A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO NO CONTEXTO ESCOLAR

1. Susana Aires Pereira Unidade de Neurociências da Infância e da Adolescência Serviço de Pediatria, CHVNGaia/Espinho, EPE A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO NO CONTEXTO ESCOLAR

2. Introdução • Still- 1902, Lancet- primeira descrição clinica do síndrome: • 43 crianças que apresentam conduta desafiante, comportamento agressivo, desinibição, dificuldades na atenção sustentada e comportamento opositivo…. • Augusto Vidal Pereira- 1907- 1º livro de psiquiatria infantil- cap VI “Estados patológicos da atenção por defeito”: • “A debilidade da atenção tem uma forma bem determinada e muito frequente nas crianças” • “Torna-se-lhe impossível manter a função da atenção durante uns instantes e parece que se fadiga, pelo que lhe é indispensável o borboleteio, já que variando constantemente o sujeito mitiga o cansaço” • “A criança atordoada mostra-se inquieta, tem necessidade de falar, gesticula, expõe atropeladamente os seus pensamentos; o mais leve motivo interrompe a sua ideação; ás vezes contradiz-se e deixa-se arrastar pela viveza da sua imaginação; não espera para responder…” • Recomendações terapêuticas para aumentar a capacidade de atenção…

3. Introdução Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA): • É o distúrbio neurocomportamental mais comum na infância • Incidência de 4-12%...7-16% • Os sintomas iniciam-se na infância e persistem na adolescência e > 50% mantêm-se na idade adulta

4. Introdução Caracteriza-se por 3 grupos fundamentais de sintomas: Carácter crónico, intensidade e frequência elevada e referidos por diferentes avaliadores, provocando disfunção escolar, familiar e social

5. Introdução Interferência a vários níveis

6. Fisiopatologia • Causa Genética • Concordância gémeos monozigóticos 92% vs dizigóticos 33% • Anomalia ao nível dos recetores dopaminérgicos e serotoninérgicos • Causa Ambiental • Alimentação • Défice de ferro e zinco • Défice em ácidos gordos ómega 3 e 6 • Fatores Pré-natais • Exposição ao tabaco e álcool durante gestação, outros tóxicos • Défice de iodo • Fatores Perinatais • Prematuridade • Peso nascimento < 1500g • Outros • TCE na criança pequena • Infeção grave do SNC

7. Fisiopatologia • Fatores socio-ambienciais relacionados Prognóstico Fatores de risco • Nível social baixo • Doença psiquiátrica nos pais (materna) • Família com vínculos familiares débeis • Falta de disciplina, falta de limites claros • Ambiente familiar conflituoso • Violência intra familiar • Abandono escolar • Baixa auto-estima • Falta de projeto de vida • Locus de controlo externo Fatores de proteção • Facilidade para a comunicação familiar • Autoestima adequada • Projeto de vida elaborado • Locus de controlo interno bem estabelecido • Persistência no sistema educativo • Potenciação da resiliência: autoconsciência, perseverança, estabelecimento de metas

8. Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013) • Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items • Não dá atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares ou outras atividades (por exemplo: não repara nos pormenores, o trabalho é impreciso). • Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo: tem dificuldade em permanecer atento em palestras, conversas ou a ler longos textos). • Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra (por exemplo: a mente parece estar noutro lugar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia). • Não segue instruções e não consegue terminar trabalhos escolares ou tarefas domésticas (por exemplo: começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco, não consegue completar os trabalhos na escola ou as tarefas domésticas). • Dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo: dificuldade em gerir as tarefas sequenciais; dificuldade em manter as coisas organizadas; faz má administração do tempo; tende a falhar o cumprimento de prazos).

9. Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013) • Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items • Frequentemente evita, não gosta ou apresenta relutância em se envolver em tarefas que exijam esforço mental sustentado (por exemplo: trabalhos escolares ou trabalhos de casa; os adolescentes mais velhos e adultos, têm dificuldade na elaboração de relatórios e revisão de textos longos). • Perde coisas necessárias para as tarefas e atividades (por exemplo: materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos ou telemóveis). • É facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, podem distrair-se com os próprios pensamentos). • Esquece-se das atividades diárias (por exemplo: tarefas, recados; adolescentes e adultos mais velhos, esquecem-se de devolver chamadas, pagar contas, compromissos).

10. Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013) • Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9 items • Frequentemente agita as mãos ou os pés ou mexe-se na cadeira. • Abandona a cadeira em situações em que deve permanecer sentado (por exemplo: deixa o seu lugar na sala de aula, escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que necessitem de permanecer sentado) • Corre ou trepa em situações em que é inapropriado. (Em adolescentes ou adultos, podem ser limitadas a estar inquieto). • Incapaz de jogar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. • Muitas vezes é "on the go" ou age como se estivesse "a todo vapor“. • Fala excessivamente.

11. Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013) • Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9 items • Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluídas (por exemplo, completa as frases das pessoas e salta entre conversas, não consegue esperar pela sua vez) • Dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto espera na fila). • Interrompe ou mete-se com os outros (por exemplo, em conversas ou brincadeiras ou atividades; pode começar a brincar com as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão; os adolescentes ou adultos podem sobrepor-se ao que os pares estão a fazer).

12. Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013) • Critérios Adicionais • Sintomas presentes há pelo menos 6 meses • Sintomas presentes antes dos 12 anos • Sintomas presentes em mais do que uma situação(casa e escola) • Sintomas que interferem e reduzem a qualidade de funcionamento social, académico ou funcional • Sintomas não ocorrem exclusivamente durante um surto de esquizofrenia ou outra doença psicótica e não se coadunam em nenhuma outra doença mental (perturbações do humor, de ansiedade, doença dissociativa ou da personalidade)

13. Classificação (Maio 2013)

14. Clínica • Variabilidade com o género: • ++ Masculino (4-9:1) • Sexo feminino: + Subtipo Inatento (subdiagnóstico) • Na adolescência a relação masculino: feminino é 1:1 • Distúrbio não estático • características variam de acordo com o período evolutivo da criança • Mais de 70% persiste com sintomatologia na adolescência e > 50% na idade adulta

15. Diferente expressão segundo a idade Escolar Pré-escolar Adolescência

16. Clínica

17. Clínica

18. Diagnóstico Diferencial

19. Co- morbilidades • Ocorrência concomitante de uma perturbação do desenvolvimento/comportamento • Modifica expressão clinica da PHDA • Modifica o prognóstico: aumentando a gravidade e impacto da PHDA e diminuindo a sua qualidade de vida • Pode condicionar as estratégias terapêuticas • Está presente em 2/3 dos indivíduos com PHDA • É mais frequente no subtipo combinado • É mais frequente nos rapazes • É mais frequente nas formas não tratadas/tratadas tardiamente

20. Co- morbilidades

21. Co- morbilidades • PHDA e dificuldades de aprendizagem • 80% dos casos de PHDA sem tratamento apresenta baixo rendimento académico • 45% fará pelo menos um ano de retenção escolar • Provas de QI: resultados inferiores não por “menos inteligentes” mas pela sua menor capacidade executiva • Inatenção, impulsividade, fraca memória de trabalho, dificuldade de planificação, pobre controle das emoções, baixa tolerância à frustração • Afeta de forma especial competências de leitura-escrita e cálculo • DEA- dislexia, disgrafia e discalculia: 30-35% dos PHDA • Exige: diagnóstico individualizado- tratamento individualizado

22. Diagnóstico • Não se baseia num único teste ou exame • Baseado em • História clinica: do nascimento ao momento atual… • Exame físico e neurológico • Escalas de avaliação do comportamento (questionários preenchidos pelos pais e professores, próprio)

23. Anamnese • História da gravidez e parto • Desenvolvimento psicomotor • Patologias médicas (epilepsia…) • História familiar (PHDA, dificuldades de aprendizagem, comportamentos difíceis na infância, patologia cardíaca, perturbações psiquiátricas…) • História medicamentosa • Identificar comportamentos que sugiram co morbilidades • Informações sobre o desempenho académico • Idade de entrada para infantário e/ou escola • Resultados académicos • Apoio escolar/ Atividades Extraescolares • Identificar fatores de risco (história social) Guidelines ADHD AAP 2011

