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É valuation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant

É valuation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant. Olivier Gall Service d’Anesthésie-réanimation. Préalables. évaluation systématique de la DPO prises médicamenteuses à heure fixe association de plusieurs molécules. Menu antalgique. *agents à visée anti-hyperalgésique.

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É valuation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant

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  1. Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant Olivier Gall Service d’Anesthésie-réanimation

  2. Préalables • évaluation systématique de la DPO • prises médicamenteuses à heure fixe • association de plusieurs molécules

  3. Menu antalgique *agents à visée anti-hyperalgésique

  4. Préalables • évaluation systématique de la DPO • prises médicamenteuses à heure fixe • association de plusieurs molécules • personnel formé à l’utilisation des techniques d’analgésie puissantes et éprouvées

  5. Techniques d’analgésie éprouvées • Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23 échecs d’analgésie (EVA > 30mm)

  6. Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO • expression de la douleur dépend de l’âge de l’enfant • expression comportementale (cris, pleurs, activité faciale, mouvements corporels) exclusive chez le tout-petit • expression verbale, à partir de 2-3 ans • autoévaluation difficile avant l’âge de 5 ou 6 ans

  7. Evaluation de la douleur • il faut privilégier l’autoévaluation • à cause des biais de l’hétéro-évaluation

  8. La douleur aux urgences à l’hôpital de Poissy Carbajal et al. IX° Journée de l ’UNESCO 2001 • Urgences médecine 874 • 1258 enfants • Urgences chirurgie 384 • douleur initiale importante (EVA > 50 mm) • - selon les soignants : 7.8 % • - selon les parents : 42.2 % • - selon les enfants eux-mêmes : 58.9 % (n = 428)

  9. Auto-évaluation : échelle visuelle analogique • définition des seules extrémités (face patient) • monochrome • présentation verticale vs horizontale

  10. Auto-évaluation simplifiée Échelle de visages (McGrath 1985; Bieri 1990) Est-ce que tu as mal 1. un peu 2. beaucoup 3. énormément (ou 0. pas du tout) ? Jetons (Hester 1979, 1990) Échelle verbale simple 0. Douleur absente 1. Douleur modérée 2. Douleur intense 3. Douleur très intense traduction

  11. Difficultés de l’auto évaluation chez l’enfant de moins de 6 ans groupe contrôle groupe EMLA 10 10 8 8 6 6 Nombre Nombre 4 4 2 2 0 0 0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100 0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100 Enfants de 3 à 5 ans Enfants de 6 ans et plus Gall et al. Paediatr Anaesth 1999: 9; 305-10

  12. Échelles de visage 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Chambers et al. Pain 1998;78:27-37

  13. Évaluation de la douleur postopératoire • EVA possible à partir de 5 ou 6 ans • échelles simplifiées à partir de 3 ou 4 ans (?) • dans le doute : 2 instruments différents (recommandations HAS Mars 2000)

  14. Évaluation de la douleur chez les très jeunes enfant • aucune possibilité d ’auto-évaluation • indicateurs physiologiques • indicateurs comportementaux (vocalisations, expression faciale, mouvements, ...)

  15. Activité faciale et douleur Craig et al. Pain 1993;52: 287-99 Enfant froncement des sourcils, épaississement de la racine du nez. plissement des paupières soulèvement et accentuation du sillon nasolabial ouverture de la commissure labiale 4 principaux items du NFCS Prkachin Pain 1992;51: 297-306 Adulte

  16. Acitivité faciale et douleur Grunau et al. Pain 1998;76: 277-86 Nouveau-nés de 32 semaines PC. Prélèvements à la lancette . Activité faciale Fréquence cardiaque

  17. Indicateurs comportementaux • activité faciale +++ • pleurs (caractéristiques acoustiques associées à l’intensité de la douleur provoquée chez le nouveau-né à terme) • mouvements du tronc et des membres (réponses plus faibles chez les prématurés par comparaison à des nouveau-nés à terme) • association de plusieurs signes

  18. McGrath et al. NewYork, Raven Press, 1985 Fradet et al. Pain 1990;40: 53-60 Échelle CHEOPS (4 - 13)

  19. Échelle OPS (0-10) Hannalah et al; Anesthesiology 1987;66:832-834 Broadman et al. Anesthesiology 1988;69:A770 Norden et al. Anesthesiology 1991;75:A934

  20. Debillon et al. Arch Dis Child 2001;85: F36-41 EDIN (0-15)

  21. Qualité intrinsèque des échelles 1. fiabilité (erreur de mesure) • plusieurs observateurs au même moment (fiabilité inter-observateur) • un seul observateur à des moments différents (fiabilité intra-observateur) 2. validité (capacité à mesurer la douleur) • comparaison avant et après traitement antalgique • comparaison à un groupe contrôle d ’enfants non -douloureux • comparaison à une mesure de référence

