characteristics of the environment Non-medical Factors Wilson IB, Cleary PD. JAMA 1995; 273(1):59-65 Quality of life: a model

6. CV e Indicadores clínicos: correlación transversal (P. Esf.) (AV) (%FEV1) (Examen)

7. Correlación CV y %FEV1 (EPOC) * EPOC sin comorbilidad

8. RelativeRisk Reference: ‘Poor’ health Idler EL et al. Am J Epidemiol 2000; 152:874-83 Salud Percibida y Mortalidad Hombres, NHANES I, 1992

9. Asociación independiente de CVRS • Mortalidad • Capacidad Funcional • Hospitalización • Uso de servicios ambulatorios • Consumo de recursos sanitarios

11. Instrumento de medida de CVRS • El instrumento de medida • (generalmente, un cuestionario) • El manual de administración • El manual de puntuación • Ayudas adicionales para la interpretación Med Outcomes Trust Bull, 1995; 3(4): i-iv.

12. Dimensiones de la CVRS • Duración de la Vida (mortalidad) • Daño/Lesión • Estado Funcional: • Físico • Psicológico • Social • Percepciones de salud • Oportunidad Patrick DL, Erickson P. Health status and health policy. Allocating resources to health care. New York: Oxford University Press, 1993.

13. CVRS: Conceptos genéricos

14. Ítems del SF-36 8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada

15. Ítems del AQLQ 7. Se ha sentido preocupado por tener asma? 8. Notó que le faltaba el aire debido al asma?

16. Duke-17 Euroqol Torrance HPL PGWB IHQL HPQ MHIQ NHP COOP Charts LF-149 SF-36 SF-6 QWB Rosser HSI HIE Duke FSQ SF-20 SF-12 SIP 1972 1970 1988 1979 1981 1986 1992 1996 1975 1971 1973 1987 1990 1993 1980 1976 Timelines: Generic measures McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

17. Trauma Ulcer MI Transplant Sinusitis Dyspepsia Sexual Functioning Dermatology Upper Extremity Spinal Stenosis Dizziness Pregnancy Acne BHP Kidney PVD Vision Heart Angina Head Injury Back Pain Dyspnea Epilepsy Psoriasis CHF Diabetes Cancer Stroke 1975 1987 1989 1991 1993 1982 1997 1995 1949 1959 1996 1992 1988 1964 1978 1980 1983 1984 1986 1990 1994 1948 1957 Asthma Sleep Fatigue ESRD Bowel Alzheimers Chronic Lung GI Frailty Carpal Tunnel Varicose Veins Pulmonary Pain Arthritis Obesity Bronchitis Shoulder Venus Insufficiency Migraine Multiple Sclerosis Osteoporosis Cerebral Palsy Dementia Schizophrenia Rhinitis HIV Timelines: Disease-specific measures McHorney. Annu Rev Public Health 1999; 20:309-35

18. Algunas diferencias entre instrumentos de CVRS

19. Instrumentos más evaluados (N=3.921) Garratt A et al. BMJ 2002; 324: 1417-22.

20. Recomendación: • Incluir un cuestionario genérico y uno específico en los ensayos clínicos y en los estudios epidemiológicos de pacientes.

22. Dos enfoques de medida de CVRS PSICOMETRÍA: • Presencia, frecuencia, intensidad de síntomas, conductas, habilidades, sentimientos. • Obtención de valores escalares homogéneos. • Para discriminar (ordenar) pacientes o poblaciones.

23. Puntuaciones del SF-36 Población general española Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111(11):410-416.

24. Sin trastornos HTA DM Artrosis EPOC Puntuaciones del SF-36 en 8 países Población general Alemania, Dinamarca, Estados Unidos, Francia, Holanda, Italia, Japón y Noruega (Proyecto IQOLA, 2002)

25. ECONOMETRÍA: Las utilidades (preferencia de un individuo por diversos estados de salud bajo condiciones de incertidumbre). Combinación de mortalidad y discapacidad: AVACs (QALYs). Análisis económicos y toma de decisiones clínicas. Dos enfoques de medida de CVRS

26. Escenario A: ARTRITIS • Tiene dolor moderado y rigidez articular. • No necesita usar bastón siempre, pero se ha de apoyar en objetos para caminar. • Tiene que tomar aspirinas o medicación antiálgica periódicamente. • Tiene problemas para dormir por la noche, por el dolor. • Puede visitar con frecuencia a sus familiares y amigos. • A veces se siente deprimido o ansioso

27. Principales métodos para obtener Utilidades • Standard Gamble • Time Trade-Off • Persons Trade-Off • Rating Scale • Magnitude Estimation

