Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego

1. Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej

2. „Istotą anestezjologii jest świadomość, że znieczulenie to stan pomiędzy życiem i śmiercią; to każe ją traktować naprawdę bardzo, bardzo poważnie” ThorstenGordh senior

3. Powikłania podczas znieczulenia ogólnego i przewodowego „Nie ma znieczulenia ogólnego czy przewodowego bez ryzyka!!!” Powikłania są nieoczekiwanymi i niechcianymi zdarzeniami, które mogą wystąpić niezależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki ryzyka związanego z rodzajem operacji Częstość występowania: ok. 10% (2-16%) znieczuleń Nieliczne powodują trwałe skutki dla pacjenta ALE!!!: każde powikłanie może potencjalnie zapoczątkować proces doprowadzający do trwałej szkody pacjenta a zatem… Każde odstępstwo od normy musi zostać natychmiast rozpoznane oraz odpowiednio leczone!!!

4. Najczęściej występują: • zaburzenia rytmu serca • hipotensja • niepożądane działanie leków • nieprawidłowa wentylacja płuc Próby zdefiniowania umieralności i zachorowalności związanej ze znieczuleniem: Umieralność to śmierć, która nastąpiła przed ustaniem działania jednego lub więcej leków, zastosowanych do znieczulenia lub złagodzenia bólu lub też została wywołana podczas działania tych leków Zachorowalność to nieplanowane i niekorzystne działanie znieczulenia ogólnego 3 rodzaje zachorowalności: ciężka trwale uszkodzenie organizmu średnio-ciężka przedłużony pobyt w szpitalu bez utrwalonych następstw lekka bez trwałych następstw bez przedłużenia hospitalizacji

5. Kryterium czasu – brak jednoznacznych precyzyjnych określeń Najczęściej zgon w czasie znieczulenia i 1 do 6 dni po operacji ALE Brak precyzji tej def bo należy np. pamiętać o chorych, którzy nie odzyskali przytomności po znieczuleniu ogólnym i zmarli w późniejszym okresie Pamiętajmy, że czasem trudno oddzielić zgon uwarunkowany innymi schorzeniami a występujący podczas znieczulenia lub po znieczuleniu Podsumowując: • powikłania związane ze znieczuleniem występują w czasie jego trwania lub są ściśle związane z okresem ustępowania jego objawów • mają ścisły związek ze środkami zastosowanymi podczas znieczulenia lub z wyposażeniem stanowiska anestezjologicznego Najpoważniejsze powikłania objawiają się zatrzymaniem akcji serca i w konsekwencji uszkodzeniem OUN (za późno podjęta resuscytacja, nieskutecznie prowadzona resuscytacja, niewyeliminowany czynnik prowadzący do NZK )

6. Jeszcze raz statystyka • Częstość powikłań śmiertelnych w zasadniczym lub częściowym związku ze znieczuleniem wynosi u dorosłych 1-2 przypadki na 10 000 znieczuleń (0,01- 0,02%) • U pacjentów ambulatoryjnych 0,01-0,03 na 10 000 znieczuleń • Przyjmuje się, że większość (63-87%) związanych ze znieczuleniem powikłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń OUN spowodowanych jest przez możliwe do uniknięcia błędy ludzkie

7. Możliwe przyczyny powikłań… • Błąd anestezjologa • Nierozpoznana lub nieusunięta awaria wyposażenia na stanowisku anestezjologicznym • Nietypowa reakcja organizmu na podane środki lub zastosowane metody Inne możliwe przyczyny krytycznych wydarzeń: przedawkowanie, zły dobór, zamiana leków powikłania związane z przetaczaniem krwi CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE • brak kontroli sprzętu przed znieczuleniem • pierwsze doświadczenie z określonym krytycznym wydarzeniem • ogólny brak doświadczenia • nieuwaga i nonszalancja • pośpiech i panika • brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej • ograniczone pole widzenia • przemęczenie

