Strategie di vaccinazione contro l’HPV in Italia

1. Strategie di vaccinazione contro l’HPV in Italia Commissione vaccini SIAIP

2. Cos’è una strategia di vaccinazione? • L’insieme di azioni dirette ad eradicare o • eliminare o contenere una malattia prevenibile • con la vaccinazione, minimizzando i rischi e • utilizzando efficacemente le risorse disponibili

3. Come può essere individuata una strategia di vaccinazione? • La strategia dipende dall’obiettivo che si vuole perseguire • Nell’ambito dei programmi di vaccinazione, obiettivi differenti richiedono strategie differenti

4. Possibili obiettivi di un programma di vaccinazione ERADICAZIONE malattia e agente etiologico sono stati permanentemente e completamente eliminati ELIMINAZIONE in una certa area geografica la malattia è scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente etiologico CONTENIMENTO la malattia si è ridotta come frequenza fino a non costituire un problema primario

5. ERADICAZIONE malattia e agente etiologico sono stati permanentemente e completamente eliminati ELIMINAZIONE in una certa area geografica la malattia è scomparsa perché si è ridotta la circolazione dell’agente etiologico CONTENIMENTO la malattia si è ridotta come frequenza fino a non costituire un problema primario Obiettivi attualmente non perseguibili: 1. Il vaccino non contiene tutti i tipi virali 2. Necessaria herd immunity   vaccinazione estesa anche alla popolazione maschile Obiettivo realistico: riduzione dell’incidenza dell’infezione da HPV e della mortalità da cervico-carcinoma

6. Problema di salute Programma di vaccinazione: consiste nell’applicazione della strategia di vaccinazione individuata come ottimale Disponibilità di un vaccino efficace e sicuro

7. Strategia di vaccinazione: in che cosa consiste? • Capisaldi di una strategia vaccinale • la conoscenza della situazione epidemiologica pre-vaccinale e l’implementazione di un’efficace sorveglianza che continui anche dopo l’introduzione del vaccino • un vaccino efficace e sicuro • un’efficace sorveglianza degli eventi avversi post-vaccinali • 4. la formazione degli operatori sanitari coinvolti • 5. l’informazione della popolazione • 6. la vaccinazione della popolazione target • 7. la valutazione dei risultati

8. 1. la conoscenza della situazione epidemiologica pre-vaccinale e l’implementazione di un’efficace sorveglianza Anni 1999-2002: 3500 casi incidenti (10/100.000 donne tutte le età) 370 decessi cancro del collo dell’utero 1800 morti per cancro utero in sede non specificata. Tasso di mortalità corretto per misclassificazione: 3/100.000 donne AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).

9. Tassi di incidenza e mortalità da cancro del collo dell’utero per classi di età, Italia Fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006

10. Sorveglianza dei tipi virali circolanti • Dati di prevalenza dell’HPV in Italia: • 6,6 – 15,9% nelle donne asintomatiche • HPV 16 più frequentemente isolato (2 – 9%) anche nelle donne con Pap test negativo • prevalenza dei tipi di HPV ad alto rischio giunge sino al 96% nelle lesioni intraepiteliali di alto grado (HSIL) • anche nei casi con Pap test anormale, HPV 16 è il più frequentemente isolato Fonte: Carozzi et al, Cancer 2004

11. Sorveglianza dei tipi virali di HPV circolanti • Gli studi di prevalenza dell’HPV in Italia sono stati condotti quasi esclusivamente nel centro-nord • Necessari dati raccolti su tutto il territorio, che tengano conto anche della popolazione immigrata • La sorveglianza dei tipi virali associati a lesioni precancerose e ai tumori è indispensabile per valutare l’impatto della vaccinazione e monitorare l’emergere di eventuali altri tipi virali

12. 2. Un vaccino efficace In donne non precedentemente infettate da HPV 16 o 18 *Adattato da Ault, 2007 ** Adattato da Paavonen, 2007

13. 2. Un vaccino sicuro Da: Rambout et al. CMAJ 2007

14. 3. un’efficace sorveglianza degli eventi avversi post-vaccinali • Segnalare tutte le sospette reazioni avverse (ADR), indipendentemente dal giudizio sul nesso di causalità • Fino al 2003 due sistemi paralleli (Farmacovigilanza e prevenzione) • Dal dicembre 2003 unificati i due flussi, con l’introduzione del modello unico di segnalazione

15. Eventi avversi: stimare la frequenza di associazioni dovute al caso • Studio di coorte su donne adolescenti (n=214.896) e giovani adulte (221.472) seguite nell'era pre-HPV (Northern California Kaiser Permanente, 2005). Calcolati i tassi di consulenze urgenti, ricoveri e prestazioni ambulatoriali. Stimato il rischio di associazioni coincidenti. • Malattie immuno-mediate = causa frequente (10,3%) di consulenza urgente da parte di ragazze adolescenti. • Incidenza malattie immuno-mediate non allergiche = 86/100.000 (diabete al primo posto). • Nel 2005  53/100.000 adolescenti e 389/100.000 donne furono ricoverate per malattie di origine autoimmune (tiroidite diagnosi più frequente). Siegrist CA et al. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults. A Cohort Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. The Ped Infect Dis J 2007;26:979-984.