28. CV: Evaluación de Servicios Sanitarios

29. Algunas diferencias entre instrumentos de CVRS

31. CV en Ensayos Clínicos (1980-97) Registro de Ensayos Clínicos Cochrane Sanders C, et al. BMJ1998; 317:1192.

32. Calidad de los datos de CVRS Registro de Ensayos Clínicos Cochrane (1980-97) • Tasa de respuestas insatisfactoria. • 69% aclaraban que medían CVRS. • 46% informaban de toda la escala usada. • Sólo 16% incluía I.C. • Puntuación Jadad de calidad=2,7 (54%). Sanders C, et al. BMJ 1998; 317:1191-2.

33. CVRS: Necesidades de información clínica • TX de pacientes terminales • TX con eficacia clínica similar • TX distintos de una enfermedad • Rehabilitación • TX de trastornos mentales

34. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced breast cancer. A comparison of intermittent and continuous treatment strategies. Coates A et al.NEJM 1987; 317: 1490-5. La quimioterapia continua mejora la supervivencia y la CVRS (medida con una EAV). CVRS: TX de pacientes terminales

35. CVRS: TX de eficacia clínica similar Quality of life and hypertensive therapy in men. A comparison of Captopril with Enalapril. Testa MA et al. NEJM 1993; 328: 907-13. • Los dos IECAs, indistinguibles en eficacia clínica y seguridad, tienen diferentes efectos sobre la CVRS (a favor del Captopril en Salud General y Bienestar).

36. CVRS: TX distintos de una enfermedad Quality of life, Employment Status, and Anginal Symptoms After Coronary Angioplasty or Bypass Surgery. Pocock SJ et al. Circulation 1996; 94: 135-42. • Ambas estrategias producen mejoría similar en la CVRS y en el empleo al cabo de los años (CABG evita mejor la angina, PTCA permite retorno laboral más precoz).

37. CVRS y Rehabilitación Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Goldstein RS et al. Lancet; 1994; 344: 1394-7. • Un programa de rehabilitación en EPOC grave (8 semanas) no modifica la función pulmonar (%FEV1) pero mejora la CVRS y la tolerancia al ejercicio.

38. CVRS y Rehabilitación There’s No Place Like Home: An Evaluation of Early Supported Discharge for Stroke. Mayo NE et al. Stroke; 2000; 31: 1016-23. • El alta precoz combinada con rehabilitación domiciliaria proporciona mayor recuperación motora y funcional con mayor reintegración comunitaria y salud física (PCS SF-36).

39. CVRS: TX de trastornos mentales Olanzapine vs haloperidol in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders: quality of life and clinical outcomes of a randomized clinical trial. Revicki DA et al. Qual Life Res; 1999; 8: 417-26. • Olanzapine fue más eficaz en reducir los síntomas y en mejorar la CVRS (QLS y MCS a las 46 semanas). La mejoría es modesta.

40. Percent Score Applications of Sickness Impact Profile to different populations. Patrick DL, Erickson P, 1993.

41. Hip replacement: functional capacity before/after Alonso J, et al. The pain and function of the Hip (PFH) Scale. Orthopedics 2000; 23:1273-1278

42. CVRS:Nuevas necesidades de información • TX de Aspectos no Biológicos • Evaluación Coste-Efectividad • Impacto de la Comorbilidad • CVRS de los Cuidadores

44. Atributos para evaluar instrumentosQuality of Life Research 2002; 11: 193-205. • Modelo conceptual y de medida • Fiabilidad • Validez • Sensibilidad a los cambios • Interpretabilidad • Carga de administración • Métodos de administración • Adaptación cultural

45. Consistencia interna SF-36. Población general española Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416

46. σ2s Variación real entre individuos R = = σ2s+ σ2e Vrei + Error de medida (I.C.C.) Σσi2 n 1-  (Cronbach) = σT2 n-1 σ√1-R Error Estándar de Medida = Fiabilidad Proporción del error de medida sobre la variabilidad de la medición

47. Puntuaciones del SF-36 según Edad Alonso J et al. Med Clin (Barc) 1998; 111:410-416

48. Mean level of well-being (W) N=320 N=217 N=156 N=98 N=162 4 Number of chronic conditions Fig. 1. Mean symptom-standardized level of well-being (W) for groups of persons reporting specific numbers of chronic conditions (weighted Pearson’s r=-0.96) Kaplan RM et al. Health Serv Res 1976; 11(4):478-507

49. Coeficiente de correlación PSN e indicadores clínicos 321 varones con EPOC

50. PSN: Fracturados y Acompañantes