電子病歷相關編碼說明

1. 電子病歷相關編碼說明 99年度電子病歷標準維護暨推廣案 教育訓練系列課程 A 電子病歷編碼技術 本投影片參考來源：97及98年度電子病歷推動案之專案成果

2. 大綱 • OID概念 • LOINC編碼 • SNOMEDCT編碼

3. Oid概念

4. 物件識別碼(Object Identifier) • 主要是用來做為資訊物件的唯一識別符號，讓資訊在Internet上傳遞更為方便與安全，目前許多技術規格都定義必須使用OID（如：X509(v3) …等）。 • 電子化政府的長遠發展：物件OID化以統一識別及管理 • 在舊GCA所簽發憑證中的政府機關代碼，在新GCA所簽發憑證已改成為政府機關OID。 • 政府機關OID放在新憑證的用戶目錄屬性延伸欄位中，電子簽章所使用公鑰憑證格式中加解密演算法，擴充欄位皆需一組OID來識別。

5. 重要網站 1. http://asn1.elibel.tm.fr：ASN.1(Abstract Syntax Notation One)網站。 2. http://www.oid-info.com/：OID註冊網站，可以查得所有OID註冊使用情形。有興趣者，可以去查-->1.2.886之結果。 3. http://www.alvestrand.no/objectid：簡單說明何謂OID。 4. OID說明：OID簡介投影片。 5. http://www.hl7.org/oid/index.cfm：HL7總會的OID註冊查詢系統。 6. http://oid.nat.gov.tw/OIDWeb/chmain.html：我國OID查詢網站。 7.http://xca.nat.gov.tw/index.htm： OID申請網站。

6. HL7之使用情形 • HL7標準中有使用到，尤其是在v3中更列為資料型態的一種。 • 2.14 ISO Object Identifier (OID) specializes UID • HL7總會的OID為：2.16.840.1.113883 • HL7總會亦提供給國際會員國登錄申請。目前有申請的國家有： • HL7 UK 2.16.840.1.113883.2.1 • HL7 Australia 2.16.840.1.113883.2.3 • HL7 Netherlands 2.16.840.1.113883.2.4 • HL7 Switzerland 2.16.840.1.113883.2.5 • HL7 Germany 2.16.840.1.113883.2.6 • HL7 France 2.16.840.1.113883.2.8 • HL7 Argentina 2.16.840.1.113883.2.10

7. HL7 之OID Tree 2.16.840.1.113883

8. HL7查詢網頁 可下載OID資料

9. 國內OID應用

10. LOINC編碼技術簡介

11. www.loinc.org 最新版本:2.29 下載須要帳號密碼 可免費申請

12. LOINC套件內含物 ACCESS 格式 文字檔格式 RELMA安裝程式 (對應工具後續介紹) 使用手冊需另行下載

13. 使用手冊下載 注意：簡體版是舊版本

14. 資料庫內容 –MSACCESS版

15. 資料庫內容 – 文字版

16. LOINC簡單說明 • Logical Observation Identifiers Names and Code • 在不同標準間（ASTM E1238, HL7, CEN TC251, DICOM)提供一致性的檢驗項目編碼表達方式。 • 屬HL7所維護的標準。 • CAP(College of American Pathologists)已贊同 (has endorsed) LOINC編碼。 • 已註冊在UMLS(Unified Medical Language System) • HIPAA也已註冊。 • 最新版本2.29，共計有57,475 項。

17. LOINC所涵蓋專業範圍 • 化學（Chemistry） • 治療藥物監測（Therapeutic Drug Monitoring） • 毒理學（Toxicology） • 血液學（Hematology） • 血清學（Serology） • 血庫（Blood Bank） • 微生物學（Microbiology） • 細胞學（Cytology） • 手術病理學（Surgical Pathology） • 生殖醫學（Fertility） • 獸醫學（Veterinary Medicine）

18. LOINC所涵蓋臨床應用 • 血壓（Blood Pressure） • 心率（Heart Rates） • 呼吸頻率（Respiratory Rates） • 危重護理指標（Critical Care Measures） • 心輸出量（Cardiac Output） • 體型尺寸（Body Dimensions） • 體溫（Body Temperature） • 攝入（Intake）與排出（Output） • 心電圖（Electrocardiography） • 心臟迴授（Cardiac Echo） • 產科超音波（Obstetric Ultrasound） • 泌尿系統超音波（Urologic Ultrasound） • 胃腸道內視鏡（Gastrointestinal Endoscopy） • 呼吸機管理（Ventilator Management） • 牙科（Dental） • DEEDS急診科報告（DEEDS Emergency Department Reporting） • 放射診斷報告（Radiology Study Reporting） • 申報附件（claims attachment） • 主標題（Major Headings）， • 病史（History） • 體格檢查（Physical） • 出院小結（Discharge Summary） • 手術記錄報告（Operative Note Reports） • 腫瘤登記指標（Tumor Registry Variables） • 臨床產科學（Clinical Obstetrics） • 護理觀測指標（Nursing Observations）

