Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye

1. Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE COLRU 2013

2. Sédation – Analgésie : Plan • Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? • Quelles drogues choisir en 2013 ? • Pour qui utiliser une sédation analgésie ? • Les dangers • Comment l’administrer • Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?

3. Pourquoi utiliser • une Sédation - Analgésie ?

4. BRUITS DISCUSSIONS CATHETERS MONITORAGE Agressions Physique et Psychique Urgences Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi MOBILISATION Agitation++++

5. Sédation – Analgésie Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité • NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE • ANALGESIE

6. En Réanimation ≈ Aux Urgences

7. Aspiration

9. Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences • Connaissances • partage du savoir

10. Intubation trachéale aux Urgences Detressevitale et Traumatologie grave

11. 2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ?

12. 2. a. Moyens non médicamenteux • Position du patient, demi assi • Limiter les nuisances sonores • Contrôler l’environnement lumineux… • Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation • Hypnose ?

13. 2.b. Quelles drogues choisir ?

14. Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

15. Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

16. Quelle(s) drogue(s) ? Hypnotique Morphinique Anxiété Douleur Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires + + - -

17. Hypnotiques - Analgésiques

18. HYPNOTIQUES • Pharmacocinétique * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

19. Propofol mieux que midazolam ? 2001 • 27 RCT - 1624 patients • Différence durée de sevrage : • Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7] • Sédation > 54h : absence d’évidence • Effets secondaires : • Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf • Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf

20. MORPHINIQUES • Pharmacocinétique * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

21. Remifentanil mieux que morphine ? 2004 Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts ( sédatif = midazolam ) n = 20 n = 20

25. 3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ?

26. Sédation – analgésie Transports intra ouinterhospitalier En Salle d’Accueil des Urgences Vitales

27. Transports intra ouinterhospitalier N=123 TIH

28. En Réanimation

29. Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence Sédation de confort Sédation thérapeutique • Détresses vitales • Traumatologie grave

30. Cibles ?

31. Objectifs (1) • Assurer le confort : non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité) - Préserver l’intégrité physique et psychique • Assurer la sécurité et faciliter les soins : - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique

33. Objectifs : Sédation thérapeutique • Spécifiques : • Traumatisé cranien grave (HTIC…) • Détresse respiratoire aigue (SDRA…) • Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) • Détresses vitales (AAG, EME…) • Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)

34. Agitation

35. Difficultés rencontrées • Asynchronie ventilatoire : Traiter l’agitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA

36. Sédation systématique ? • No Sedation ?

37. OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE Patients intubés • Pplat • ERO2 • PIC • Patient intubé • Adaptation au ventilateur •  consommation en O2 • Neuroprotection • Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient

38. 5. Comment administrer une sédation analgésie ?

39. Entretien de la Sédation • IVSE • Bolus : titré ttes 2mn • Midazolam 0,1 mg/kg/h • Propofol 1 à 5 mg/kg/h • Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h • Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h • Midazolam 1 mg • Propofol 10-50 mg • Fentanyl 50- 150 μg • Sufentanil 5- 10 μg • Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus • Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité • Effets secondaires : Vasodilation Hypotension • Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.

40. Comment sédater ? Les 10 commandements : Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++ SEDATER le moins longtemps possible       RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE        l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE CHOISIR LA DROGUE : . qui ne s’accumule pas . avec un minimum d’effets secondaires . Service Médical Rendu rapporté au COÛT

41. 6. Quel monitorage ? • Général • Sédation

42. Patient sous ventilation mécanique • Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation • Monitorage systématique des patients sédatés • Surveillance : • - électrocardioscopique, • - pression artérielle non invasive ou invasive • - saturation pulsée en oxygène (SpO2) • - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat • - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), • - pic

43. Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE ? EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV) • EXPLORATIONS BIOLOGIQUES • Dosages plasmatiques des psychotropes • OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++ • Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) • Et • Echelle Comportementale de douleur • (Behavioral Pain Scale : BPS) ?

44. Utilisation des scores en réanimation ?

47. Toner et al, CCM 05

50. Echelle de Richmond : RASS Souvenir… Quel niveau de vigilance ? agitation adaptation au ventilateur  consommation en O2  +4 +3 +2 +1 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5  durée de ventilation  durée de séjour complications de decubitus