חקירה אפידמיולוגית

1. חקירה אפידמיולוגית

3. תחלואה אנדמית - שיעורי היארעות גבוהים וקבועים. נוכחות מתמידה של מחלה באזור גיאוגרפי מוגדר תחלואה ספוראדית - מספר קטן של מקרים ללא קשר ביניהם קלסטר -שנים או יותר מקרים הקשורים בזמן, במקום או בשניהם יחד התפרצות -מספר מקרים העולה על המספר הצפוי בזמן נתון ובמקום מוגדר אפידמיה = התפרצות מגיפה, התפרצות פתאומית של מחלה המתפשטת במהירות בקרב האוכלוסייה ופוגעת בחלק גדול ממנה.המגיפה השכיחה ביותר בימינו היא שפעתשמהווה בעיה לבריאות הציבור הגדרות

4. דוגמא של מצב אנדמי

5. כיצד נדע באם מדובר בהתפרצות ? נשמע על יותר מקרים של מחלה. ממי? בתי חולים, מעבדות, רופאים. אבל צריך להיום חשדניים.... אולי מדובר בשינויים עונתיים? אולי מדובר בארטיפקט של דיווח? אולי זה בגלל שפתאום יש שיטה אבחנתית חדשה? אולי מדובר בשיטה אבחנתית שהיא שגויה?

6. מצב אנדמי ומצב אפידמי No. cases of a disease “endemic” “epidemic” Time

7. עקומה אפידמיולוגית Reference:Stein-Zamir C, Abramson N, Shoob H, Zentner G. An outbreak of measles in an ultra-orthodox Jewish community in Jerusalem, Israel, 2007. Euro Surveill. 2008; 21;13(8).

8. מגיפה ממקור משותף( Common Source) התחלה פתאומית של מגיפה שניתן לשייכה למקור יחידכגון אוכל, מים או עובדי מקור לחשיפה שהוא אחד, ונקודתי, כאשר החשיפה קצרה וכל המקרים נחשפו בו זמנית דוגמאות • סלמונלוזיס ממקור המזון • כולרה ממקור המים מסוים • דלקת כבד נגיפית מסוג A ממקור עובדי המזון

9. חיידקים במזון הגורמים למחלות ממקור משותף

10. מגיפה בעלת מקורות מרובים( Propagated) • התחלה הדרגתית של מגיפה אשר לא ניתן לשייכה למקור יחיד. • בדרך כלל אופיינית למחלות שמועברות מאדם לאדם דוגמאות חצבת, חזרת, אדמת (מתפשטות דרך הרוק) HIV (מקור דם, מגע בין אנשים)

11. זיהוי סיבת ההתפרצות על מנת : 1. לבלום את ההתפרצות הנוכחית (במידה ומקור ההתפרצות עדיין פעיל) 2. לאתר גורמי סיכון ולמנוע התפרצויות דומות בעתיד צבירת ידע על מחלה חדשה קבלת פרטים חדשים על מחלה “ישנה” מטרות החקירה אפידמיולוגית

12. שלבים של חקירה אפידמיולוגית

13. אימות הדיווח והגדרת מקרה • קבלת דיווח ממקור רפואי מוסמך • בדיקות מעבדה/בדיקת תיקים רפואיים • 2. הגדרת התפרצות (אירוע קטן...חריג) • יש לקחת בחשבון הטיות: • שינוי בהרגלי הדיווח • שינוי במיומנויות האבחון או שיטות אבחנה חדישות • הגירה (תוספת של אוכלוסיות מיוחדות) • 3. פיתוח השערה לגבי גורם סיכון • 4. הרכבת צוות חקירה (בדרך כלל אחות או מספר אחיות אפידמיולוגיות) • צוות יכול לכלול גם וטרינר או איש בריאות הסביבה, תלוי במחלה • 5. איתור של כל המגעים • 6. אפידמיולוגיה תיאורית • 7. צעדי ריסון ופיקוח

14. שיעור התקף – ATTACK RATE – מדד כמותי של היקף ההתפרצות. מספר מקרי המחלה החדשים (a) מתוך כלל האוכלוסייה שהייתה חשופה לגורם המחלה (p) באחוזים. AR = שיעור התקף שניוני– ATTACK RATESECONDARY –מספר מקרי המחלה החדשים בהתקף חוזר (2a) מתוך כלל האוכלוסייה שהיתה חשופה לגורם המחלה בהתקף הראשון ולא נפגעה בו (a-p) באחוזים. a2 AR = - p a מדדי התפרצות מחלה

