消化系统疾病

1. 消化系统疾病 郜恒骏 同济大学附属同济医院消化科

2. 回顾过去 肺 胰腺 消化系统结构与功能特点 解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖 • 胃肠道 • 胃肠道的消化、吸收和分泌功能 • 摄取-转运-消化-吸收-排泄 • 胃肠道疾病主要病因 • —胃肠道黏膜：72小时、过度增生 • —胃肠道动力：肠神经系统（ENS）“肠之脑” • —胃肠道激素：内分泌细胞、ENS、脑肠肽 • —胰性霍乱（VIP） 卓艾综合征（胃泌素）IBS FD • 胃肠道免疫功能 胃肠道相关性淋巴样组织（GALT） —肠道集合淋巴结（Peyer patch—M细胞） —上皮内淋巴细胞 —黏膜固有层淋巴细胞 与疾病关系：炎症、自身免疫病

3. 回顾过去 肝脏 • 结构特点 ——双重供血 75%门静脉25%肝动脉 ——肝小叶 ——肝内非实质细胞— • 代谢功能 ——肝豆状核变性 ——家族性高胆固醇血症 ——酒精性肝病 ——脂肪肝 ——药物性肝病 • 免疫功能 肺 肝窦内皮细胞 库普弗细胞（Kupffer） 肝星状细胞—肝纤维化 淋巴细胞（NK、T、B） 树突状细胞（DC） 胰腺 消化系统结构与功能特点 解剖-生理-生化-免疫-病理生理-病理解剖

4. 消化系统疾病的诊查 诊断学 着眼现在 • 病史与症状 • 体格检查 • 实验室与辅助检查

5. 消化系统疾病的诊查 诊断学——病史 着眼现在 病史很重要: 如消化性溃疡、癌变、RE-哮喘？等 • 耐心、细致、客观 • 系统分析、归纳与思考 • 诊断试验

6. 消化系统疾病的诊查 诊断学——症状 着眼现在 腹胀、恶心、呕吐、嗳气、返酸、失血症状、消瘦、（瘙痒）黄疸 部位 进食、制酸剂、体位、排便习惯 急、慢性 腹痛 绞痛 胀痛 烧灼 痉挛 转移 间歇、持续 性质 牵涉（放射） 局部、弥漫 腹痛：最常见症状

7. 消化系统疾病的诊查 诊断学——体格检查 着眼现在 全面系统：诊断与鉴别诊断非常重要 • 肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张（慢性肝病） • 面部：表情—严重性；苍白：失血 • 腹部膨隆：肠梗阻—肠鸣音亢进（腹腔积液—肠鸣音消失、肥胖） • 移动性浊音（+：中等量） • 压痛（中上腹—溃疡病；右上腹：胆囊炎、右下腹：Crohn病等） • 肌卫、腹肌强直、反跳痛与肠鸣音、肝浊音界消失 • 腹块（上腹：胰腺癌或假性囊肿；左右下腹：结肠癌或炎症性肠病脓肿） • 肝肿大、腹腔积液（肝硬化、颈静脉扩张—缩窄性心包炎）；脾肿大 • 大关节炎、口腔溃疡（炎症性肠病） • 黄色瘤（脂质代谢障碍—胆汁性肝硬化） • 扑翼样震颤、踝阵挛（肝性脑病） • 直肠指检

8. 消化系统疾病的诊查 诊断学—实验室与辅助检查（1） 着眼现在 血液常规：红白细胞、血红蛋白、血沉、电解质紊乱、肌酐、尿素氮等 血液生化：肝病——肝功能试验（ALT、AST、ALP、-GT、直接/总胆 红素A/G、凝血酶原时间PT、HBsAg等两对半、HCV抗体、 ＨＢＶＤＮＡ、ＨＣＶＲＮＡ、抗核抗体—AHD、抗线粒体 抗体—PHC） 癌标记物：AFP、CEA、CA19-9、CA50等 粪便常规：OB、Hp 13C或14C-呼吸试验：Hp 活组织和脱落细胞检查：肝组织活检；黏膜病变检查、脱落细胞 分子生物学检查：分子诊断——细菌、耐药性YMDD、先天性基因异常肿瘤分子分型（基因型）与个性化治疗（放、化化疗敏感、耐药）、单抗

9. 消化系统疾病的诊查 诊断学—实验室与辅助检查（2） 着眼现在 内镜检查：胃镜、十二指肠镜（ERCP）、（双气囊推进式）小肠镜、 结肠镜、（微型、超声）腹腔镜、胆道镜、胰管镜、胶囊内镜 色素内镜、放大内镜 影像学检查：超声（B超、彩色多普勒超声、超声内镜） X线检查（平片、GI等） CT、螺旋CT、MRCP 放射性核素（下消化道出血等） 正电子射线断层检查（PET） 消化道动力学检查（食管腔PH、LES张力、胃电图） 检查项目选择（表4-1-1：P401；分论）