  22. Validation des échelles comportementales

  23. Validation des échelles comportementales

  24. Propriétés des échelles comportementales • fiabilité • validité • simplicité d’utilisation • utilité clinique : • seuil d’intervention thérapeutique (CHEOPS : 6, OPS : 3, EDIN : 5, assez mal documenté) • plus petite diminution cliniquement significative de la mesure

  25. Plus petite différence cliniquement significative Bulloch et al. Acad Emerg Med 2002;9: 199-202 • 121 enfants admis aux urgences • douleur évaluée avant et après intervention thérapeutique « un peu moins mal » delta EVA = 20 (10-30) delta FPS = 1 (1-2) visages « beaucoup moins mal » delta EVA = 40 (20-50) delta FPS = 2 (2-3) visages

  26. Limites des échelles comportementales • douleur prolongée = atonie ou, plus souvent, inertie psychomotrice (aucune activité faciale, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur des mouvements, attitude antalgique) Gauvain-Piquard et al. Pain 1987; 31: 177-188 • pas de différence entre les modifications induites par la douleur et modifications induites par la peur, l’anxiété, la fatigue ou la faim  répéter l’observation après mise en œuvre de moyens de soulagement adaptés

  27. Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO • privilégier l’auto-évaluation chez les plus grands • échelles comportementales pour les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire • performances dépendent plus de la qualité des mesures (répétition +++) que des propriétés intrinsèques des échelles

  28. Difficultés spécifiques à la pédiatrie • évaluation de la DPO • ALR : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, matériel (et techniques) spécifiques • morphine : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, PCA impossible avant l’âge de 5 ou 6 ans • adjuvants : pas d’injections SC ou IM, éventail de spécialités limité par rapport à l’adulte (AMM)

  29. Extension d’AMM en pédiatrie nné___________________________________________________ paracétamol nné___________________________________________________ morphine 6 mois_________________________________________ ibuprofène acide niflumique ketoprofene 12 mois_______________________________ codéine 18 mois_______________________ nalbuphine 4 ans_________________ tramadol Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. HAS Mars 2000

  30. Choix du traitement intervention chirurgicale chirurgie induisant DPO mineure chirurgie induisant DPO intermédiaire chirurgie induisant DPO majeure avec rééducation intensive postopératoire niveau de surveillance postopératoire soins intensifs salle de chirurgie chirurgie ambulatoire patient expériences antérieures morphinique au long cours préférences

  31. Chirurgie mineure ex : adénoidectomie, cure de hernie inguinale, exérèse de naevus, circoncision,… • ALR en injection unique (caudale, bloc ilioinguinal, bloc pénien…) • relais antalgique par paracétamol, AINS ou les deux • prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) • antalgique de secours

  32. ALR seule en chirurgie mineure ? • 200 enfants (9 mois, 6 ans) • chirurgie ambulatoire: cure de hernie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées… échecs d ’analgésie (FPS >2 ou EVS >2) Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251

  33. Palier I en chirurgie mineure

  34. Paracétamol en chirurgie mineure R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

  35. Palier I en chirurgie mineure pose ATT • paracétamol oral 20 mg/kg = placebo (Bennie et al 1997) chirurgie ophtalmologique (cure de strabisme) • paracétamol 15 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique : 30 vs 65 % (Padda et al 1997) • kétoprofène 2 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique, moins de vomissements. (Kokki et al 1999) adenoidectomie • combinaison paracétamol + ibuprofène > paracétamol ou ibuprofène seul (Viitanen et 2003)

  36. En résumé • ALR à chaque fois que possible • AINS seul ou AINS + paracétamol avant la levée du bloc • prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) • antalgique de secours

  37. Chirurgie intermédiaire ex : correction PBVE, malformations urogénitales, amygdalectomie, …. • ALR en injection unique, cathéters (blocs périphériques) • Si ALR impossible : morphine ou agoniste faible ? • cas particulier de l’amygdalectomie

  38. Malformations orthopédiques - PBVE • plus fréquente des malformation du pied 1/500 naissances • urgence fonctionnelle • chirurgie corrective à l’âge de 1 à 2 ans - premiers pas • caudale : injection unique n’améliore pas les scores de douleur et ne diminue pas la consommation d’opiacé sur les 8 premières heures postopératoires (Black et al Am J Orthop 2003) • bloc sciatique poplité : analgésie > 8 h en injection unique (Tobias et al J Pediatr Orthop 1999) • cathéter sciatique poplité (Dadure et al Anesth Analg 2003)

  39. Chirurgie urologique basse • caudale : clonidine ou fentanyl prolongent la durée du bloc jusqu’à 150 min, mais recours antalgique avant la 2° heure postopératoire chez 90 % des patients (Constant et al. 1998) • cathéter épidural : analgésie d ’excellente qualité pendant 48 h, douleur absente à modérée chez 76 à 85 % des patients (Lejus et al 2001, Jilly et al 2002) • analgésie systémique : morphine > tramadol sur les 6 premières heures postopératoires (Habre et al, dossier AMM)

