ANESTESICOS LOCALES

1. ANESTESICOS LOCALES GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008

2. HISTORIA • Finales del s. XIX propiedades anestésicas Coca (Erythroxylon coca) • Sigmund Freud acciones fisiológicas • Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico 1884 • Anestésico tópico en Cirugías oftálmicas • Halstead : anestesia infiltrativa • Procaína 1.905

3. CLASIFICACION • AMINOESTERES Cocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaína • AMINOAMIDAS Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína Levobupivacaína

5. ESTRUCTURA QUIMICA • Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD • Anillo benzénico • Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada • Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad. • Amina terciaria o cuaternaria: • HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

6. ESTRUCTURA QUIMICA

7. PROPIEDADES QUIMICAS • PM : 220 - 350 daltons • Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar • una sal estable y soluble en agua pH 4 –7 • La potencia esta dada por su liposolubilidad • La duración de acción esta relacionada con su • capacidad de unión a proteínas. • El tiempo de inicio de acción esta determinado por el • pKa de cada fármaco y su concentración.

8. PROPIEDADES QUIMICAS • Balance Lipofílico – Hidrofílico • Si se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la • molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos • Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ • tampón. Propiedad físico química. • Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración • 2. pKa: • En un pH mayor a 7 No ionizados

10. FIBRAS NERVIOSAS

11. MIELINA • Aumenta la velocidad de conducción nerviosa, • mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea. • Desplaza la corriente de acción por el axoplasma hacia: • Nódulos de Ranvier • Canales de Sodio • En las fibras amielínicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axón donde se encuentran los canales de Sodio.

13. MECANISMO DE ACCION • Las capas nerviosas limitan la velocidad de unión • del A. Local al receptor. • Producen disminución de la velocidad y del grado • de despolarización del impulso nervioso • Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

14. Inhibición fásica: disminución progresiva de corriente de Sodio. • Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de sodio.

15. Difusión del Anestesico Local Liposolubilidad • No ionizada • Concentración • Unión al Canal de Sodio , impidiendo su apertura • Evita el paso de la corriente de Sodio • Bloqueo del impulso nervioso

16. Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosol • Ruta Hidrofílica: Citosol • Ruta Lipofílica : Membrana lipídica

17. Las principales diferencias entre los dos grupos : • Estructura química • Lugar de Biotransformación • Potencial alérgico • ESTERES • Inestables en solución • Degradación plasmática • Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico • AMIDAS • Mas estables • Degración hepática • No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico

18. FARMACOLOGIA PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA • Potencia Anestésica: • Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa • 2. Comienzo de acción: • Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia • Concentración del anestesico local • 3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos • A dosis clínicas provocan vasodilatación

19. Duración breve: Procaína Clorprocaína Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

20. 4. Bloqueo sensitivo / motor diferencial Capacidad de producir una inhibición diferencial de la actividad sensitiva y motora. • Axones de pequeño diámetro (fibras C) , son mas • sensibles • Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores • concentraciones • Difusión del fármaco a lo largo del nervio • Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio • sobre los canales de potasio.

22. VALORACION DEL BLOQUEO • SIMPATICO • DOLOR – TEMPERATURA • PROPIOCEPCION • MOTOR

23. FARMACOLOGIA FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION • Dosificación del Anestésico local • Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia • Se acorta la latencia • Anestesia satisfactoria • Administrar mayor volumen o mas concentrada • 2. Adicion de Vasoconstrictores • Adrenalina 5 microgramos / mL • Disminuye la velocidad de absorción vascular

24. Mejora la profundidad y duración de la anestesia • Marcador de inyección IV inadvertida • La adrenalina prolonga de forma significativa la • duración de la anestesia por infiltración y bloqueos • periféricos. • Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión • Absorción vascular • Inicio de acción y de duración mas breve en inyección • Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

25. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION • 4. Ajuste del pH. • Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo • de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. • 5. Mezclas de Anestésicos Locales • Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial • Embarazo • Mayor extensión y profundidad de la anestesia • Disminución del espacio epidural • Alteraciones hormonales

26. FARMACOCINETICA • La concentración de A. L. en la sangre: • Cantidad inyectada • Velocidad de absorción desde el sitio inyectado • Velocidad de distribución tisular • Velocidad de biotransformación - excreción

27. FARMACOCINETICA • ABSORCION • Sitio de la inyección • Dosis • Adición de Vasoconstrictor • Perfil farmacológico de la sustancia • Los sitios de inyección que causan mayor concentración • Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son: • Bloqueo de Nervios Intercostales • Espacio epidural lumbar • Plexo Braquial • Tejido Subcutáneo

28. FARMACOCINETICA • 2. DISTRIBUCION • Pulmón • Tej. con alta perfusión: • corazón, cerebro, riñones (fase α). • Tej. Con perfusión relativa: • musculo, grasa (fase β). • Unión a proteínas (fco libre).