10. 食管炎

11. 慢性胃炎

13. 放大内镜下胃黏膜微细结构及病理 C 型树枝状 D型斑块状E型绒毛状

14. 放大染色内镜诊治大肠侧向发育肿瘤 一

15. EUS诊断胰腺癌

16. 双气囊电子小肠镜

17. 着眼现在 消化系统疾病的防治 治疗与预防 • 一般治疗（饮食营养、精神心理、生活安排） • 药物治疗（病因、对症） • 介入治疗（治疗内镜） • 手术治疗

18. 进展与展望 展望将来 • 消化内镜技术的发明与发展 ——消化道疾病诊治革命性的变化 • 幽门螺杆菌的发现与研究 ——上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识 • 慢性肝病 ——有待攻克的难题 • 消化道肿瘤的研究 ——任重道远但机遇与挑战并存 • 我国疾病消化谱的变化 ——值得关注新的研究热点

19. 展望将来 消化内镜技术的发明与发展 消化道疾病诊治革命性的变化 • 构造 • 纤维内镜——电子内镜 • 种类 • 胃肠镜—超声内镜—色素胃镜—放大内镜—胶囊内镜（VCE）—推进式双气囊小肠镜（DBE） • “无孔不入”（食管、胃、肠、肝、胆、胰） • 用途 • 直视（炎症、溃疡、肿瘤）——活检病理与分子生物学检查（诊断与研究）——动态随访 • 诊断 • Barrett食管—慢性胃炎分类—胃癌（早期胃癌发生发展—大肠癌（平坦型大肠癌）发生发展 • 治疗：“治疗内镜”（微创） • 食管狭窄扩张术及支架置入术——食管胃底静脉曲张防治出血治疗（硬化剂与皮圈套扎术） ——非静脉曲张消化道出血止血（局部药物喷洒、注射，微波、激光、热探头、血管夹钳夹） ——消化道息肉切除术—早期肿瘤（食管胃肠）黏膜切除术—十二指肠乳头括约肌切开术： 胆道碎石、取石，胆管内外引流，胰胆管支架放置术——腹腔镜、经胃内镜下腹腔手术 • “外科医生失业”“消化内镜专业技术及队伍建设”

20. Band Ligation (EVL) Cardia/Gastric Varices: severe variceal hemorrhageResults of Sclerotherapy

21. Cutting around the lesion Cutting finished Injection Marking By Dissection or Snaring Dissect the submucosal layer Resected specimen Finish Dissection Endoscopic　Submucosal　Dissection

23. ≤ 1. 0cm结石气囊扩张后取石 ERCP ↓ 乳头气囊扩张 ↓ 取石 不破坏乳头!

24. 胆管嵌顿结石取出

25. 展望将来 幽门螺杆菌的发现与研究 上消化道疾病病因学、机制与诊治的全新认识 • 1983年Warren和Marshall发现人类胃内幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）——“近20多年来最著名的细菌” • 慢性胃炎的主要病因 • 消化性溃疡（PU）的重要致病因素 ——根除H.pylori PU由“终生疾病”成了“可治愈疾病”：复发率大降（70-80%—<10%） • 胃癌的高危因素 ——H.pylori 感染蒙古沙士鼠胃癌模型 ——H.pylori 感染的防治：胃癌预防的重要策略（宿主胃癌易感性） ——H.pylori耐药性 • 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALTlymphoma）重要病因 • H.pylori治疗性及预防性疫苗的研制与应用

26. 1 2 3

27. 57.63±2.05% 42.01±4.10% 84.62±8.70% 59.77±4.24% 幽门螺杆菌感染率广东省最低： 42% 西藏最高：84%；北京： 57%；上海 59%

29. 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎 消化性溃疡 胃 癌 1994年国际癌肿研究机构（IARC）将Hp列为Ⅰ类致癌因子 幽门螺杆菌（Hp）在世界范围的人群感染率>50%

30. Carcinogenicity in Humans WHO/IARC (1994) Group IDefinitecarcinogen Group 2A Probable carcinogen Group 2B Possible carcinogen Group 3 Uncertain Group 4 Not a carcinogen 胃癌和H. pylori