  40. Tramadol vs morphine après chir abdominale ou urologique Habre et al. Congrès de l’IASP 2002 150 enfants âgés de 2 à 9 ans tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine titrée 0,1 à 0,2 mg/kg Re-médication 39 %, médiane 75 min 37 %, médiane 87 min Groupe tramadol Groupe morphine heures postop

  41. Amygdalectomie • DPO très intense pendant 48 h, diminue ensuite lentement sur 8 - 10 jours • spasme musculaire • douleurs référées (otalgie, douleurs cervicales) • forte composante dynamique de douleur à la déglutition • retentissement majeur sur l’hydratation et l’alimentation postopératoire • infiltration AL = danger • AINS majorent le saignement et le risque de reprise chirurgicale (Marret et al. Anesthesiology 2003)

  42. Efficacité limitée des protocoles antalgiques habituels • essai randomisé, • 80 enfants (6-15 ans) opérés en ambulatoire • paracétamol - codéine oral • à la demande • systématique • systématique + suivi infirmier • observation 3 jours postopératoires ENS > 3 : 45-76 % nausées : 35-48 % vomissements : 12-22% Sutters K et al. Pain 2004; 110: 49-55.

  43. Amygdalectomie : agoniste faible ou morphine ? • morphine 0,2 mg/kg IM = nalbuphine 0,3 mg/kg IM. scores de douleur et agitation similaires sur les 2 premières heures postopératoires (Krishnan et al 1985) • nalbuphine 0.3 mg/kg > tramadol 3 mg/kg > placebo. scores de douleur plus faibles et moindre consommation antalgique de secours sur les 2 premières heures postopératoires (Van den Berg et al 1997) • tramadol oral (2 mg/kg x 3 après dose iv) > paracétamol oral (15 mg/kg x 4 après dose iv) scores de douleur plus faibles, antalgiques de secours 25 vs 60 % (Pendeville et al 2000)

  44. AINS sélectifs cox 2 Joshi et al. Anesth Analg 2003 essai randomisé, 66 enfants (3-11 ans) rofecoxib oral 1 mg/kg préop ou placebo dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI puis paracétamol codeine au domicile

  45. Alerte Afssaps février 2005 • Les études APPROVe¹ et APC² montrent une augmentation du risque d'effets indésirables cardiovasculaires, qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs. En conséquence, de nouvelles contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi sont ajoutées aux résumés des caractéristiques produit (RCP) et aux notices de tous les coxibs, sachant que seuls sont commercialisés en France le célécoxib (Celebrex®) et le parécoxib (Dynastat®). • Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque (telle qu'une angine de poitrine, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire). • En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, tels qu'une hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme. • Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un coxib. • Dans ces deux dernières situations, l'intérêt de poursuivre un traitement par coxib plutôt que par anti-inflammatoire non stéroïdien conventionnel (AINS) doit être réévalué par le médecin prescripteur, au regard du bénéfice attendu et des caractéristiques individuelles du patient ; cette réévaluation du traitement ne nécessite cependant pas d'être réalisée en urgence. • Le rapport bénéfice/risque de ses produits reste favorable sous réserve du respect de ces nouvelles conditions d'emploi.

  46. Kétamine après amygdalectomie • Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 • essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) • kétamine prémédication IM (!) 0.1 mg/kg ou placebo • fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine • bénéfices : • douleurs à la déglutition (0 - 24 h) • douleur au repos • n recours morphine (12 vs 36 %) • délai reprise des boissons et quantité des apports • résultat isolé

  47. Kétamine après amygdalectomie O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

  48. En résumé Chirurgie intermédiaire • blocs périphériques avec cathéter en orthopédie, ALR en injection unique ou pas d’ALR en chirurgie urologique • place des agonistes faibles ? niveau de surveillance insuffisant • amygdalectomie ? protocole actuel : dexaméthasone + paracétamol + morphine postopératoire

  49. Chirurgie majeure • ex : thoracotomie, chirurgie digestive haute, chirurgie orthopédique lourde ... • ALR avec cathéter de réinjection • morphine intrathécale • morphine systémique PCA ou NCA • adjuvants : AINS seul ou AINS + paracétamol (Sutters et al. Am J Orthop 1999)

  50. Pharmacocinetique des AL chez le nouveau-né et le jeune nourrisson • diminution physiologique de l ’AAG chez le nouveau-né et le jeune nourrisson  augmentation de la fraction libre des AL • métabolisme bupivacaine : 1/3 adulte à 1 mois, 2/3 adulte à 6 mois, comparable adulte à partir de 1 an (CYP3A4) • métabolisme ropivacaine comparable à l ’adulte à partir de 3 ans (CYP1A2) Mazoit & Dalens Clin Pharmacokinet 2004; 43:17-32

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