1 / 40

Pozzilli 29 ottobre 2005

Pozzilli 29 ottobre 2005. “ Il medico di famiglia e la gestione della TAO” Relatore: Dott.Domenico Gattozzi. SCOPI DELLA TAO. DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’ DEL SANGUE;

dawn
Download Presentation

Pozzilli 29 ottobre 2005

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Pozzilli 29 ottobre 2005 “ Il medico di famiglia e la gestione della TAO” Relatore:Dott.Domenico Gattozzi

  2. SCOPI DELLA TAO • DEPRIMERE IN MODO CONTROLLATO E REVERSIBILE LA COAGULABILITA’ DEL SANGUE; • PROTEGGERE PZ A RISCHIO DA INCIDENTI TROMBO-EMBOLICI (CON IL MINIMO RISCHIO EMORRAGICO)

  3. A.O. • DICUMAROLICIASSORBITI PER OS CHE SI LEGANO PER IL 97-99% ALLE PROTEINE(ALBUMINA). PICCO PL.IN 90 MINUTI. • METABOLISMO: QUASI TOTALMENTE EPATICO. METABOLITI(IN PARTE ANCORA ATTIVI): ESCRETI CON FECI E URINE.

  4. MECCANISMO D’AZIONE • BLOCCANO NEGLI EPATOCITI LA RIDUZIONE DELLA VIT.K – EPOSSIDO A VIT.K, PER INIBIZIONE COMPETITIVA DI EPOSSIDO-REDUTTASI. (L’ENZIMA GAMMA-GLUTAMMIL-CARBOSSILASI NECESSITA DI VIT.K RIDOTTA COME COFATTORE PER LA GAMMA-CARBOSSILAZIONE DEI F.II,VII,IX,X)

  5. A.O. DISPONIBILI • WARFARIN SODICO (COUMADIN cp 5 mg); EMIVITA PL.:32 ORE. • ACENOCUMAROLO (SINTROM cp DA 4 e da 1 mg); EMIVITA PL.:12 ORE

  6. VANTAGGI E SVANTAGGI

  7. INDICAZIONI

  8. MALATTIE VALVOLARI

  9. TROMBOSI CARD.ENDOCAVITARIA

  10. IL PROBLEMA FANV TAO CON TARGET 2,5 (L.G. FCSA-ACCP 2004) _____________________________________ IN SOTTOGRUPPI A BASSO RISCHIO, RISULTATI ANALOGHI ANCHE CON RANGE DI INR TRA 1,5 E 2,7.

  11. PZ > 75 ANNI • SPAFF II (Stroke prevention in Atrial Fibrillation)= TAO MEGLIO DI ASA 325 mg.  RISCHIO EMORRAGICO. INR 2-3 CON WARFARIN • SPAFF III INR 1,5 CON W + ASA 325 mg RIDUZIONE DEL RISCHIO TR-EMB CON SOLO W., SENZA SIGNIFICATIVE DIFFERENZE DI COMPLICANZE EMORRAGIICHE

  12. PZ CON FANV >75 ANNI - STUDI RETROSPETTIVI DI HYLCK (2003) ICTUS PIU’ FREQUENTI E PIU’ GRAVI SENZA TAO • AFASAK 2 (Gullov 1998) interrotti per motivi etici • MIWAF (Pengo 2001) (bassa intensità di TAO non impedisce la formazione e l’embolizzazione di trombi dall’atrio sx

  13. STUDIO ISCOAT (Pengo 2001) Nei pz > 75 anni con FANV la frequenza di emorragie maggiori è del 5,1% per anno. Quella di tromboembolismo è solo del 3,5% per anno, in assenza di altri fattori di rischio associati.

  14. CONCLUSIONI Nei pazienti con FANV permanente e parossistica è raccomandata una profilassi antitrombotica a lungo termine secondo le modalità riportate di seguito:

  15. F.A. DI RECENTE INSORGENZA • F.A. INSORTA DA ALMENO 48 ORE = TAO(INR TARGET 2,5) PER 3 SETTIMANE PRIMA DI CVE. DOPO CVE, TAO PER OLTRE 4 SETTIMANE (TARGET INR 2,5). • STUDIO KLEIN 2001 = *CVE dopo 24 ore di eparina (apTT prolungato di 1,5 - 2,5 volte), previa EcoT.E. *WARFARIN 5 gg prima di CVE

  16. Cardiomiopatia dilatativa TAO a lungo termine con INR target 2,5 solo se  rischio emboligeno (FA, trombosi endocavitaria,)

  17. IMA TAO (Target INR 2,5) + ASA (80-160 mg) è più efficace ed ugualmente sicura vs ASA 100 mg (Metanolisi di Yusuf=20.000 pz, 2003) ___________________________________ RACCOMANDAZIONI ACCP (2004) -IMA a basso rischio trombo-embolico=ASA 100-325mg/die -IMA ad alto rischio trombo-embolico= TAO(INR 2,5)+ASA 80-160 mg per almeno 3 mesi. Poi ASA 100-325 mg (Hurrington 2004) NB: Se rischio trombo-embolico elevato (FA, scompenso cardiaco) = TAO+ASA sine die.

