EXPLORATION DE L’EPAULE

1. Vincent Mougenot CH Saint Joseph - Saint Luc 15 Juin 2012 L EXPLORATION DE L’EPAULE

2. Indications

3. Indications de l’échographie • Epaule douloureuse non instable (Neer+) orientant vers une pathologie de la coiffe • Radiographies normales ou subnormales • Calcifications radiologiques • Symptomatologie non expliquée par le bilan radiologique • En complément du bilan radiologique habituel (F3R, Lamy) • Possibilité de réaliser les infiltrations bursales sous contrôle échographique : meilleure tolérance et guidance • Exploration dynamique de l’épaule (coopération du patient et morphotype à prendre en compte) • Nécessite un opérateur entraîné et une machine moderne avec sondes superficielles

4. Echographie vs IRM

5. Protocoles IRM • Antenne épaule, rot neutre ou latérale • Épaisseur 4 mm • Résolution ~ 0,5 mm (FOV 160, matrice 320) • IRM STANDARD • T2 FS axial, coronal oblique, sag oblique • T1 sag oblique • ARTHRO IRM • T2 FS cor oblique +/- axial • T1 FS 3 plans

6. 55° 55° B0 B0 Attention ! Faux Positifs ! • Volume partiel (position) • Inhomogénéité B0, échec FS • Angle magique +++ • En pratique, ce n’est pas si simple de différencier une tendinopathie d’une simple anomalie de champ

7. PRINCIPALES PATHOLOGIES • Lésions de la coiffe • Calcifications • Capsulite rétractile • Divers : Pathologies nerveuses, infectieuses… • Instabilité • Pathologie du labrum

8. Lésions de la coiffe • Étiologies : • Conflit +++ • Vieillissement • Hyper sollicitation • Traumatisme aigu • Maladie inflammatoire chronique • Notion de zone critique (Codman) • Stades de Neer : • I : œdème, hémorragie, < 25 ans, réversible • II : épaississement, fibrose, 25 – 40 ans • III : rupture partielle ou complète, > 40 ans

9. Echo-doppler

10. Tendinopathie : évolution • Rupture Transfixiante : communication avec la BSAD • Rupture Partielle (ulcération) : Face profonde / Face superficielle (bursite associée+++) • Clivage intra-tendineux (IRM+++) :Communiquant ou non • Bursite isolée

11. TTT médical TTT chirurgical Bursite sans lésion tendineuse Tendino-bursite sans rupture Tendinopathie avec rupture partielle

12. Recherche de zone hypo-échogène, liquidienne sous différentes incidences

13. Bursite Bursite Tendinopathie Calcification tendineuse SE

14. Rupture transfixiante SE Tendinopathie et rupture profonde Rupture transfixiante SE

15. Compte-rendu type • Confirmer le diagnostic + grading • Type de lésion : transfixiante / non transfixiante • Stade de la rupture : partielle, complète, étendue • Localisation et taille • Rétraction (+ clivage) • Apprécier l’état musculaire (chirurgie) • Apprécier la morphologie locale (acromioplastie) • Recherche de lésions associées

16. Etat musculaire : trophicité et involution graisseuse • Stade I : quelques images linéaires hypodenses au sein du corps musculaire • Stade II : présence de graisse en quantité un peu supérieure par rapport au stade I mais inférieure au muscle. • Stade III : il existe autant de graisse que de muscle • Stade IV : il n'existe pratiquement plus de structure musculaire mais une involution graisseuse massive.

17. Lésions de la coiffe : Supra-Epineux Conflit supérieur de Neer • Espace sous acromial • Inadéquation contenant – contenu + hypersollicitation • Acromion agressif (forme / orientation) : I – II - III • Arthrose acromio-claviculaire • Os acromial - Cal vicieux • Ligament coraco-acromial

18. Homme de 45 ans, SE ? T2 Coro – Ax – Sag T1 Sag Contexte professionnel Douleur AC Gêne abduction Neer et Jobe +

19. Zone III Zone II Zone I

20. Limite de l’arthroscanner : face superficielle et lésion intra-tendineuse

21. Rupture non trans-fixiante SE Rupture transfixiante SE - SAG

22. Lésion de l’infra-épineux • Rarement isolée • Souvent par atteinte de la coiffe supérieure (extension rétrograde) • Isolée dans moins de 10% des cas : JMT • Conflit postéro-supérieur de Walsch par pincements répétés contre la glène postérieure.