24. Anamnese • Caracterizar o problema atual • Local/atividades em se constata sintomatologia • Desde que idade; com que frequência • Identificação de Critérios DSM-V • Avaliação relacionamento com pais, professores e colegas • Avaliação e registo de atitudes dos pais para com a criança Guidelines ADHD AAP 2011

25. Exame físico e Neurológico • Peso, altura, PC, TA, FC • Pesquisa de dismorfias • Motricidade grosseira e fina • Visão • Audição Guidelines ADHD AAP 2011

26. Exames Auxiliares de Diagnóstico • Não existem exames médicos (EEG, Tac, RMn, análises…) para o diagnóstico de PHDA 26 Guidelines ADHD AAP 2011

27. Questionários de avaliação do comportamento • São considerados como métodos de rastreio, apoiando o diagnóstico mas não o excluindo • Vantagem de reavaliação clínica após início da intervenção terapêutica • Aplicados a todos, na versão pais e professores • Vanderbilt • Leiter R • Conners Rating Scales-Revised • SDQ

28. Avaliação neuro-cognitiva • Avaliação cognitiva formal • Escala de Inteligência Weschler para Crianças -3ª edição (WISC-III) • Pode ser realizada após o diagnóstico e após a criança estar medicada no caso de dificuldades escolares persistentes • Fazer medicação no dia de avaliação • Avaliação de dificuldades de aprendizagem co-mórbidas • Dislexia/Disgrafia • Discalculia

29. Abordagem terapêutica • Objetivos do tratamento • Melhorar relação com os pais, professores, irmãos e pares • Melhorar o desempenho académico • Melhorar o cumprimento de regras • Criar e manter uma estrutura adequada às características da criança • Evitar a confrontação e reduzir o stress • Melhorar a autoestima

30. Abordagem terapêutica • Intervenção comportamental • Intervenção farmacológica

31. Abordagem terapêutica • Idade pré-escolar (4-5 anos) • Terapia comportamental para pais e professores - 1ª linha • Terapia farmacológica - iniciar quando a intervenção comportamental não resulta ou quando causa grande distúrbio na função da criança (Ex: Expulsão do infantário, risco para o próprio, para os pares ou para os cuidadores, atraso do desenvolvimento psicomotor) Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011

32. Abordagem terapêutica • Idade escolar (6 -11 anos) • Tratamento farmacológico – 1ª linha • Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011

33. Abordagem terapêutica • Idade adolescência (12-18 anos) • Tratamento farmacológico – 1ª linha • Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência C, Guidelines ADHD AAP 2011

34. Intervenção farmacológica • Objetivos • Melhorar resultados académicos • Aumentar a autonomia na escola e na vida diária • Melhorar os relacionamentos sociais • Diminuir a frequência dos comportamentos disruptivos e de risco • Melhorar auto controlo

35. Intervenção farmacológica • Critérios para iniciar tratamento farmacológico Avaliação diagnóstica completa compatível com PHDA Idade > 6 anos… < 6 anos? Acordo dos pais Colaboração da escola Ausência de sensibilidade prévia ao tratamento Frequência cardíaca e pressão arterial normais Sem convulsões ou epilepsia não controlada medicamente Uptodate 2013

36. Intervenção farmacológica • Iniciar tratamento com Metilfenidato • Psicoestimulante • Simpaticomimético que atua corrigindo alterações bioquímicas que interagem com a atenção e controlo do impulso • Aumenta a concentração extracelular de dopamina e noradrenalina no cérebro Terapêutica de 1ª linha Uso em > 6 anos de idade • Fármaco muito seguro: não estabelece qualquer habituação, dependência ou tolerância • Podem ser utilizados de forma descontinuada, com interrupções aos fins-de-semana, feriados e férias Guidelines ADHD AAP 2011