15. הצעדים מכוונים: למקור הזיהום (אנשים וחיות - נשאים או חולים, סביבה( לצורת העברה (מזון או מים, מגע, עקיצות, אוויר, מאם לעובר( לאדם הנמצא בקבוצת סיכון (חיסונים או טיפול תרופתי מונע אחר( לכל הגורמים יחד צעדי ריסון ופקוח - המשך

16. צעדי ריסון ופיקוח דוגמא "היסטריה של ליסטרייה"

17. Listeria monocytogenes כאשר אנשים בריאים נדבקים בחיידק, חלק קטן מהם סובלים ממחלה קלה, שתסמיניה הם חום, כאבי ראש חזקים, הקאות ותסמינים נוספים המזכירים שפעת. המחלה חולפת מאליה בתוך ימים אחדים. על פי רוב, אנשים אלה אינם מפגינים תסמינים כלל, והם מהווים רק נשאים של החיידק. אך יש אוכלוסייה בריאה הרגישה מאוד לחיידק הליסטריה – נשים הרות, פגים ויילודים עד גיל של כחודש בערך. החיידק מסוגל לעבור דרך השליה מהאם לעובר או למי השפיר, ולגרום להפלה או ללידת תינוק חולה. אוכלוסיות נוספות בסיכון הן קשישים, חולים במחלות אחרות ואנשים בעלי מערכת חיסון חלשה. בכל האוכלוסיות האלה, התמותה עלולה להגיע ל-30%.

18. "פג אושפז בגלל ליסטריה- האם תושבת המרכז ילדה את התינוק בחודש השמיני לאחר שלקתה במחלה. מצבו קשה." ביחידה לטיפול נמרץ בילוד בבית החולים ליס שבמרכז הרפואי תל-אביב שוכב פג במצב קשה, לאחר שאמו ילדה אותו בשבוע ה- 34 בגלל מחלת הליסטריה. הוא עצמו נדבק בחיידק וסבל מדלקת קרום המוח. "האישה, בשנות השלושים לחייה, הגיעה בשבוע שעבר בחודש שמיני להריונה לבית החולים עם צירים וסימנים למצוקה של העובר. היא נותחה ובמקביל נלקחו ממנה תרביות שהראו נוכחות של חיידק הליסטריה". "הפג נמצא בפגיה כשבוע. הוא סבל מדלקת בקרום המוח שללא ספק נגרמה מהליסטריה. הוא מטופל, ומצבו כרגע יציב"

19. דוגמאות מארצות-הברית: בשנת 1999, בעקבות "מגפה" של כ-100 מקרי ליסטריוזיס ב-22 מדינות, ובהם 14 מקרי מוות ושש הפלות, החזירה חברת Sara Lee ממישיגן 8 טון מוצרי בשר מתוצרתה מחנויות וממסעדות. החברה לא הצליחה לאתר את מקור הזיהום. באותה שנה, פשטה חברת Thorn Apple Valley את הרגל. אחד הגורמים לכך היה החזר של 24 טון מוצרי בשר מתוצרתה מחנויות וממסעדות, לאחר איתור החיידק בבדיקה שגרתית. לא נגרם שום מקרה מחלה כתוצאה מצריכת מוצרי החברה. לחברה נגרם נזק של מיליוני דולרים.

20. דחיפות החקירה: במיוחד כשההתפרצות עדיין פעילה איסוף הנתונים צריך להיעשות בסמוך למועד ההתפרצות לחץ מצד הציבור/בעלי עניין מספר מקרים מוגבל פרסומים מוקדמים בתקשורת עלולים לגרום להטיות במידה וביצוע החקירה מתעכב - קושי בהשגת מידע קליני/מעבדתי מגבלות החקירה האפידמיולוגית(בהשוואה למחקר אפידמיולוגי “רגיל”)

21. אפייני תחלואה: הקאות - 114 חולים (%73.5) בחילות - 90 חולים (%58.1) כאבי בטן - 83 חולים (%52.3) שלשולים - 51 חולים (%32.9) חום מעל 37.4 - 40 חולים (%25.8) דוגמא – פנימייה • מתקבל דיווח ראשוני על 100-150 נערים ונערות חולים בפנימייה • (הס”כ בפנימיה לומדים 650 ילדים בני 14+). • אימות הנתונים: • מרופא במרפאה • ממורה תורנית • הגדרת מיקרה: • קליניקה: • 155 חולים • זמן: הגעה למרפאה • מקום: החולים שייכים לכל הכיתות • אדם: לא היו מאפיינים מיוחדים של מין או גיל