29. FARMACOCINETICA 3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

30. FARMACOCINETICA • Excreción renal • Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% • (Glicoproteína alpha 1 ácida) • La VM de eliminación se prolonga en los pacientes • geriátricos y recién nacidos • - Hepatopatías

31. TOXICIDAD • Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular • Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación • Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares • CONVULSIONES GENERALIZADAS • TONICO CLONICAS • DEPRESION RESPIRATORIA • PARO RESPIRATORIO

32. TOXICIDAD • Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral • Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos • La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína • La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral • convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

33. TOXICIDAD • Disminuyen la velocidad max de despolarización • en la fibras de purkinje y el músculo ventricular • Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio • La bupivacaína reduce la despolarización en una • mayor proporción que la lidocaína. • Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento • incompleto

34. TOXICIDAD • A mayor potencia, mayor efecto inotrópico • Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos • -La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína • La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V. • La reanimación es menos satisfactoria

35. COCAINA • Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción • local, consecutiva a la inhibición en la recaptación • Noradrenalina • Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación • catecolaminas en el SNC y periférico • - Anestesia tópica

36. LIDOCAINA • Anestésico local de mayor uso • Prototipo de las amidas • Anestesia rápida, intensa y de larga duración • Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y • xilidida , que conservan actividad anestésica • 1% - 2% con y sin epinefrina • Dosis tóxica : 8 mg/Kg • Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg • Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

37. BUPIVACAINA • Amida de larga duración • Bloqueo mas sensitivo que motor • Trabajo de parto y posoperatorio • Es mas cardiotóxica que la lidocaína • Arritmias ventriculares y depresión miocárdica • Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg • Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

38. CLORPROCAINA • Anestésico local de tipo ester • Derivado clorado de la procaína • Inicio rápido de acción con duración corta • Semidesintegración plasmática en 25 sgds. • Toxicidad reducida • Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad • ETA calcico : dorsalgia • No se recomienda intraraquidea , ni epidural

39. ETIDOCAINA • Amida de acción prolongada • Produce bloqueo motor • Limitado uso en trabajo de parto y POP • Cirugías que requieran relajación de M. Estriado • Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

40. MEPIVACAINA • Amida de acción intermedia • Tóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica • No es eficaz como anestésico tópico

41. PRILOCAINA • Amida de acción intermedia • Origina poca vasodilatación • Agente adecuado para el BRE • Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) • Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la • oxidación de la Hb a metahemoglobina • No en cirugía obstétrica

42. ROPIVACAINA • Aminoetilamida • Anestésico local de larga duración , con menor • cardiotoxicidad • Menos potente que la Bupivacaína • Respeta aún mas las fibras de conducción motora • Anestesia Obstétrica

43. PROCAINA • Primer anestésico local sintético • Aminoester • Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve • duración • - Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

44. TETRACAINA • Aminoester de larga duración • Potencia elevada • Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede • mostrar toxicidad sistémica mayor. • Anestesia raquídea - tópica • No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la • bupivacaína

45. PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONAL 1. Anestesia por infiltración 2. Anestesia regional endovenosa 3. Bloqueo de Nervios Periféricos 4. Bloqueo neural central 5. Anestesia tópica.

46. ANESTESIA POR INFILTRACION • Puede emplearse cualquier anestésico local • Comienzo inmediato,la duración anestésica varía • La adrenalina prolonga la duración de la acción • Dosis depende de la extensión de la zona y la • duración calculada de la intervención.

47. ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA • El anestesico difunde del lecho vascular periférico • a los tejidos no vasculares como las terminaciones • nerviosas. • Cirugías de Ms Ss o de pie breves • Lidocaína libre de conservante y adrenalina

48. BLOQUEO NERVIOSOPERIFERICO • Mayores o Menores • Se pueden usar la mayoría de los anestésicos locales • El comienzo es rápido y la elección del fármaco es • en busca de la duración requerida para la anestesia • Se adiciona adrenalina

49. BLOQUEO NERVIOSO CENTRAL • La tetracaína y procaína raramente se han utilizado • en anestesia epidural por sus tiempos prolongados • de comienzo de acción • Los fármacos de acción breve e intermedia se • prolongan de forma sustancial con la adrenalina • Bupivacaína 0.25 % - 0.5 % analgesia con déficit • motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica o • Analgesia posoperatoria • - Tetracaína usada en USA como anestesia espinal

50. ANESTESIA TOPICA • Los mas usados son: Lidocaína , dibucaína , • tetracaína y benzocaína • Analgesia eficaz con duración breve. • EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %) • TAC : Anestesia tópica en piel lesionada • (Tetracaína 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocaína 11%)