37. Intervenção farmacológica Bloqueio da recaptação pré-sináptica da NA e DA.

38. Intervenção cognitivo-comportamental Intervenção cognitiva: informação pais, professores, próprio: • O que é a PHDA • Quais as suas causas e a sua evolução (perturbação crónica) • Desmistificar preconceitos • Não é um problema de má-educação, preguiça ou desinteresse • Não resulta de um passado “traumatizante” • Pode conseguir ter bons resultados escolares e ter PHDA

39. Intervenção comportamental • Modificações no ambiente físico e social desenhadas para alterar comportamentos usando recompensas ou consequências não punitivas • Reforço positivo • Time out • Retirar recompensas ou privilégios quando ocorrem problemas do comportamento. • Programas de desenvolvimento de competências parentais (Ex: “Anos incríveis”) Guidelines ADHD AAP 2011

40. Na escola… há problemas? • Sobretudo quando: • As tarefas são difíceis e monótonas • Se exige um tempo de trabalho prolongado • Há muito fatores de distração na sala de aula • Não há uma boa relação criança-professor(a): • Relação conflituosa / de oposição / desafiante • Recusa da escola • A criança sente que tem dificuldades e é apontado pelos outros / professor • A criança não percebe exatamente o que se espera dele • Sente que só lhe recordam os seus erros e que não é aceite como é • Sente que não é respeitado (é ameaçado ou humilhado) • A criança é excessivamente castigada

41. A Intervenção na escola • 1º objectivo • O professor !! • O primeiro aliado da criança e da família • Compreensão objectiva das dificuldades da criança • Interesse em promover a sua aprendizagem, sucesso, bem estar e auto-estima • Interesse em colaborar com os pais na tarefa educativa: • comunicação – objectivos comuns – trabalho em equipa • Facilitar que os pais exponham sem receio o dg da criança • Expor aos pais as preocupações da escola em relação à cr • Colaborar no processo de avaliação • Dar feedback da evolução da criança • Não culpar os pais das dificuldades da criança- propor objetivos

42. A Intervenção na escola PROMOVER A AUTOESTIMA • Dar oportunidades de mostrar o desempenho nas áreas fortes da criança • Evitar pedir à criança para executar publicamente uma tarefa em que provavelmente não será bem sucedido • Reforçar comportamentos e desempenhos adequados, em público e privado • Elogiar sem ironia! (ex: Estás a ver como quando queres até consegues!”) • Evitar a ridicularização e acusações (ex: “és um palhaço!”) • Estabelecer prioridades de comportamentos a modificar: os intoleráveis - os negociáveis - os que são para ignorar • Reprovar o comportamento - não a criança • Sistema de pontos para deveres e recompensas • Evitar: • Castigos que prejudicam ainda mais a criança como “não ir ao recreio” • Castigar com o trabalho Guidelines ADHD AAP 2011

43. A Intervenção na escola MODIFICAÇÕES AMBIENTAIS • Aulas preferencialmente de manhã, em turma reduzida • Sentar a criança distante de portas e janelas e perto do professor • Reduzir os estímulos que levem à distração (ex. retirar objetos em excesso de cima da mesa de trabalho) PROMOVER A CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃO • Rotinas diárias, previsíveis • Criar noção de tempo (ex. ampulhetas, cronómetros) • Supervisionar e colaborar na organização do trabalho, do material e tempo destinado a cada atividade • Agenda de trabalhos de casa (listagem de deveres, data de entrega e material necessário) • Lembrar a criança de conferi-la no final de cada dia • NUNCA: usar a agenda como canal de “queixas” da escola para casa… Guidelines ADHD AAP 2011

44. A Intervenção na escola PROMOVER A CAPACIDADE DE SEGUIR INSTRUÇÕES • Instruções verbais curtas e claras • Para tarefas de mais complexas, dividir as instruções em pequenas etapas e fornecer instruções escritas • Repetir sempre que necessário PROMOVER A ATENÇÃO E CONTROLO DOS IMPULSOS • Alternar atividades (leituras em voz alta, dramatizações, montagens multimédia) • Proporcionar tempos para movimentação dentro da sala de aula (apagar o quadro, distribuir fichas, arrumar material) e intervalos entre as atividades • Lembrar a criança de pensar antes de responder ou de executar qualquer tarefa • Lembra-la sempre de verificar os trabalhos antes de os entregar Guidelines ADHD AAP 2011