22. זמןעקומה אפידמיולוגית לפי זמן הופעה

23. סביבה: מטבח תברואת הסביבה מקורות מים בעלי חיים מעבדה: דגימות מהחולים דגימות מהסביבה קבלת נתוני סביבה + מעבדה ראשוניים

24. סביבה: ממצאי ביקורת תברואה במטבח: מופעל על ידי קבלן עובד מזון חולה ביומיים טרם ההתפרצות ליקויים בתזרים המזון (במיוחד בטיפול בירקות) תברואת הסביבה: ללא ממצא חריג מעבדה: בדיקת מים - תקינה בכל המקומות נתוני סביבה ומעבדה ראשוניים

25. מחלה המתאפיינת בהקאות ובחילות, לחלק מן החולים גם שלשולים וחום זמן הופעת המקרים מוגבל לטווח קצר, עם שיא ב-21/12 בשעות הצהרים: מתאים להתפרצות ממקור משותף - ארוחת הצהרים של 20/12 לא ניתן לאתר ילדים המצויים בקבוצת סיכון בדיקות המים הראשוניות - תקינות ליקויים במטבח: טיפול בירקות, עובד מזון חולה סיכום מסקנות עד כאן

26. מקור ההתפרצות הינו במזון ארוחה חשודה - יום ב’ בצהרים מחולל נגיפי יתכן וקיימת גם הדבקה מאדם לאדם השערה אפשרית

27. אופן הביצוע: איתור מקרים וביקורות שימוש בשאלון מובנה מילוי פריטי המזון שנאכלו בפועל באמצעות יומן תפריטים 40 חולים 44 בריאים חישוב Odds Ratio לגבי פריטי המזון (48 שעות) מחקר מקרה - ביקורת

28. מדדי התפרצות מחלה, דוגמא שיעור התקףATTACK RATE 100 15% = 650 שיעור התקף שניוניATTACK RATESECONDARY 55 11% = - 650 100

29. תוצאות מחקר מקרה ביקורת בסיס סלט ירקות - ארוחת צהרים 20.12 סלט ירקות - ארוחת בוקר 20.12 OR = 4.38 p=0.002 OR = 2.62 p=0.03

30. בדיקות מים סופיות - תקינות דגימות מזון - ללא ממצא… דגימות צואה – חיובי ל-Norwalk ב-PCR לא בוצעו מחקרים אנליטיים נוספים מאפייני ההתפרצות דומים לאלו הקשורים ב-Norwalk virus אשר תוארו בעבר נתונים מעבדתיים מלאים

31. לקיחת דגימות בזמן ובמקום מתאימים יכולות המעבדה: לא תמיד תבדוק את כל המחוללים גם ממצא חיובי לא תמיד מצביע על הגורם(לדוגמא: גורמים במזון לא תמיד קשורים) ולכן: יש לגבות גם בממצאי החקירה האפידמיולוגית מגבלות אמצעי המעבדה

32. בשלב ראשון: הרתחת מים לפני שתייתם סגירת המטבח הפרדה בין חולים ובריאים לאחר החקירה: תיקון הליקויים במטבח + העסקת עובדים צעדי בקרה ומניעה

33. נראה כי מקור ההתפרצות בסלט הירקות שהוגש בארוחת הצהרים של יום ב’ 20.12 חלק ממקרי התחלואה נגרמו עקב הדבקה משנית הסיבה להתפרצות קשורה לאי הקפדה על כללי התברואה במטבח תזרים מזון לקוי עובד מזון חולה נגרם ע"י Norwalk virus מסקנות סופיות

34. גורמי רפואה קלינית אפידמיולוגיים מנהליים כלי התקשורת/הציבור: דיווח יזום מסירת מידע מדויק ומהימן, ממקור אחד וסמכותי (נושא להרצאה נפרדת…) פרסום ותקשורת

35. כעת נעזוב את התחום של אפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות ונחזור לאפידמיולוגיה תיאורית, אנליטית וניסויית

