Delirio en Cuidados Paliativos Tratar la causa o el síntoma?

1. Delirio en Cuidados PaliativosTratar la causa o el síntoma? Dr. Hugo Lozada Jefe de la Unidad de Salud Mental INEN Abril 2013

2. Delirio • Trastorno en la conciencia: capacidad reducida de comprender la realidad Trastorno cognitivo: • Cognitivo: referido a la percepción, atención, pensamiento, orientación, memoria • Alteración patológica de la cognición: cambio en el comportamiento, el carácter, el sueño distrés significativo a quien lo padece y a su entorno por error puede tratarse como ansiedad, insomnio, depresión más delirio

3. Delirio • Comienzo agudo: horas a días • Clínica variable durante el curso del día

4. Causas y Prevalencia de Delirio en Cuidados Paliativos • La causa puede no encontrarse en 10% y en mayor porcentaje en la agonía • Prevalencia en enfermedad terminal: 20 a 90% dependiendo de cuán cerca de la muerte esté el paciente. Breitbart W: Psychiatric disorders in patients with progressive medical disease: The importance of diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics in Palliative Care, vol 3. New York: Oxford University Press, 1998, pp 165-189

5. Opioides Metabolico Na, Ca, Creat Tricíclicos, Benzodiazepinas Delirio Quimio compromiso SNC Sepsis Deshidratacion

6. Otras causas de delirio en CP • Falla orgánica (renal o hepática). • Hipoxemia. • Corticoides • Síndromes paraneoplásicos • Abstinencia alcohólica • Abstinencia a nicotina

7. CORTICOIDES alteraciones neuropsiquiátricas • Holland JC (Cancer invest 1989): • Trastornos cognitivos y alteración de la memoria en 57% de pacientes, independiente de la dosis • Euforia e irritabilidad en 30% al inicio • Insomnio, inquietud, hiperactividad, debilidad muscular, fatiga, depresión, psicosis.

8. Formas clínicas de delirio • Hiperactivo: confusión + agitación +/- alucinaciones +/- mioclonías +/- hiperalgesia. • Hipoactivo: confusión + somnolencia + alerta disminuida. • Mixto: características de ambos.

9. Cuál de las tres D? • Delirio • Demencia • Depresión

10. Depresión o Delirio? • El delirio en su fase inicial, o cuando es predominantemente hipoactivo puede confundir con depresión. • 86% de pacientes con delirio en la admisión y 78% de los pacientes con delirio internados tenían el subtipo de delirio hipoactivo. Spiller Juliet. Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23 • Estos pacientes con delirio pueden tener un nivel disminuido de alerta o parecer abatidos psíquicamente. • Cuidado!: si administramos antidepresivos en el delirio, podremos empeorarlo.

11. Delirio o Depresión • El delirio es más común que la depresión en pacientes con cáncer avanzado • Es necesario alto nivel de sospecha y screening: MMT para delirio, DSM IV para depresión

12. 1.ánimo depresivo casi todo el día, a diario (triste, vacío, por llorar) 2.Interés disminuido en actividades placenteras 3.cambio en el peso(5% en un mes) y en el apetito 4.Insomnio o somnolencia 5.alteración psicomotor: agitación o retardo 6.fatiga casi todo el día 7.sentimiento de culpa o de inutilidad 8.disminuida capacidad de pensar, concentrarse, indecisión 9.pensamiento recurrente de muerte, idea suicida, intento de suicidio 5 ó más síntomas y uno al menos es el 1 ó el 2 Depresiónsíntomas presentes al menos dossemanas

16. Demencia • Demencia: -sin otros signos neurológicos: ej. demencia senil, enfermedad de Alzheimer. -con otros signos neurológicos: ej. enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson.