16. Stima della frequenza di associazione vaccino-insorgenza di patologie per il solo effetto del caso Scenario testato: iniezione di placebo nell’80% delle adolescentitarget di un ipotetico (virtuale) programma vaccinale HPV, anno 2005. Risultati: 3/100.000 adolescenti  cure urgenti per asma/allergia entro 24 ore dall’iniezione 2/100.000 diabete entro una settimana dall’iniezione 10/100.000  ricovero per malattia autoimmune entro 6 settimane dall’iniezione Siegrist CA et al. Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent and Young Adults. A Cohort Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions. The Ped Infect Dis J 2007;26:979-984.

17. 4. la formazione degli operatori sanitari coinvolti • Operatori dei Centri vaccinali • Operatori dei Consultori • Ginecologi ospedalieri • Ginecologi ambulatoriali/consultoriali • Ostetriche • Pediatri di famiglia • Medici di famiglia

18. Problemi • argomento completamente nuovo per molti operatori • presenza di altre priorità • difficoltà a discutere con il pubblico temi relativi alla sessualità • Ruolo chiave del pediatra • conosce la famiglia da molto tempo • la maggioranza delle pre-adolescenti è seguita dalPdF • bilanciodi salute a 10 – 11 anni • la maggior parte dei genitori chiede consiglioal pediatra per le vaccinazioni

19. 5. l’informazione della popolazione • le attuali conoscenze del pubblico sono molto limitate • come descrivere il vaccino? Vaccino contro il cancro o vaccino contro un’infezione sessualmente trasmessa? • saper comunicare le incertezze tuttora presenti: durata della protezione, eventuale necessità di dosi booster, sicurezza a lungo termine • trasmettere il concetto cruciale che il vaccino costituisce solo un aspetto della prevenzione del cancro del collo dell’utero • porre enfasi sulla necessità di effettuare ugualmente lo screening

20. Prevenire il possibile impatto negativo sui programmi di screening Senza un’adeguata educazione della popolazione possibile diminuita partecipazione ai programmi di screening (effetto indesiderato, determinato da un falso senso di sicurezza) La popolazione vaccinata dovrà continuare a sottoporsi allo screening per prevenire i tumori da tipi di HPV non compresi negli attuali vaccini

21. 6. la vaccinazione della popolazione target • OMS: adolescenti target cruciale per l’efficacia del programma vaccinale • - popolazione che può trarre il maggior beneficio della vaccinazione in quanto la vaccinazione interviene prima dell’esposizione ad HPV • adolescenti più facilmente raggiungibili (offerta attiva e gratuita del vaccino) • - frequenza della scuola dell’obbligo • - macchina organizzativa già collaudata in anni recenti (epatite B, Piano di eliminazione del morbillo e rosolia congenita)

22. Programmi di vaccinazione nel mondo • USA, Agosto 2006: raccomandato per bambine tra 11- 12 anni, può essere iniziato sin dai 9 anni, recupero fino a 26 anni • EU: raccomandato per bambine e ragazze in Austria, Belgio, Danimarca, Francia, Germania, Grecia, Italia, Lussemburgo, Norvegia, Portogallo, Spagna, Svezia, Svizzera, UK.

23. Programma di vaccinazione, Italia • Parere Consiglio Superiore di Sanità, dell’11/01/07: • gratuito per le bambine nel dodicesimo anno di età, considerare altre coorti (18 o 25 anni) • Determinazioni AIFA del 28/02/2007 e 29/10/2007: • fascia H-RR, gratuità per le bambine nel dodicesimo anno di vita

24. Programma di vaccinazione, Italia • Conferenza Stato Regioni (intesa del 20.12.2007) • offerta attiva e gratuita • del vaccino anti-HPV alle ragazze nel corso del dodicesimo anno di vita • (nel 2008: coorte ragazze nate nel 1997 ) • attraverso le Strutture del SSN deputate all’erogazione delle vaccinazioni

25. Obiettivi di copertura del programma di vaccinazione Raggiungimento di una copertura >95%, con tre dosi di vaccino, entro i cinque anni dall’inizio del programma di vaccinazione.

26. Coorti successive (13-26 anni) • manca un’indicazione nazionale: ogni Regione ha stabilito modalità differenziate di offerta • strategia dell’occasione opportuna: • proposta di vaccinazione in occasione di un accesso alle strutture sanitarie per altro motivo • abbinamento ad altre vaccinazioni (quando saranno noti i dati di co-somministrazione con tetano-difterite-pertosse, varicella)

27. 7. la valutazione dei risultati • percentuale di popolazione target vaccinata (copertura vaccinale)  indispensabile anagrafe vaccinale informatizzata • frequenza di eventi avversi • andamento dell’esito prevenibile

28. Unico software Vari software Nessuna informatizzazione Percentuale di Asl italiane con anagrafi vaccinali informatizzate 100% 100% 100% 100% 100% 90,5% 94,7% 100% 100% 61,5% 100% A livello nazionale: 72% 100% 75% 66,7% 92,3%

29. Conclusioni • Il target prioritario delle adolescenti esprime un approccio razionale • Per gli altri target, importanti ulteriori valutazioni di fattibilità e di impatto del programma • Ruolo cruciale dell’informazione/educazione sanitaria • I servizi vaccinali sono pronti? (Incertezze sulle risorse umane, tecniche e organizzative) • Come sarà effettuata la sorveglianza dei tipi virali circolanti? • E’ possibile un’interferenza con le campagne di screening?