  18. RIVASCOLARIZZAZIONI • TAO non trova indicazione nella gestione dei pz sottoposti a BP o PTCA(Stein 2004) Meglio doppia anti-aggregazione piastr. (Ticlopidina o clopidogrel + ASA) • TAO indicata solo se intolleranza agli A.A.P.

  19. ARTERIOPATIE CEREBRALI • ICTUS CARDIO EMBOLICO(da cp emboligene) con lesione piccola o moderata (<30% di un emisfero), in cui una TAC eseguita almeno 48 ore dall’insorgenza dei sintomi escluda una trasformazione emorragica: eparina per alcuni giorni seguita da TAO (INR target 2,5) a lungo termine. NB.Negli ipertesi, iniziare TAO dopo almeno 2 settimane. • ICTUS NON CARDIO –EMBOLICO:ASA o altri antipiastrinici.

  20. ARTERIOPATIE PERIFERICHE • TAO NON CODIFICATA • SOLO IN PZ CON BP VENOSI INFRAINGUINALI: TAO+ASA

  21. TROMBOEMBOLISMO VENOSO POST-OPERATORIO Profilassi in pz da sottoporre a intervento chirurgico ortopedico: solo se controindicate eparina. NB: il trattamento va continuato fino alla mobilizzazione del paziente.

  22. TVP ed EP e profilassi delle recidive • Nei pz con TVP e/o EP: Eparina. Poi TAO (INR target 2,5) per 3 mesi se I° episodio. Per 6 mesi-1 anno se recidiva e/o trombofilia. • Nei pz neoplastici con TVP: TAO a lungo termine (INR target 2,5). • Nei pz con ipertensione polmonare primitiva: TAO a lungo termine(INR target 2,5).

  23. SINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI • TROMBOSI ARTERIOSE, VENOSE O DEL MICROCIRCOLO O COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA(ABORTO RICORRENTE), IN ASSOCIAZIONE CON UNA PERSISTENTE POSITIVITA’ DI LABORATORIO PER ANTICOAGULANTE TIPO LUPUS O ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA • Pz con I° episodio di TPV/EP: TAO per almeno 6 mesi con iNR target 2,5; • Pz con I° trombosi arteriosa:TAO a lungo termine con INR target 2,5; • Pz con trombosi ricorrenti: TAO a lungo termine con target 3,5 se la recidiva è avvenuta in corso TAO a INR inferiore

  24. CONTROINDICAZIONI CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: • GRAVIDANZA: I° TRIMESTRE E ULTIME SETTIMANE DI GRAVIDANZA, • EMORRAGIA MAGGIORE A RISCHIO VITALE(ENTRO I° MESE DALL’INSORGENZA) CONDIZIONI A RISCHIO DI COMPLICANZE: • MAL. PSICHIATRICHE (Pz non collaborante, alcoolismo,etc.) • MAL.CARDIOVASCOLARI (Ipert. Art grave, endocardite batterica, pericardite, insuff. Cardiaca grave) • MAL. RENALI (IRC grave,Biopsia recente) • MAL.NEUROLOGICHE (Aneurismi, interv. N-CH. Recenti) • MAL.GASTRO-INT. (RC ulc., ulcera p. attiva, varici esof.) • MAL. EPATICHE (Insuff. Epatica grave, recente biopsia) • MAL. EMATOLOGICHE (Piastrinopenia, difetti emocoag.) • MISCELLANEA (Retinopatie, iniez arteriose)

  25. VALUTAZIONI PRELIMINARI ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI -PT, Aptt,fibrinogeno (diatesi emorragiche), -emocromo(pia.50.000;anemia di partenza -test di funzionalità epatica -test di gravidanza.

  26. VITAMINA K FILLOCHINONE (VEGETALI) FORME MOLECOLARI MENACHINONE(SINTESI DA BATTERI INTESTINALI) UNA DIETA NORMALE CONSENTE DI INTRODURRE UNA QUANTITA’ DI VIT. K TRA 300 e 500 ng/die. MOLTO PIU’ DEL FABBISOGNO MINIMO.

  27. TAO E OSTEOPOROSI TAO  DENSITA’ OSSEA!!!?! COMPETE CON VIT.K PER L’ENZIMA EPOSSIDO-REDUTTASI ED INDUCE QUINDI UNA RIDUZIONE NETTA DEI “RESIDUI ACIDO-GLUTAMMICI”(GLA-R) NELLE PROTEINE VIT.K – DIPENDENTI (PROT.COAGULAZ., OSTEOCALCINA) I GLA-R FACILITANO IL LEGAME DEGLI IONI Ca ALLA IDROSSIAPATITE DELL’OSTEOCALCINA.