36. Prevalence הימצאות Number of cases of disease at a specific time מספר מקרים בנקודת זמן Population at that time אוכלוסיה בנקודת זמן • פרופורציה של אוכלוסיה חולה בנקודת זמן • אפשר להציגבאחוזים דוגמא: בסקר ארצי שנערך במדגם מייצג של 5000 אנשים בני 65 ומעלה, 3500 איש דיווחו שיש להם לפחות מחלה כרונית אחת. שיעור המצאות של לפחות מחלה כרונית אחת: 70 ל-100 בני 65+ או 70%

37. שיעורי המצאות המצאות מתארת את תמונת מצב התחלואה ברגע מסוים. ההימצאות מושפעת מההיארעות וממשך המחלה. משך המחלה מושפע מתמותה ומריפוי. שיעור ההמצאות מוערך במחקרי חתך.

38. מחקרים אפידמיולוגים ניסויים תצפיתיים Observational studies אנליטי תיאורי Cross sectional Cohort Case Control Case reports Cross sectional Randomized Controlled Trials (RCT)

39. Cross sectional Cohort Case Control Case reports Case series Cross sectional מחקרים תצפיתיים observational studies אנליטי Analytic תיאורי Descriptive

40. מחקרים תצפיתיים בודקים התפלגות מחלות באוכלוסיה, ובוחנים את התכונות הבסיסיות של התפלגות זו. מחקרים תיאוריים- כשמם, מתארים את התפלגות המחלה, ומגדירים קבוצות בסיכון גבוה. מחקרים אנליטיים- מכמתים את התופעות ומאתרים גורמי סיכון אפשריים. במסגרת מחקרים תצפיתיים אין כל התערבות מצד החוקר.

41. מחקרים תיאוריים מחקרים תיאוריים יכולים רק לתאר את "מי, מה, מתי, איפה" אך לא מה גרם לסיטואציה מסוימת. מחקרים תיאוריים מספקים מידע לגבי מספר הפעמים שמשהו קרה, או אחוז, או מספר ממוצע של אירועים. מחקרים תיאוריים אינם מספקים מדדי קשר בין משתנים.

42. דיווחי מקרים

43. Case Report- Allergy to banana in a 5-month-old infant A 5-month-old boy suffered three episodes of generalized urticaria 20 min after the ingestion of a fruit purée containing apple, banana and orange. Skin testing showed positive results to banana and chestnut. Other tests were negative. The value of specific immunoglobulin E (Pharmacia CAP-FEIA, Uppsala, Sweden) to banana was 58 KU/l, to orange was 9.7 KU/l, to chestnut was 5.6 KU/l and to latex was 1.6 KU/l. Orange, apple and latex products were well tolerated. He never had eaten chestnut. The parents rejected a banana challenge test. The route of sensitization in our case might be via placenta, breast-milk, and inadvertent oral intake of food or even via inhalation. An early frequent exposure to banana allergens was considered a possibility factor for the development of banana sensitization. We found that the banana consumption during pregnancy and lactation by the mother of our patient was greater than usual. It is not frequent to find so high levels of sensitization to any fruit in first year of life. In our case, latex, chestnut and orange sensitizations did not seem to be clinically relevant. However, latex and foods known to cross-react with banana antigens should be given to banana-sensitive individuals with great caution. Pediatr Allergy Immunol. 2004 Jun;15(3):284-5.

44. מה ניתן להסיק מדיווח זה? • לאישה בהריון אסור לאכול בננות, "יותר מהרגיל". • לא לתת לתינוקות בני 5 חודשים, מחית המערבבת תפוחים, בננות ותפוזים. • במידה וכן נותנים לתינוק מחית המערבבת תפוחים, בננות ותפוזים, יש להגיע לחדר מיון תוך 20 דקות מזמן ההאכלה.

45. Flavored cigar smoking induces acute eosinophilic pneumonia Two cases of acute eosinophilic pneumonia (AEP) following smokingof flavored cigars were analyzed for characteristic features. None of our patients had a history of smoking flavored cigars/cigarettesin the past. One of them had never smoked, and the second patientwas an ex-smoker who quit 17 years ago. Both patients presentedwith community-acquired pneumonia-like symptoms that did notrespond to treatment with antibiotics. Their chest radiographsrevealed bilateral diffuse infiltrates. The diagnosis of AEPwas established based on the clinical picture, BAL that revealedan average eosinophil count > 45%, and immediate clinicalimprovement after introducing corticosteroids. All other possiblecauses were excluded during the initial workup. Chest. 2007 Apr;131(4):1234-7

46. מה ניתן להסיק מדיווח זה? מדובר בדיווח רציני כיוון שהציגו שני מקרים דומים, ולא רק אחד. המסקנה: לא לעשן סיגריות בטעמים, בעיקר אם בכלל לא עישנתם בעבר, או אם עישנתם והפסקתם לפני 17 שנה.

