Uretrografía retrograda: revisión de la patología uretral frecuente en el adulto

1. Uretrografía retrograda: revisión de la patología uretral frecuente en el adulto DIEGO PEREIRA BOOPILAR GALLEGO GOMEZMARIA SANCHEZ PEREZEVA DOMINGUEZ MENGODLEONOR DE PABLO ZURDOJULIO DÁVILA RODRIGUEZ

2. PRINCIPALES INDICACIONES - Infecciones recurrentes - Reflujo vesicoureteral - Trastornos neurológicos - Alteraciones anatómicas - Estenosis - Divertículos - Incontinencia - Fístulas vesicales y uretrales CONTRAINDICACIONES - Infecciones activas - Instrumentación reciente COMPLICACIONES - Disuria transitoria - Perforación vesical y/o uretral - Reacción a contraste iodado - Dermatitis - Disreflexia autonómica URETROCISTOGRAFÍA: TÉCNICA

3. URETROCISTOGRAFÍA: TÉCNICA MATERIALES - Antiséptico tópico - Guantes, gasas y paños - Sonda Foley - Contraste hidrosoluble - Jeringas - Recipiente radiolucente PROYECCIONES - Pre-miccional - Miccional - Miccional (sin sonda)

4. URETRA MASCULINA: ANATOMÍA • URETRA ANTERIOR • - Desde meato uretral a diaf. urogenital • - Rodeada cuerpo esponjoso • - Glándulas Litre (paredes dorsales) • - Divisiones • U. Peneana • Fosa navicular (1 cm.) • U. Bulbar • Músculo bulbocavernoso • Glándulas Cowper • Porción distal dilatada • URETRA POSTERIOR • - Desde diaf. urogenital a cuello vesical • - Divisiones • U. Membranosa • 1- 1,5 cm. • Complejo del elevador del ano • U. Prostática • Cresta uretral → Verumontanum • Utrículo prostático y cond. eyaculadores Uretra normal. (1) Incisura intermuscular, (2) Esfínter interno, (3) Esfínter externo. Uretra normal. Glándulas de Litre en uretra anterior.

5. URETRA MASCULINA: ANATOMÍA • URETRA ANTERIOR • - Desde meato uretral a diaf. urogenital • - Rodeada cuerpo esponjoso • - Glándulas Litre (paredes dorsales) • - Divisiones • U. Peneana • Fosa navicular (1 cm.) • U. Bulbar • Músculo bulbocavernoso • Glándulas Cowper • Porción distal dilatada • URETRA POSTERIOR • - Desde diaf. urogenital a cuello vesical • - Divisiones • U. Membranosa • 1- 1,5 cm. • Complejo del elevador del ano • U. Prostática • Cresta uretral → Verumontanum • Utrículo prostático y cond. eyaculadores 1 2 3 Uretra normal. (1) Incisura intermuscular, (2) Esfínter interno, (3) Esfínter externo Uretra normal. Indentación sobre el aspecto anterior uretra bulbar: musculo bulbocavernoso

6. URETRA MASCULINA: ANATOMÍA • COMPLEJO ESFINTERIANO • ESFÍNTER INTERNO • - Desde cuello vesical al Verumontanum • - Fibras del detrusor (músculo liso) • - Continencia pasiva • ESFÍNTER EXTERNO • - Componentes • Intrínseco • Desde Verumontanum a u. membranosa • Fibras circulares (músculo liso) • Función: continencia pasiva • Extrínseco • Fibras del músculo elevador del ano • Función: continencia activa (voluntaria) URETRA MASCULINA URETRA FEMENINA

7. PATOLOGÍA URETRAL FRECUENTE EN EL ADULTO • ESQUEMA • - Lesiones traumáticas • Contusas • No contusas • - Enfermedad inflamatoria adquirida • Uretritis gonocócica • Uretritis no gonocócica • Tuberculosis • - Estenosis uretrales • - Cálculos • - Neoplasias

8. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • DIVISIÓN ANATÓMICA • - Uretra Anterior • Traumatismo en horcajadas • Lesión uretral aislada • - Uretra Posterior • Lesión por mecanismo de cizalla • Asoc. fractura pélvica (14%) • Lesión simultánea vejiga (20%) • - Uretrocistografía retrograda obligada ante • sospecha lesión uretral; contraindicado • sondaje a ciegas • - Disuria, hematuria, distinto grados • de obstrucción.

9. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR • (COLAPINTO & Mc CALLUM) • - Tipo I • Rotura ligamentos puboprostáticos • Uretra estrecha sin rotura Esquema rotura ligamentos puboprostáticos.

10. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR • (COLAPINTO & Mc CALLUM) • - Tipo II (15%) • Rotura uretra membranosapor encima de • diafragma urogenital • Riesgo incontinencia por rotura esfínter • externo Rotura uretra membranosa.

11. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • CALSIFICACIÓN LESIÓN URETRA POSTERIOR • (COLAPINTO & Mc CALLUM) • - Tipo III (forma más frecuente) • Rotura uretra membranosa y bulbar • Riesgo incontinencia por rotura esfínter • externo • Riesgo dislocación vesical Traumatismo pélvico: atropello. Rotura uretra bulbar y membranosa

12. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • CALSIFICACIÓN TRAUMATISMO VESICAL • (GOLDMAN) • - Conserva los tipos I, II y II de la clasificación de • Colapinto & Mc Callum • - Tipo IV • Rotura uretral y de la base de la vejiga • Afecta esfínter interno • Requiere manejo quirúrgico • - Tipo IV - a • Rotura uretral y de la base de la vejiga • No afecta esfínter interno • Manejo conservador • (*) Los tipos IV y IV-a sin indistinguibles • mediante técnicas de imagen. • - Tipo V • Rotura uretra anterior Fractura pélvica. Rotura del cuello vesical. Extravasación extraperitoneal de contraste.

13. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS CONTUSAS • MANEJO TERAPÉUTICO • - Reconstrucción quirúrgica diferida en 3 – 6 • meses (estabilización tejido cicatricial) • - En casos seleccionados colocación de • stent´s en roturas uretrales parciales • - Principales complicaciones • Impotencia • Estenosis uretral • Incontinencia • Fístulas

14. PATOLOGÍA URETRAL: LESIONES TRAUMÁTICAS NO CONTUSAS • LESIONES PENETRANTES • - Mecanismo de lesión poco frecuente • - Armas de fuego o arma blanca • - Se asocian a lesión de tejidos • circundantes • - Exploración quirúrgica inmediata y • antibioticoterápia (alto riesgo infección) • - FALSAS VÍAS • Instrumentación • Fondo de saco / reentrada • FRACTURA PENEANA • - Traumatismo pene en erección • - Lesión uretral en el 40% de los casos • - Requiere valoración (uretrocistografía) • - Principal complicación: fistula • uretrocavernosa Lesión uretral causada por cuerpo extraño: cable metálico Rotura peneana con lesión uretra anterior asociada. Fístula uretrocavernosa.

15. PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA • URETRITIS INFECCIOSA • - Gonocócica (N. Gonorrheae) • Primera causa de infección de trasmisión • sexual en el adulto • Descarga uretral purulenta • Mayor numero de complicaciones • - No gonocócica • Chlamydia trachomatis (50% casos) • Escasa descarga uretral • - Diagnóstico clínico y laboratorio • - Complicaciones • Estenosis • Absceso periuretral • Fistulas

16. PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA: COMPLICACIONES • ESTENOSIS DE ORIGEN POSTINFECCIOSO • - Uretritis gonocócica (más frecuente) • - Aparición entre 2 – 30 años después • - Clínica: distintos grados de obstrucción • - 70% casos uretra bulbar • Si alteración del cono bulbar 90% casos afecta esfínter externo • - Uretrocistografía retrograda • Valoración esfínter externo • Planificación cirugía reparadora • - Cirugía abierta / uretroscopia / stent´s Estenosis arrosariada en uretra anterior por uretritis gono- cócica.

17. PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA: COMPLICACIONES • ABSCESO PERIURETRAL • - Alta mortalidad • - Factores predisponentes • Uretritis infecciosa • Estenosis uretral • Catéter y manipulación uretral • - Sobreinfección por obstrucción glándulas Littré • - Localización ventral (cuerpo esponjoso) • Si alteración del cono bulbar 90% casos afecta esfínter externo • - Manejo: drenaje vesical suprapúbico, • desbridamiento quirúrgico y antibioticoterápia • - Utilidad de las técnicas de imagen: • Ecografía: diagnóstica • Uretrocistografía: si comunicación con uretra • TC y RM: extensión periné • (Fascitis o Gangrena de Fournier) Uretritis gonocócica con absceso periuretral. Estenosis en uretra bulbar con cavidad que se origina en uretra membra- nosa

18. PATOLOGÍA URETRAL INFLAMATORIA ADQUIRIDA • TUBERCULOSIS • - Poco frecuente • - Infección descendente con afectación renal • - Afecta fundamentalmente a próstata (70%) • Absceso protático • Fístulas • - Fase aguda • Descargar uretral • Afectación próstata, epidídimo • - Fase crónica • Estenosis (uretra anterior) • Absceso • Fístulas prostatocutánea • prostatouretrales Varón 42 años; VIH (+). TBC. Absceso prostático comunicado con uretra.