19. LOINC不適用範圍 • 檢測時所使用的儀器設備定義。 • 樣本或採樣部分的具體描述。 • 檢測的優先順序。(急診或常規) • 檢驗結果的審核者。 • 樣本的採集量。 • 採檢或檢驗的地點。 LOINC無法表達者，是放在HL7訊息中 注意：LOINC只有碼，沒有值。

20. HL7 與LOINC

21. LOINC文法結構 • LOINC的名稱是由六大軸度(或稱為組合、欄位)所形成。 <Analyte/component>: 血糖 <kind of property of observation or measurement>:濃度 <time aspect>: 飯後2小時 <system (sample)>: 血液 <scale>: 定量 <method>: 試紙 <分析物/成分>: （主名稱） <觀測指標或測量指標的屬性類型>: （提供量化屬性） <時間特徵>: （提供時間性資訊） <體系（樣本）>: （提供檢體來源定義） <尺規>: （提供資料之型態與格式定義） <方法> （取得此檢驗值所使用的工具與方法）

22. 六軸編碼簡單說明 • 成分（Component；或分析物、受檢物，Analyte）：如鉀（Potassium）、血紅蛋白（Hemoglobin）、C型肝炎抗原（Hepatitis C Antigen）。 • 受檢屬性（Property Measured）：如品質濃度（Mass Concentration）、酶活性（Enzyme Activity）；（催化速率，Catalytic Rate）。 • 時間特徵（Timing）：也就是說，一個檢測指標（Measurement）是片刻或短時間的觀測結果，還是在更長時間段內進行綜合所獲得的觀測結果，如24小時尿液標本（24-hour Urine）。 • 樣本類型（Type of Sample）：如尿液（Urine）、全血（Blood）。 • 尺規類型（Type of Scale）：即一個檢測指標（Measurement）是定量型（Quantitative）、排序型（Ordinal；一套具有秩次的結果選項）、標題型（Nominal，如E. coli和Staphylococcus aureus），還是敘述型（Narrative，如X射線檢查的口述結果）等。 • 方法（Method）：是指在獲得試驗結果或其他觀測結果時所採用的方法（適用情況下方使用的欄位，可選）。

23. 第1軸：<Analyte/component> • 主要標的物名稱。 • 可由三個子軸組合起來，分別為 • (1)主名(principal name)、 • (2)刺激或激發(challenge or provocation)、 • (3)其他標準化或調校(standardization or adjustment)。 • 文法結構 <[analyte].[subclass].[sub-subclass]> ^ <[time delay] post [amount] [substance] [route])> ^ <adjustment>

24. 第1主軸的第1子軸 • <[analyte].[subclass].[sub-subclass]> • [analyte]：檢驗對象主名稱。 • [subclass]：子軸。若主名稱仍可進行分類時。 • [sub-subclass]：次子軸。更細的分類。 • 範例： • Calcium（鈣）本身即可成為主對象。 • Calcium.ionized（鈣離子）就成了另一個檢驗主對象。 • 常見子軸 • 結合型、游離型與生物可利用(bound, free, and bioavailable) • 離子型與非離子型(ionized and non-ionized) • 糖化(Glycated) • 糖醛酸化與非糖醛酸化(glucuronidated and non-glucuronidated ) • 抗體亞種修飾語： IgA、IgD、IgE、IgG和IgM。

25. 第1主軸的第2子軸 • <[time delay] post [amount] [substance] [route])> • [time delay]：延後時間。可查手冊表4。 • [amount]：使用量。 • [substance]：藥物。 • [route]：途徑。（使用HL7 table 0162:Route of administration) • 範例 Aldosterone^1H post 25 mg captopril PO 口服25mg卡托普利1小時後的醛固酮

26. HL7 table 0162 常用者

27. 第1主軸的第3子軸 • <adjustment> • 調整或校正某一測定值的計算方法 • 範例 • pH調整至7.4的條件下，對患者血清或血漿標本中離子鈣的定量檢測 • Calcium.ionized^^adjusted to pH 7.4:SCnc:PT:Ser/Plas:Qn 其實有第四子軸，但只用於HL7訊息批次交換時，作為序號之用。

28. 第2軸：<kind of property of observation or measurement> • 對主名進行屬性規範（量化比較多）。 • 主要屬性類別： • 質量(Mass)：質量單位Milligrams, Grams。 • 物質(Substance)：濃度單位莫爾或毫當量。 • 催化活性(Catalytic activity )：催化劑濃度。 • 任意(Arbitrary)：任意測量單位（非上述者） • 數量(Number)：計數型資料。 • 內容很多，需參考LOINC Table 8 : Example LOINC properties。

