ACSM position stand 2004

1. ACSM position stand 2004 Zátěž a krevní tlak J. Radvansky

2. Význam zátěžového TK pro predikci KVCH a hypertenze • Všeobecně přijaté rizkové faktory budoucí hypertenze: hypertenze v RA, BMI, zdatnost, pohybová aktivita • Zátěžová hypertenze a/nebo pozátěžový TK nejsou dosud uznány za jasný predikteor, ačkoliv se množí publikace toto podporující, s rizikem 1,7 – 3 násobným.Obdobné publkace jsou i u dětské populace • Možné problémy: zátěžový protokol, zátěžové normy TK, technika měření TK, nevhodné analytické metody • Z hlediska medicíny založené na důkazech je závěr statemetu: „zátěžový vysoký TK zvyšuje pravděpodobnost budoucí hypertenze u zdravého“ s kvalitou C na čtyřstupňové škále souhlasu (bez „randomized control trial“)

3. Význam zátěžového TK pro predikci KVCH a hypertenze • Existují práce, dle kterých je zátěžová hypertenze prediktor budoucí ICHS

4. Incidence a riziko hypertenze v US populaci Přes 28% američanů nad 18 let má hypertenzi STK 140 a více,DTK 90 a více. Kardivaskulární riziko stoupá už od TK 115/80 A ZDVOJNÁSOBUJE SE NA KAŽDÝCH 20/10 mmHg Stoupá počet prací zdůrazňujících pulzový tlak (systolicko - diastolický rozdíl) jako nezáívislý prediktor kardiovask.mortality zejména v populaci nad 55 let věku

5. TK lidí nad 18 let, bez medikace, bez akutní choroby, průměrné měření z 2 a více návštěv a dvou měření při každé návštěvě lékaře

6. Stratifikace dle rizikových skupin [RS] a léčba (pozn: preventivci Joint National Comitee VII mezitím doporučili do hraničního zařadit i stádium „normal“ – to už je ale na mne moc !)

7. Co považovat za chorobu cílového orgánu+ klinickou ICHS (tedy koho rovnou farmakologicky léčit při TK např.140 / 80) • AP, Stav po IM, stav po revaskularizaci, stav po selhání srdce, hypertrofii levé komory, • Stav po iktu, po TIA, • Neuropatie (nechápu) • Periferní tepenná choroba • Hypertonická retinopatie

8. Kvalita léčby v USA (u nás je HORŠÍ) • Jen zhruba polovina lidí s hypertenzí je léčena • Jen zlomek z této poloviny má TK snížen na výše uvedené hodnoty • STK jde hůře kompenzovat než DTK • V doporučeních není ani ani slovo o žádoucí větší toleranci vyššího TK u seniorů. • Na základě evidence – based medicine jsou naopak doporučení ještě zpřísňována

9. Příklad z position standu + problém s měřením TK u nás • skupinu dle horšího STK / DTK: např 150 / 80.. stupeň 1 • pacient s DMII , hypertrofií levé komory a TK 142/94 (povšimněte si hodnot...jsou to průměry dvou a více měření, tedy s větší přesností než zaokrouhlené na 5 mmHg) patří do stupně 1 riziková skupina „C“ a tedy zahájit okamžitě farmakoterapii a K TOMU modifikaci diety a pohybu * Základní otázka: jak stanovit v podmínkách zátěžové laboratoře adekvátní TK: je TK na kole totéž co vsedě? Přidat měření vsedě na začátku (oblečeného?)

10. Predikce vzniku KVCH z hypertonické reakce na zátěž • V celé nahotě vyvstává problém interpretace: citované práce stanovují predikční význam z TK na absolutních submaximálních zátěžích (100 W, vzestup proti klidu do 164 Wattů, apod.) • Evidence based medicine: kategorie D – je konsensus odborníků v panelu, že zátěžová hypertonická reakce je riziko, důkazy chybí

11. Benefit adaptace na zátěž pro krevní tlak • Pfaffenberger na Harvard alumni study prokázal že těžká pravidelná dlouhodobí zátěž chrání před vznikem hypertenze • Jsou důkazy pro inverzní vztah intenzity a délky rekreačního cvičení k riziku vzniku HTN u mužů (evidence C), ale nikoliv u žen – tam ani D • Pro stanovení léčebného vlivu zátěže je nezbytná kontrolní skupina nebo přerušení zátěže. • Z nových metaanalýz adjustovaných na kdeco je patrný MENŠÍ léčebný efekt nzátěže na hypertobniky než obvykle udává písemnictví : v průměru 7.4/5.8 mmHg z více studií. (Evidence: B) . • Vliv typu a intenzity zátěže je udáván jako minimální až žádný.

12. Co přinesly studie ambulantího 24 hod. monitorování TK a zátěže • 10 hodinová postexercise hypotension je nižší než změřily kasuální studie, asi 5 mmHg, větší u hypertoniků menší u zdravých • Další studie žádoucí • Evidence kategorie pro existenci poátěžové hypotenze B

13. Efekt koncentrické a excentrické zátěže se statickým odporem • Z více studií patrné trvalé snížení klidového tlaku po „resistance exercise“ tréninku dle doporučení ACSM o v průměru 3 mHg u normo i hypertoniků. Ale i tato čísla pro systolický a diastolický tlak snižují mortalitu o 4 procenta, a CAD o 5 – 9 procent ! • Medicína založená na důkazech: Evidence kategorie B

14. Efekt klasické statické zátěže – opakovaný handgrip • Z několika málo prací bez kontrolní skupiny vychází razantní snížení diastolického tlaku (15 mm !!!) a beze změny systol. tlaku. • Práce Raye je full text pro zájemce k disp. • Tyto nálezy jsou sice zpochybňovány z hlediska možnosti terapie hypertenze, ale mají kategorii C !! • Je práce s 24 hodinovou monitorací, ukazující že není pozátěžová hypotenze mající vliv na průměrný TK po statickém cvičení (jen asi 1 hod) • Limitované výsledky (evidence C) jsou pro malé jednodenní vlivnění TK po statické zátěži.

15. Vliv zátěže na TK seniorů • Evidence B že je pozitivně ovlivněn cvičením, opět v hodnotách jednotek mmHg, ale má to vliv na snížení mortality • Evidence C i pro 20 hodinovou pozátěžovou hypotenzi seniorů. Efekt není závislý na délce a intenzitě cvičení.

16. Děti a pohybová terapie • Výsledky jsou natolik rozporuplné, že JE EVIDENCE CATEGORY B – randomizovaná data s kontrolou, v limitovaném množství dat , že pohybová terapie u dětí tlak NESNIŽUJE !!

17. Pohlavní rozdíly v efektu pohybové terapie na HT • Nejsou. • Jediné o čem se ví že v populačních studiích u žen nezáleží na intenzitě a délce tolik jako u mužů z hlediska ovlivnění rizika vznikü HT. Tréninkový efekt na HT je stejný.