  28. TAO E DIETA 500% (PRIMAVERA-ESTATE) VIT. K  80% (AUTUNNO-INVERNO) VARIAZIONE INVERSA DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE (Franco 2004)

  29. VEGETALI PIU’ RICCHI DI VIT.K • BROCCOLI • LATTUGA • SPINACI • CAVOLI

  30. FATTORI DI VARIABILITA’ DELLA TAO INTERFERENZE FARMACOLOGICHE • ELEVATO LEGAME(> 95%)CON LE PROTEINE PLASMATICHE (POSSIBILITA’ DI SPIAZZAMENTO). • METABOLISMO EPATICO (Cit. P 450) • FINESTRA TERAPEUTICA STRETTA (RISCHIO EMORR-TROMB) “FARMACO INTERFERENTE”: CAUSA VARIAZIONE DOSE(+-) DELL’AO DEL 25%. IN PZ STABILI (ULTIMI 3 STABILI). (Wells 2004)

  31. MECCANISMI INTERFERENTI • FARMACOCINETICO: (modificano assorbimento, leg.prot., metab. ep.); Rimedio:  dosi AO. • FARMACODINAMICO: (interazioni col sistema emostatico);Rimedio: Prudenza. • MOLTEPLICI: (FANS)

  32. POTENZIAMENTO TAO -ANTIBIOTICI: Cotrimossazolo Ciproflossacina Eritromicina Isoniazide Metronidazolo, Fluconazolo CARDIOVASCOLARI: Amiodarone Chinidina Propafenone Propanololo Sinvastatina ASA Ticlopidina FANS:ASA Fenilbutazone Piroxicam GASTROINTESTINALI:Cimetidina Omeprazolo (no Pantoprazolo)

  33. INIBIZIONE TAO - ANTIBIOTICI : RIFAMPICINA NAFCILLINA • CARDIOVASCOLARI: COLESTIRAMINA • SNC: CARBAMAZEPINA FENOBARBITALE FENITOINA - GASTROINTESTINALI: SUCRALFATO

  34. FARMACI NON INTERFERENTI CON TAO • ANTIBIOTICI:Penicellina Aminoglicosidi Enoxacina Paramomicina • CARDIOVASCOLARI: Atenololo Disopiramide,Flecainide,Lidocaina Ca-antagonisti Furosemide ACE-I Pravastatina Digossina - FANS-ANALGESICI: Paracetamolo Ibuprofene Naprossene Corticosteroidi Tramadolo • SNC: Benzodiazepine MISCELLANEA : Ranitidina Triciclici Pantoprazolo SSRI Metformina Sodio-Valproato Vaccino anti-influenzale Etosuccimide

  35. GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE MANOVRE INVASIVE IN CORSO DI TAO CONTINUARE LA TAO: - Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali (EGA,arteria femorale per Seldinger,etc.); - Puntura sternale e biopsia osteomidollare (INR 2); - Biopsie cutanee e mucose accessibili; - Esami endoscopici senza manovre chirurgiche; - Estrazioni dentarie semplici (sciacqui con sol. di acido tranexamico). NB:Sconsigliabili iniezioni i.m. SOSPENDERE MOMENTANEAMENTE LA TAO: - Chirurgia maggiore,biopsie a cielo coperto (rene,fegato) o su mucose non accessibili direttamente; - Punture esplorative di cavità (toracentesi,paracentesi,rachicentesi); - Anestesia peridurale.

  36. CHIRURGIA E TAO SE NON URGENZA:- SOSPENDERE TAO E MONITORARE INR - QUANDO INR E’ < A 2, INIZIARE EPARINA NON FRAZIONATA (ENF) 5000 U.I. sc OGNI 12 ORE (O e.v. NEI PZ AD ALTO RISCHIO TENENDO PTT PARI A 1,5 IL v.n.). OPPURE EBPM. - APPENA INR<1,5,ESEGUIRE L’INTERVENTO. NB: L’EPARINA VA SOSPESA 6-12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO E RIPRESA 24 ORE DOPO. SE URGENZA: - 10-20 mg DI VIT K ev, INTERVENTO DOPO CHE INR< 1,5 (IN GENERE CIO’ AVVIENE DOPO 6-12 ORE). - IN CASI URGENTISSIMI, PER RIPRISTINARE IMMEDIATAMENTE UN NORMALE MECCANISMO EMOSTATICO, INFONDERE concentrati del complesso protrombinico (20-30 u/Kg)

  37. CONDOTTA TERAPEUTICA IN CASO DI SOVRADOSAGGIO E DI COMPLICANZE EMORRAGICHE FATALI NON FATALI(intracraniche,intraort., MAGGIORI oculare retroperitoneale) SOLUZ CHIR. • EMORRAGIE Hb <2g/dl(>2sacche di sangue MINORI

  38. Tempi di sospensione tao per ottenere inr desideratiNB:Raccomandazioni non EBM, ma basate sul consenso degli esperti

  39. EMORRAGIE GRAVI • STOP TAO. VIT K ev 5 mg. Ripetibile dopo 12 ore. • PLASMA FRESCO 15 ml/Kg o • CONCENTRATI PROTROMBINICI 35 -50 U/Kg+CONCENTRATI DI FVII 20 U/Kg

  40. FLORENCE CHARTER “THE TIME DEDICATED TO INFORMATION,COMMUNICATION AND RELATIONSHIP IS CURE TIME”

More Related