29. 部分

30. 第3軸：<time aspect> • 說明測定此檢驗項目可能發生的時間點(Point)或時距(Time Interval)。 • 經由時間所衍生的平均速率（排泄率、清除率）。 • 經由時距衍生了取樣間隔（分晝/夜尿量）。 • (注意，有些需與第2軸一致，如Moles Per Day (Hours)。 • 持續性時間的表達，應參考LOINC Table 9: Example Duration Categories。 • 常用者： • PT: at a Point in Time. 隨機的某時點。 • Stdy: Duration of the study.檢查期間。 • Enctr:Duration of an encounter (hospital stay, visit). 就診期間。 • 可有第2子軸(Time Aspect Modifier)，修飾前第1子軸。參考LOINC Table 10: Time Aspect Modifier Codes

32. 範例 8H^max heart rate 8小时最大心率

33. 第4軸：<system (sample)> • 體系或樣本類型描述。又可分兩個子軸。 • 第一子軸：主要命名 • 體系大分類 • 血液（Blood）、尿液（Urine）、腦脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF）、胸水（Pleural Fluid）、滑膜液（Synovial Fluid）、腹膜水（Peritoneal Fluid） • 詳細體系與樣本代碼，參考Table 11: Example Laboratory System/Sample Types 。若此檢驗項目含多個體系，則可用”+”連接。 • 第二子軸：超體系(Super System) • 一般體系或樣本都是來自預設的^Patient。假若不是則需進一步說明。如胚胎(fetus)、捐贈者(donor)、血品(BPU)、母親(mother)等。

34. 第4軸：<system (sample)> • 範例： A Ag:ACnc:Pt:RBC:Ord與 A Ag:ACnc:Pt:RBC^BPU:Ord 分別取得病患與捐贈者的紅血球A型抗原。 A Ag：A型抗原 ACnc：任意濃度 Pt：某時點 RBC：紅血球^(病患) RBC^BPU：紅血球^捐贈者

35. 部分

36. 第5軸：<scale> • 此為必要軸，用以說明此檢驗項的尺度（類似資料型態的概念） 數量形式 排序形式 前面兩種 標題形式 敘述形式 備忘形式 文檔形式

37. 第6軸：<method> • 相同成分（分析物）若使用不同檢測方法時，由此軸來區別。為可選軸。 • 檢測方法相當複雜，大分類： • DNA/RNA probes/measures （探針/量測） • 要參考表14A與14B • Immunofluorescence（免疫螢光） • Immune Stain （免疫染色） • Enzyme Immunoassay （酶免疫測定） • Coagulation （凝血測試） • Stains (染色測試） • Clinical measures （臨床評估） • Imaging studies （影像檢查）

38. LOINC資料庫欄位說明 附錄A說明資料庫欄位結構 其他欄位皆是管理用途

39. MS ACCESS資料庫結構

40. Snomed ct編碼

41. SNOMED CT簡介 • 主要是透過Concept、Description與Relationship三個重要元素建構Term之描述。 • concept：(概念) • 具有臨床上意義者，有唯一辨識碼（ConceptID)。 • 文字表現上是以人可閱讀之描述，此名稱特殊定義為Fully Specified Name(FSN) • 每個concept會與其他的concept有關連。 • Concept Granularity: (概念尺度)：如右圖

42. SNOMED CT簡介 • Descriptions：（描述） • 描述是用一個term(片語）或name(名詞）來說明概念。 • 每個描述都有自己的DescriptionID(描述代碼）。 • 一個概念代碼可能會有多個描述代碼。 • 例如：概念代碼2229806的描述代碼有： • Fully Specified Name: Myocardial infarction (disorder): • DescriptionID 751689013 • Preferred term: Myocardial infarction: • DescriptionID 37436014 • Synonym: Cardiac infarction: • DescriptionID 37442013 • Synonym: Heart attack: • DescriptionID 37443015

43. SNOMED CT簡介 • Relationship: (關連） • 概念與概念間有四種關類型： • Defining(定義) • Qualifying(限制) • Historical(歷史) • Additional(附加) • 每一個概念是透過與其關連的概念，做邏輯上定義。 • 除了根概念（SNOMED CT Concept)外，每一個使用中（Active)概念，至少會有一個IS_A與父概念關連。 • IS_A關連就是一種定義特性（defining characteristics) • 關連又是透過一些屬性定義描述之。（約50多種屬性）

44. CliniClue軟體工具簡介 • SNOMED CT查詢輔助軟體 • 網址：http://www.cliniclue.com/

45. 概念代碼 描述代碼 屬性 結構 關聯

46. HL7 v3對SNOMED CT之支援 • 資料型態CD(Code Description)可以配合SNOMED之描述。

47. HL7 v3對SNOMED CT之支援 <code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" code="195967001" displayName="asthma"> <qualifier> <name code="246112005" displayName="severity"/> <value code="24484000" displayName="severe"/> </qualifier> </code>

48. CDA R2之臨床描述

49. Observation • 代表一個檢驗編碼或者其他觀測值 •  透過referenceRange連結至ObservationRange，可設定觀察值之上下限值

50. RegionOfInterest • 醫師在圖片上之描述，設定有興趣的部分。 • 繪圖區塊形狀定義在RegionOfInterest.code。 • 共計有四種編碼： • CIRCLE：圓形 • ELLIPSE：橢圓 • POINT：點 • POLY：多邊形