47. דיווחי מקרים Case reports אז כבר הבנו שלא ניתן להסיק מסקנות מרחיקות לכת מדיווחי מקרים. מדוע? כיוון שלא ניתן להוכיח סיבתיות. ייתכן שהקשר שנצפה בדיווחי מקרים הינו מקרי בלבד. קשה מאוד לקשר בין הסיבה לתוצאה כאשר מדובר במספרים קטנים.

48. דיווחי מקרים Case reports אז למה זה טוב? חשובים על מנת לזהות או לתת איזשהו רמז לתוצאים (outcomes) שעלינו לחפש במחקרים עתידיים.

49. סדרת דיווחי מקרים- Serial of case reports/ case series • תיאור של מספר דיווחי מקרים דומים • תיאור של טיפול חדשני במספר קטן של אנשים. • מחקרים אלו יותר טובים מאשר דיווחי מקרים בודדים.

50. Pneumocystis Pneumonia --- Los Angeles In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patients died. All 5 patients had laboratory-confirmed previous or current cytomegalovirus (CMV) infection and candidal mucosal infection. Case reports of these patients follow. Patient 1: A previously healthy 33-year-old man developed P. carinii pneumonia and oral mucosal candidiasis in March 1981 after a 2-month history of fever associated with elevated liver enzymes, leukopenia, and CMV viruria. The serum complement-fixation CMV titer in October 1980 was 256; in may 1981 it was 32.* The patient's condition deteriorated despite courses of treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX), pentamidine, and acyclovir. He died May 3, and postmortem examination showed residual P. carinii and CMV pneumonia, but no evidence of neoplasia. Patient 2: A previously healthy 30-year-old man developed p. carinii pneumonia in April 1981 after a 5-month history of fever each day and of elevated liver-function tests, CMV viruria, and documented seroconversion to CMV, i.e., an acute-phase titer of 16 and a convalescent-phase titer of 28* in anticomplement immunofluorescence tests. Other features of his illness included leukopenia and mucosal candidiasis. His pneumonia responded to a course of intravenous TMP/.SMX, but, as of the latest reports, he continues to have a fever each day. Patient 3: A 30-year-old man was well until January 1981 when he developed esophageal and oral candidiasis that responded to Amphotericin B treatment. He was hospitalized in February 1981 for P. carinii pneumonia that responded to TMP/SMX. His esophageal candidiasis recurred after the pneumonia was diagnosed, and he was again given Amphotericin B. The CMV complement-fixation titer in March 1981 was 8. Material from an esophageal biopsy was positive for CMV. Patient 4: A 29-year-old man developed P. carinii pneumonia in February 1981. He had had Hodgkins disease 3 years earlier, but had been successfully treated with radiation therapy alone. He did not improve after being given intravenous TMP/SMX and corticosteroids and died in March. Postmortem examination showed no evidence of Hodgkins disease, but P. carinii and CMV were found in lung tissue. Patient 5: A previously healthy 36-year-old man with clinically diagnosed CMV infection in September 1980 was seen in April 1981 because of a 4-month history of fever, dyspnea, and cough. On admission he was found to have P. carinii pneumonia, oral candidiasis, and CMV retinitis. A complement-fixation CMV titer in April 1981 was 128. The patient has been treated with 2 short courses of TMP/SMX that have been limited because of a sulfa-induced neutropenia. He is being treated for candidiasis with topical nystatin. The diagnosis of Pneumocystis pneumonia was confirmed for all 5 patients antemortem by closed or open lung biopsy. The patients did not know each other and had no known common contacts or knowledge of sexual partners who had had similar illnesses. Two of the 5 reported having frequent homosexual contacts with various partners. All 5 reported using inhalant drugs, and 1 reported parenteral drug abuse. Three patients had profoundly depressed in vitro proliferative responses to mitogens and antigens. MMWR,June 5, 1981 / 30(21);1-3