Radiología simple y Artritis Reumatoide

1. Radiología simple y Artritis Reumatoide A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X Perich *** *Servicio de Reumatología I.M.A.S ** IDIMAS CRC – MAR . *** RM CRC MAR

2. Rx y AR. Introducción • AR: intensa reacción inflamatoria crónica en membrana sinovial articular que puede producir lesiones estructurales: • Erosiones óseas • Destrucción del cartílago • Objetivo ideal de todo tratamiento: • Supresión de la inflamación • Evitar la progresión del daño estructural Discapacidad funcional

3. Rx y AR. Introducción • Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR • Ventajas: • Coste económico • Disponibilidad en todos los centros • Nos permite visualizar hueso con gran resolución • Inconvenientes: • No permiten visualizar tejidos blandos • Imagen de tres dimensiones en dos

4. Rx y AR. Introducción • Manos y pies: • Se afectan inicialmente en la AR • Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones • Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez • Los métodos de evaluación radiológica nos permiten evaluar y cuantificar de manera estandarizada la progresión del daño radiológico

5. 1) Métodos de evaluación radiológica (I. de S/vdH) 2) Ventajas e inconvenientes del método de vdH 3) Metodologías de lectura y presentación de los resultados en los estudios clínicos 4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos 5) Reparación del daño estructural 6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en H Mar Rx y AR. Introducción

6. 1) Métodos de evaluación radiológica (Índice de Sharp/van der Heijde)

7. Métodos descritos de evaluación radiológica • Los métodos de evaluación radiológica se dividen en dos grupos: • Globales: valoración conjunta de todas las lesiones. • El más usado es la modificación del índice de Larsen por Scott • Detallados: valoración independiente de las lesiones • El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde

8. Métodos descritos de evaluación radiológica • En un reciente estudio se compararon el método de Larsen/Scott y el de Sharp/van der Heijde mostrando que cuando se comparaban pacientes individuales el método de van der Heijde : • Tenía mayor precisión • Era más sensible al cambio • Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.

9. Métodosdescritos de evaluación radiológica • Índice de Sharp/van der Heijde: • Índice detallado: el índice total se obtiene de la suma del índice de erosión y del de disminución del espacio articular • Se evalúan RX de manos y pies en proyección P-A

12. 2) Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

13. Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde Ventajas: • Si se utilizan lectores entrenados y una metodología estandarizada: • Técnica aplicable y reproducible en estudios clínicos • Representa una variable objetiva de: • - Evolución • - Respuesta a un determinado tratamiento

14. Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde Inconvenientes: • No se incluyen todas las alteraciones morfológicas (aumento de partes blandas, osteopenia, quistes subcondrales) • No se valora calidad de imagen ni cambios de proyección o posición • No se reflejan con exactitud pequeños cambios radiológicos • Efecto techo (ceilling effect)

15. Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde Inconvenientes: • Si existe luxación o subluxación que cubre la cortical: no es posible detectar erosiones • No está establecida actitud a seguir ante articulaciones operadas • No se evalúan los probables fenómenos de reparación

16. Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

17. Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde Conclusión: • Aunque todos los métodos existentes son perfeccionables, nos permiten evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR

18. 3) Metodología de lectura y presentación de los resultados

19. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Rx manos y pies: proyección postero-anterior • Dos o tres lectores: reduce variabilidad y error de medida • Correcto entrenamiento previo a la lectura según un método: • Para conseguir una alta fiabilidad inter e intraobservador (CCI > 0.75 en todas las mediciones)

20. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Método de lectura: a pares, conociendo o sin conocer la secuencia temporal • Cuando se conoce la secuencia temporal: menor error de medida pero mayor sesgo del lector • Cuando se desconoce: mayor error de medida pero menor sesgo del lector

21. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Año 2002: van der Heijde estableció una guía preliminar de presentación de los resultados en estudios clínicos, que incluye: • - Realización de Rx de manos y pies en proyección P-A • - Evaluación de erosiones y disminución del espacio articular

22. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Guía preliminar de presentación de resultados: • Control de calidad: • CCI inter e intraobservador • Diferencia mínima detectable (DMD) • Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad • Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado • Lassere M, Boers M, van der Heijde et al. J Rheumatol 1999; 26: 731-9.

23. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Guía preliminar de presentación de resultados: • Análisis principal: • Valoración conjunta del grupo de pacientes: cambio medio en el índice total (media+/- desviación estandar) • Análisis secundario: • Proporción de pacientes con progresión mayor al error de medida (DMD) • Van der Heijde D. Guidelines from a roundtable discussion. Arthritis Rheum 2002. In press.

24. Metodologías de lectura y presentación de los resultados • Sería interesante centralizar la lectura y análisis de resultados en centros con lectores preparados porque: • El entrenamiento es lento • La lectura consume tiempo (aprox 30 min 1 Rx de manos y pies) • Los resultados son más homogéneos • La creciente digitalización de las imágenes puede facilitar estas lecturas centralizadas

25. Metodologías de lectura y presentación de los resultados

26. 4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos

27. Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad • Se han obtenido diferentes resultados: • a) I. de progresión mayores durante los años iniciales • Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34 • Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26 • Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16 • b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad • Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82 • Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40. • No se pueden comparar los resultados por: • - Diferente diseño de los estudios • - Variabilidad de las muestras de pacientes

28. Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad En conclusión, aunque la progresión radiológica es muy variable se puede considerar que la presencia de erosiones es: - Un hallazgo precoz en la progresión de la AR - Una importante medida de seguimiento de la eficacia de un tratamiento

29. Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos Diversos estudios clínicos randomizados, controlados y a doble ciego han evidenciado que algunos tratamientos: Corticoesteroides FAMEs Terapia biológica Pueden retardar o incluso frenar la progresión radiológica de la AR

30. Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos • En todos estos estudios: • Se utilizan métodos estandarizados de evaluación radiológica • Se compara un determinado F (en monoterapia o t. combinada) con placebo u otro F • Se analiza que grupo presenta una menor progresión radiológica

31. Nº Pac Seg. meses Duración de la AR Tratamientos comparados Resultados Corticoesteroides Kirman, 1995 Rau, 2000 Van Everdingen, 2002 128 196 81 24 24 24 Menor a 2 años Menor a 2 años Menor a 2 años Prednisolona vs placebo Prednisolona vs placebo Prednisona vs placebo Prednisolona superior a placebo Prednisolona superior a placebo Prednisona superior a placebo Terapia comb. Boers, 1997 Mottonen, 1999 155 199 18 24 M : 4 meses Menor a 1 año SULF, MTX, prednisolona vs SULF SULF, MTX, HXCL y prednisolona vs SULF Terapia combinada superior a monoterapia Terapia combinada superior a monoterapia Sulfasalazina Van der Heijde, 1989 60 11 Menor a 2 años SULF vs HXCL SULF superior a HXCL Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

32. Nº Pac Seg. meses Duración de la AR Tratamientos comparados Resultados D-penicilamina Carroll, 1989 54 12 M : 8.7 años DPEN vs SULF No diferencias significativas Ciclosporina A Forre, 1994 Pasero, 1996 Dorsos, 1998 122 361 103 11 12 24 M : 8.4 años M : 1.3 años M : 2.1 años CA vs placebo CA vs otros FAMEs CA vs MTX CA superior a placebo CA superior a otros FAMEs No diferencias significativas Sales de oro iny. Sigler, 1974 Van Riel, 1986 Rau, 1990 Rau, 1991 27 40 121 102 28 12 36 12 M : 2.6 años M : 3.7 años M : 2 años M : 1.2 años Oro i.m. vs placebo Oro i.m. vs auranofina oral Oro i.m. vs auranofina oral Oro i.m. vs MTX Oro i.m. superior a placebo Oro i.m. superior a oral Oro i.m. superior a oral No diferencias signfic. Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

33. Nº Pac. Seg. meses Duración de la AR Tratamientos comparados Resultados Metotrexato Jeurissen, 1991 Weinblatt, 1993 Drosos, 1997 64 281 60 11 9 60 M : 11.1 años M : 5.8 años M : 10.5 años MTX vs AZA MTX vs oro oral MTX vs DPEN MTX superior a AZA MTX superior a oro MTX superior a DPEN Leflunomida Strand, 1999 Smolen, 1999 Emery, 2000 482 358 999 12 6 12 M: 6.8 años M : 6.9 años M : 3.7 años LEF vs MTX y vs placebo LEF vs SULF y vs placebo LEF vs MTX LEF y MTX sin diferencias y ambos superiores a placebo LEF y SULF sin diferencias y ambos superiores a placebo No diferencias significativas Anakinra Bresnihan, 1998 472 6 M: 4 años ANAK vs placebo ANAK superior a placebo Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