17. Comienzo agudo Fluctuante Horas a semanas Percepción: alucinaciones Sueño vigilia: alterado Comienzo insidioso Estable Meses a años Percepción: normal Sueño vigilia:fragmentado Estado de alerta : conservado Afasia , apraxia Delirio vs Demencia

18. Tratamiento del delirio • En el caso de delirio hiperactivo el tratamiento con risperidona (2mg oral cada 8 horas) ante episodios de excitación) está indicado. • Si no se controla el cuadro midazolam en infusión continua puede ser útil. (ampolla 50 mlgr pasar en 4 horas) • Los síntomas de hiperactividad pueden tardar 3 o 4 días en controlarse.

19. Tratamiento del delirio • Clorpromacina: si mayor sedación es deseable • Si el delirio es prolongado: • Olanzapina: produce más sedación (tab 10 mlgr 1 vxd) • Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato • Delirio por hiperestimulación central o periférica por serotonina, por el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina: retirar el fármaco e hidratar

20. Sedación Paliativa en el Delirio • 13,8 a 68% de pacientes sedados tienen delirio • 10 a 50% de pacientes sedados tienen disnea • 2,5 a 25% de pacientes sedados tienen dolor Engström J. Palliative Sedation at end of life. A systematic literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 11: 26-35

21. Delirio: consejos • Paciente: conversaciones breves, evitar confrontación, evitar hiperestimulación • Familia: explicar causa de delirio, monitorear el comportamiento, explicar la diferencia con sufrimiento • Staff: diferencia entre dolor y delirio activo, explicar sobre comportamiento agresivo

22. Investigar la causa? • Investigar las posibles causas de delirio para procurar su tratamiento dependerá del estado de terminalidad de la enfermedad. Brescia F. Depression, Anxiety, and Delirium in Palliative Care Core Skills and Clinical Competences. 2007

23. Delirio: posibilidad de reversibilidad • Mayor probabilidad de reversibilidad de la causa en paciente más joven, menor severidad en trastorno cognitivo y menor falla orgánica. • El grupo de delirio irreversible tiene más alteraciones cognitivas en área de estado de vigilia, atención y orientación espacial • Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-854

24. Delirio: probabilidad de reversibilidad • En un estudio de delirio en pacientes admitidos a hospice la reversibilidad de la causa fue sólo de 20% y la mortalidad a 30 días de 83%.Morita et al. Underline pathologies and there associations with clinical features in terminal delirium in cancer patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006 • La reversibilidad del delirio es altamente dependiente de la etiología: hipercalcemia 38%, medicación 37%, infección 12%, falla hepática, hipoxia, deshidratación, cid, cada una en menos de 10% Leonard M Pall Med 2008

25. Etiología, Reversibilidad, Estadío de la Enfermedad en Delirio • Una etiología es descubierta en menos de 50% de pacientes terminalmente enfermos con delirio Bruera et al. Cognitive failure in patients with terminal care: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195 • En estadíos más tempranos de cáncer avanzado se demostró utilidad en el tratamiento a través de evaluación diagnóstica. Fasinger and Bruera Treatment of delirium in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 1992 7 (1) 54-56 • 68% de pacientes con delirio mejoraron sus síntomas al descubrirse una etiología e instituir un tratamiento, a pesar de una mortalidad a 30 días de 31%. Fasinger and Bruera

26. Delirio: información para profesionales de la salud. National Cancer Institute. JAN 29 2008. • “El decidir si se debe intervenir y cuándo, y cuán invasiva esa intervención y evaluación debería ser, puede basarse en consideraciones prácticas . Se podría optar por el tratamiento sintomático del delirio sin evaluación o evaluación limitada para tratar la causa en paciente con enfermedad terminal tratado en la casa”

27. Delirio al final de la vida • La probabilidad de reversibilidad de la causa disminuye con el deterioro progresivo del avance de la enfermedad • La causa del delirio va agregando factores: multifactorial, con la progresión de la enfermedad • Será casi siempre imposible tratar todas las causas en las últimas 48 hs ! Tratamiento Sintomático y retiro de causas precipitantes

28. GRACIAS