19. PATOLOGÍA URETRAL: ESTENOSIS • Cicatriz fibrosa en uretra y tejido periuretral • (cuerpo esponjoso) → disminución calibre • luz uretral • Blandas o duras • Causas • Inflamatoria • → uretritis infecciosa (gonocócica) • → balanitis xerotica obliterans • Postraumática • → traumatismo pélvico • → instrumentación (cateterización) • Congénita • Uretrocistografía retrograda o anterograda • Localización (focal o difusa) • Número • Longitud • Grado de estenosis Estenosis congénita uretra peneana. Estenosis extensa postinfecciosa: uretritis gonocócica.

20. PATOLOGÍA URETRAL: CÁLCULOS CÁLCULOS URETRALES - La mayoría corresponden a pequeños cálculos que migran desde la vejiga. - Cálculos primarios raros; asoc. a estenosis o pólipos. - Se alojan en áreas estrechas (uretra membranosa) o estenosis patológicas. - Disuria, hematuria, distintos grados de obstrucción. Hallazgos en imagen - Defecto de repleción redondeado; identificar factores predisponentes. - Imagen hiperdensa redondeada en Rx simple abdomen bajo. Varón 54 años; disuria. Radiografía simple: cálculo radioopaco en uretra membranosa UCGR: defecto repleción redondeado en uretra membranosa

21. PATOLOGÍA URETRAL: CÁLCULOS Mujer 67 años diagnosticada divertículo uretral; aumento de disuria y aparición de uretrorragia. Varón 66 años; disuria y hematuria. UCGR: defecto repleción en uretra membranosa Radiografía simple: cálculo radioopaco en uretra membranosa UCGR: divertículo uretra posterior con cálculos en su interior

22. PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS • TUMORES BENIGNOS • - Muy poco frecuente • - Estirpe epitelial o mesenquimal • - Requieren confirmación • anatomopatológica • - PÓLIPO FIBROEPITELIAL • Tejido embrionario • Origen en próstata; protruye a la luz • uretral con tallo en Verumontanum • Se desliza a vejiga o uretra • Defecto de repleción liso UCGR: defecto repleción liso en uretra prostática y membra- nosa con pequeño pedículo. Pólipo fibroepitelial congénito.

23. PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS • TUMORES MALIGNOS • - Poco frecuentes; 1% neoplasias urológicas • - Edad media 50 años • - Presentación: masa palpable asociada a • a distintos grados de obstrucción • - Estenosis, sangrado, fístulas, abscesos • - Estirpe histológica • Células escamosas (80%) • Células transicionales (15%) • Adenocarcinoma (5%) UCGR: tumor de células transicionales en uretra prostá- tica, con invasión pared posterior de vejiga.

24. PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS • TUMORES MALIGNOS • - Localización • Uretra bulbomembranosa (80% cel. escamosas) • Uretra peneana (90% cel. escamosas) • Uretra prostática (90% cel. transicionales) • Factores de riesgo • Infección / inflamación crónica • Estenosis • Estadiaje • Estadio I: epitelial y subepitelial • Estadio II: c. esponjoso, próstata, • músculos peri-uretrales • Estadio III: c. cavernosos, cuello vesical • Estadio IV: órganos adyacentes • Drenaje linfático • Ganglios inguinales superficiales y profundos • Ganglios iliacos Varón 73 años, intervenido en dos ocasiones tumor células transicionales en vejiga mediante resección transuretral UCGR: estenosis irregular en uretra prostática Mismo paciente con estenosis irregular en uretra peneana. Recidiva uretral probablemente por siembra directa.

25. PATOLOGÍA URETRAL EN ADULTO: NEOPLASIAS • METÁSTASIS • - Muy infrecuentes • - Invasión local o siembre hematógena • Próstata • Recto • Testículo y cordón espermático • Renal • - Siembra directa durante instrumentación • uretral o cistectomía Varón 73 años, intervenido en dos ocasiones tumor células transicionales en vejiga mediante resección transuretral UCGR: estenosis irregular en uretra prostática Mismo paciente con estenosis irregular en uretra peneana. Reci- diva uretral probablemente por siembra directa.

26. BIBLIOGRAFIA • - McCallum RW. The adult male urethra: normal anatomy, pathology, and method of urethrography. • RadiolClin North Am 1979; 17:227-244. • Amis ES, Jr, Newhouse JH, Cronan JJ. Radiology of maleperiurethralstructures. AJR Am J Roentgenol 1988; • 151:321-324. • Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification. J • Urol 1977; 118:575-580 • Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN, Jr, McGuire EJ. Blunturethral trauma: a unified, anatomical • mechanicalclassification. J Urol 1997; 157:85-89. • Karadeniz T, Topsakal M, Ariman A, Erton H, Basak D. Penile fracture: differential diagnosis, management • and outcome. Br J Urol 1996; 77:279-281. • Howard M. Pollack MD (Author), Bruce L. McClennan MD (Author), Ray B. Dyer MD (Author), Philip J. Kenney • MD (Author), ClinicalUrography (3-Volume Set)