31. 慢性肝病 有待攻克的难题 展望将来 • 肝纤维化化 • 慢性肝病（乙、丙肝等治疗）——肝纤维化（有可能逆转、易感性诊断、防治）——肝硬化——肝癌 • 门脉高压症 • 慢性肝病——肝纤维化——肝硬化——门脉高压症食管胃底静脉曲张防治出血（严重）、腹水、感染等 • 肝功能衰竭 慢性肝病——肝功能衰竭（最终结局）——肝移植（免疫抑制剂：普复可乐；活体肝移植：60%活体供肝给成年亲属成功；拉米呋啶等核苷酸类似物抗乙肝防术后复发，扩大指征。——新一代人工肝支撑系统（肝细胞为生物材料）——肝干细胞移植（理论诱人）

32. 展望将来 消化道肿瘤的研究 任重道远——机遇与挑战并存 • 发病率高：>50%人类肿瘤（最常见） • 早期诊断策略与早期治疗（目前重点） • 胃癌：胃镜+活检（5mm）—色素胃镜、放大内镜、超声内镜（鉴别指导治疗）；胃癌前疾病（高危人群—随访）：萎缩性胃炎（伴肠上皮化生和异型 增生 —胃癌前病变）、胃息肉、胃溃疡、术后。 大肠癌：1.癌前患者随访和防治性治疗（如腺瘤摘除）； 2. 对无症状人群普查：不同级别普查方案（极高危、高危、一般危险）。 原发性肝癌：AFP+B超检查高危对象（>35岁+HBsAg阳性或有慢性肝炎病史）并随访可发现“亚临床型肝癌”。 胰腺癌：难题。B超+CT+ERCP；超声内镜引导下胰腺穿刺活检、ERCP过程中胰液收集及细胞刷行细胞学检查；标记物CA19-9、CA50、CEA；胰液或粪便K-ras基因检查； • 综合治疗（手术、介入、化疗、放疗、免疫、中药等） • 基因组、HapMap与基因单核苷酸多态性（SNP）、蛋白组：预测医学（Prediction，P）、预防医学（Prevention或干预Preemptive ，P）、分子 分型与个性化治疗医学Personalized therapy ，P）——当今热点

33. 全世界所有癌肿的发病和死亡数(男性 & 女性) 发病数 死亡数 消化系统癌 3,000,000 2,200,000 肺癌 1,250,000 1,100,000 乳腺癌 1,000,000 400,000泌尿系癌 1,000,000 450,000 妇科癌 850,000 400,000白血病-淋巴瘤 700,000 450,000癌肿总数10,000,0006,200,000

34. 现在与未来消化道肿瘤的基础与临床研究应做什么？现在与未来消化道肿瘤的基础与临床研究应做什么？ 生物样本库+ 高通量的 生物芯片技术+系统生物学 P 分子水平早期诊断与干预 ED+Preemptive 分子分型与预后评估 Personalized therapy 分子分型与个性化治疗 预防 Prognosis P 量体裁药 P HGP、HapMap Prediction P 易感基因、健康指导、健康管理 出身——正常——亚健康——疾病——治疗——死亡

35. 现在与未来消化道肿瘤的临床研究应做什么？ 预测Prediction （营养基因组学Nutrigenomics） 预防Prevention干预Preemptive（早期诊断） 个性化治疗Personalized therapy 预后评估Prognosis—预测预后 P P P （药物基因组学Pharmacogenomics） P 三P医学

36. 我国疾病消化谱的变化 值得关注新的研究热点 展望将来 疾病谱发生改变 疾病谱发生改变 疾病谱发生改变 疾病谱发生改变 • 生活、卫生水平提高； • 保鲜、新鲜蔬菜水果 • 根除H. pylori普遍开展； • H. pylori疫苗问世及应用 乙型肝炎疫苗 的普遍应用 生活、卫生水平提高 高脂饮食 肥胖 生活、饮食 习惯改变 NSAIDs 选择性COX-2 Inhibitors 高脂饮食 肥胖 饮食结构 改 变 H. pylori感染率下降 饮食结 构改变 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 发病率下降 HBsAg 携带率降低 (10% - <1%) 结肠癌 脂肪肝 炎症性肠病 反流性食管炎 发病率上升 消化性溃疡、慢性胃炎、胃癌 发病率下降

37. 药物 皮质类固醇激素 雌激素等 营养因素 肥胖 II型糖尿病 TPN 体重减轻过快 饥饿 代谢和遗传因素 高脂血症 脂肪代谢障碍 Wilson病等 其他 环境肝毒物 炎症性肠病 HIV感染 小肠憩室病 酒精 脂肪肝的病因 脂肪肝

38. 冰箱

39. 任重道远