24. Rupture SE + clivage rétrograde

25. Lésions du sous-scapulaire • Traumatique • Rotation latérale ou abduction forcée, luxation antérieure +++ • Dégénérative • + SE = étendue, ± (sub-)luxation long biceps • Conflitantérieur de Gerber sous la coracoïde • Lésions relativement rare

26. Souvent lésions des fibres hautes sur rupture antérograde de la coiffe supérieure.Souvent luxation du TLB en position médiale, voire dans la rupture du sous-scapulaire.

27. Evolution des lésions de la coiffe • Étendues : plus de 2 tendons • Massives : plus de 3 tendons • Rétraction, atrophie et dégénérescence graisseuse • Déstabilisation de l’épaule, ascension et arthrose sous-acromiale, omarthrose « excentrée » Radiologie interventionnelle : Infiltration (face bursale ou face articulaire) sous contrôle échographique/radiographique – Injection de facteurs de croissance (concentré plaquettaire autologue)

28. Injection de facteur de croissance Courtoisie : Clinique du Parc

30. Burso-scanner • Si suspicion de lésion superficielle de la coiffe • Arthroscanner : explore uniquement la face articulaire • Burso-scanner complémentaire

31. Calcifications • Pathologie fréquente à l’épaule • Ancien terme : PSH = péri-arthrite scapulo-humérale • Souvent asymptomatique • Nécessité d’un bilan Rx + échographie avant IRM car peuvent être méconnues sur IRM • Résorption = douleurs avec signe de tendinopathie inflammatoire sur IRM Radiologie interventionnelle : Infiltration écho ou radio-guidée Ponction-trituration sous contrôle radiologique (Lidocaïne) ou échographique

32. Ponction trituration : exemples Disparition Ca++ à 1 an : 78% Bonne efficacité (10% non amélioration, 50% disparition complète des douleurs Poster Pesquer-Meyer : Clinique du sport Bordeaux

34. Capsulite rétractile • Clinique évocatrice : épaule gelée, phase inflammatoire puis phase d’enraidissement avec diminution des douleurs • Diagnostic par confirmation de la diminution du volume articulaire (arthrographie < 8cc de contraste injecté) et/ou par mise en évidence d’un épaississement capsulo-synovial (écho/IRM) très souvent dans l’intervalle des rotateurs et dans le récessus axillaire. Radiologie interventionnelle : arthro-distension Lidocaïne et infiltration cortisonée + kiné mobilisatrice précoce.

35. Intervalle des rotateurs Intervalle des rotateurs Recessus axillaire

36. Conflits nerveux • Parsonage Turner • Hypersignaloedémateux des S-E et/ou I-E et/ou deltoide • Contexte de douleurs aigues puis perte de la force musculaire • Absence de kyste labral ou de cause compressive locale • Rechercher une pathologie rachidienne : plexus brachial, uncarthrose • Conflit mécanique du nerf axillaire : • Echancrure scapulaire / Kyste labral : S-E + I-E • Défilé spino-glénoidien / Kyste labral : I-E • Espace quadrilatère / Bande fibreuse : I-E + T-M

38. Conflits nerveux • Y penser devant un hypersignal T2 des chefs musculaires des supra-épineux et/ou infra-épineux, teresminor…Evoluent vers atrophie • Rechercher un kyste labral postérieur ou supérieur sur les séquences T2 +++ • Proposer arthro-IRM/scanner Radiologie interventionnelle : Ponction sous contrôle échographique ou scanner et infiltration cortisonée.

39. Femme de 23 ans, douleurs de l’épaule, découverte d’un volumineux kyste labral postérieur de 3 cm, sans signe de dénervation – Infiltration sous scanner (pas de chirurgie envisagée en première intention)

40. Fracture occulte du tubercule majeur • Très fréquente - Passe souvent inaperçue sur Rx simples • Souvent saison de ski • IRM : diagnostic aisé en général • Pas de TTT sauf si déplacement 10mm

41. Arthrites Causes multiples : - inflammatoires - Rhumatismales - Septique Signes peu spécifiques Ponction sous échographie si besoin

42. Quizz : épaule post-traumatique Jeune homme de 24 ans, chute sur l’épaule mais douleurs et impotence résiduelle à 2 mois. Demande d’IRM en première intention par le médecin traitant.

43. Stratégie • Radiographies F3R et Lamy + Echographie en première intention • IRM ou arthroscanner ensuite ? • Instabilité, suspicion de lésion labrale, sportif : arthroscanner • Capsulite et échographie douteuse : IRM ? Arthroscanner et infiltration ? • Le radiologue doit conseiller sur l’examen le plus pertinent et pouvoir se proposer à un éventuel TTT radiologique.