45. A Intervenção na escola PROMOVER A DISCIPLINA • Falar de forma tranquila e firme – disciplina calma • Definir regras claras e breves (positivas, concretas) acerca do funcionamento da classe • Ex: “dentro da sala não se corre!”-- “andamos devagar dentro da sala” • Ex: “não grites” “vamos falar baixinho” • EX.:” não te portes mal”- “ajuda-me a apagar o quadro” • Usar a proximidade física para controlar a disciplina, circulando frequentemente pela sala • Usar o contacto ocular e um toque no ombro ou na carteira, se necessário • Utilizar cartazes ou outros estímulos visuais para relembrar as regras, sem estar constantemente a referi-lo verbalmente Guidelines ADHD AAP 2011

46. Nas dificuldades de aprendizagem • Dificuldades leitura/escrita: Pode ser mais eficaz: • Permitir usar um cartão “sinalizador” (evitar perder-se nas linhas) • Ensinar a rever e autocorrigir palavras com erros, mais do que repetir “infinitas vezes” • Premiar palavras escritas corretamente e caligrafia bonita

47. Nas dificuldades de aprendizagem • Na matemática • Dificuldade na interpretação dos enunciados • Exercícios para identificação da operação (sem resolução completa do problema) • Sublinhar ou rodear as palavras chave • Sublinhar os dados • Rodear a palavra que identifica a operação • Dificuldades no cálculo • Treino de cálculo mental (3+1; 5-2) • Representação mental dos números (ex: visualizar pauzinhos com os olhos fechados) • Confusão com os sinais das operações • Cada sinal tem a sua cor… +-x:

48. Nas dificuldades de aprendizagem • Dificuldades na realização dos problemas • Paro“deixo o lápis sobre a mesa; ainda não preciso dele” • Olho“leio o problema / ficha com atenção” • Decido“sublinho os dados / palavras chave…para decidir o que tenho de fazer – decidi!” • Avanço“pego no lápis para fazer o que decidi” • Revejo!!!“volto a fazer a operação mais devagar… e pergunto- -me se o resultado tem sentido…” STOP

49. CASO 1 • João, 10 anos, 5º ano, enviado à consulta por “ser muito hiperativo na escola e em casa; queixas da professora de que está sempre distraído e tem dificuldades de concentração” • AP: 3º filho (fratria de 4) Crescimento e DPM- adequados • AF: mãe 44 anos, surdez OE, 4ª classe; desempregada; Pai 44 anos, surdez após TCE, 6º ano, Picheleiro Irmã 19 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção irmão 15 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção Irmão 4 anos- no JI Entrou no JI aos 3 meses; desde o 1º ano de vida com queixas de que era “inquieto” Preferia brincadeiras motoras; dificuldade em “estar na roda”, ouvir uma história, fazer trabalhos de “mesa”; Iniciou 1º ano com 6 anos, passou sempre com suficientes e bons; “É muito bem educado, não tem conflitos com os colegas” No 1º período do 5º ano tirou 6 negativas; tem apoio a todas as disciplinas; sentado na 1º fila; futebol. Recados constantes na caderneta: não faz os TPC, não para quieto no lugar; na lua; Em casa não consegue estudar nem fazer os TPC sozinho

50. CASO 1 • DSM-IV: cumpre 6 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade • Q. Vanderbilt- Pais: 6 critérios de inatenção e 5 de hiperatividade Prof: 8 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade PHDA SUBTIPO COMBINADO Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d) Reavaliação 1 mês depois: “ Anda mais calmo” “Já pega nos livros e estuda” “Já não traz recados na caderneta” “Livros mais organizados” Sem efeitos secundários indesejáveis Subiu as notas a todas as disciplinas- transita com 2 neg.