34. Nº Pac. Seg. meses Duración de la AR Tratamientos comparados Resultados Etanercept Bathon, 2000 Klareskog, 2004 632 686 12 12 M: 1 año M : 6.6 años ETAN vs MTX ETAN y MTX vs monoterapia ETAN superior a MTX Terapia combinada superior a monoterapia Infliximab Lipsky, 2000 428 12 M: 10.5 años INFL y MTX vs MTX sólo INFL y MTX superior a MTX sólo Adalimumab Keystone, 2004 619 12 M : 10 años ADAL y MTX vs MTX sólo ADAL y MTX superior a MTX sólo Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

35. Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos • Los resultados de los estudios clínicos no se pueden comparar directamente por: • - Diferencias en métodos de evaluación • - Características de los pacientes a estudio (sbt el daño basal y la duración de la enfermedad) • Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan los nuevos ttºs biológicos: podría representar reparación del daño estructural

36. 5) Reparación del daño estructural

37. Reparación del daño estructural • Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan nuevos agentes terapéuticos • También se han observado hallazgos morfológicos sugestivos de reparación de erosiones en pacientes individuales. Son: • Esclerosis • Corticación de la región erosionada • Recubrimiento de erosiones “filling-in” • Remodelado y reconstrucción de estructura N

38. Reparación del daño estructural

39. Reparación del daño estructural • Por estas razones, en la conferencia de consenso OMERACT (2003) se debatió: • Si era posible hablar de reparación del daño estructural en la AR • Cómo podía ser evaluada (si existen hallazgos morfológicos distintivos) • Sharp JT, Van der Heijde D, Boers M et al. J Rheumatol 2003; 30: 1102-7 • Van der Heijde D, Sharp JT, Rau R, Strand V. J Rheumatol 2003; 30: 1108-9

40. Reparación del daño estructural • Resultados: • 1. Cierto grado de mejoría reconocido por un panel de expertos: la reparación de daño estructural en la AR puede ocurrir tras un ttº efectivo • 2. Poca concordancia en determinar la presencia de hallazgos morfológicos de reparación

41. Reparación del daño estructural • Conclusión: aunque la reparación del daño estructural puede suceder necesitaríamos : • 1. Más estudios • 2. Desarrollar un método radiológico que evalúe esta reparación

42. 6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en Hospital del Mar

43. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Objetivo: • Realizar un correcto entrenamiento en la lectura de Rx simple según el método de van der Heijde para: • Obtener una excelente fiabilidad inter e intraobservador entre dos o más lectores (CCI > 0.75 en todas las mediciones) • Evaluar de manera estandarizada la progresión radiológica de grupos de pacientes con AR

44. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Materiales y métodos: • - Inicialmente se escogieron dos lectores experimentados en la lectura de Rx del aparato locomotor: • DR, Reumatólogo • AS, Radiológo • - Ambos fueron entrenados en la lectura del IvdH

45. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Materiales y métodos: • -El proceso fue largo y dificultoso y comportó: • - Numerosas reuniones (2/mes durante 6 meses) • - Múltiples lecturas fallidas (individuales y preliminar de 30 pacientes) • CCI IT: 0.42, CCIIE: 0.44, CCIIDEA: 0.43 • - Consensuar normas para casos dudosos (siguiendo las recomendaciones de D. Van der Heijde)

46. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Materiales y métodos: • - Posteriormente, se añadió un tercer observador (había participado en el entrenamiento): MA, Reumatóloga • - Se escogieron al azar Rx de manos y pies de 12 pacientes con AR en ttº biológico • - Los tres lectores efectuaron 2 lecturas de las RX (con 2 meses de separación)

47. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Materiales y métodos: • -Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) inter e intraobservador de las siguientes mediciones: • IT (índice total) • IE (índice de erosión) • IDEA (índice de disminución del espacio articular)

48. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Resultados: • Coeficientes de correlación interobservador entre los tres lectores

49. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Resultados: • Coeficientes de correlación intraobservador de los tres lectores

50. Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar • Conclusión: • - Es imprescindible un correcto entrenamiento en la lectura de un método para: • - Evaluar sistemáticamente la progresión • radiológica de los pacientes con AR • - Valorar la eficacia de los diferentes tratamientos