8. Powikłania związane ze sprzętem Związane głównie z funkcjonowaniem aparatu do znieczulenia i respiratora: • przerwa w dopływie świeżego gazu • wadliwie złożony układ oddechowy • przeciek gazów oddechowych • ustanie działania aparatu do znieczulenia • błąd w obsłudze wynikający z nieznajomości obsługi lub niedbalstwa • niewłaściwie ustawione proporcje stężenia tlenu

9. Dokumentacja powikłań Sumienna dokumentacja znieczulenia- analiza sytuacji krytycznych i powikłań (cel edukacyjny) Ogromne znaczenie podczas ew roszczeń prawnych: skrupulatnie i profesjonalnie prowadzona dokumentacja może ułatwić oczyszczenie z zarzutów, niezależnie od rzeczywistej przyczyny zdarzenia Staranne zebranie wywiadu, udokumentowanie rozmowy z chorym, poinformowanie o ryzyku i ewentualnych grożących powikłaniach

10. Właściwe przygotowanie przedoperacyjne • Planowe zabiegi- wywiad, ocena kliniczna, badania dodatkowe, konsultacje, ew wdrożenie właściwego leczenia • Operacje w trybie nagłym- ciężki stan ogólny, brak przygotowania- sprzyjają wystąpieniu powikłań; nie wykonywać znieczulenia zbyt pochopnie, jeśli to możliwe najpierw ograniczyć czynniki usposabiające wystąpieniu powikłań (hipowolemia, znaczne odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność krążenia)

11. Powikłania w fazie wprowadzenia do znieczulenia Zagrożenia: -aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych -wyłamanie zębów (i przedostanie się ich jako ciała obcego do dróg oddechowych) -intubacja przełyku -utrudniona, przedłużająca się lub niemożliwa intubacja -kurcz krtani -skurcz oskrzeli Uwaga: grupa tych zdarzeń niepożądanych dotyczy gł układu oddechowego

12. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych • Zagrożenie u wszystkich pacjentów z pełnym żołądkiem • Nie ma możliwości określenia czasu po którym żołądek można uznać za całkowicie opróżniony (czas opróżniania zależy od: rodzaju i ilości pokarmu, aktywności układu autonomicznego oraz stanu emocjonalnego, wpływu przyjmowanych leków; chorzy z niedrożnością czy kurczem odźwiernika, ciężarne w ostatnim trymestrze) • Za czas opróżniania żołądka przyjmuje się śr 4-6 godzin (pamiętać o licznych czynnikach wydłużających ten czas) opóźnione opróżnianie - urazy (ważny czas od ostatniego posiłku do wypadku) -zastosowane leki (opioidy i środki uspokajająco-nasenne) -alkohol -mechaniczne przeszkody w opróżnianiu żołądka (niedrożność jelit, uchyłek przełyku, kurcz wpustu żołądka, kurcz odźwiernika) Jeżeli chory był na czczo w chwili urazu, to krwawienie z górnych dróg oddechowych czy jamy nosowej spływające po tylnej ścianie gardła – połykanie- żołądek wypełniony krwią Krwawienie z przewodu pokarmowego

13. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Mechanizmy i patofizjologia: 2 drogi aspiracji u chorych poddanych znieczuleniu - wymioty (czynność aktywna) - regurgitacja (czynność bierna) W obu przypadkach aspiracja jest możliwa ponieważ chory jest znieczulony i zniesione lub upośledzone są odruchy obronne (u przytomnego i nie znieczulonego nagłośnia zamyka wejście do krtani i aspiracja nie jest możliwa) Regurgitacja: podczas znieczulenia może wystąpić w czasie zwiększenia ciśnienia w żołądku ( skurcze mięśniowe po podaniu sukcynylocholiny, ciąża) lub po zniesieniu napięcia dolnego zwieracza przełyku (anestetyki, leki uspokajająco-nasenne, opioidy, atropina, DHBP) - gdy istnieje gradient ciśnień pomiędzy żołądkiem a przełykiem (ciśnienie wewnątrzżołądkowe przewyższa ciśnienie w dolnym odcinku przełyku)

14. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych ASPIRACJA kwaśnej treści (objętość > 0.8 ml/kg) pH 1.7-2.4 prowadzi do Zespołu Mendelsona (powikłanie potencjalnie śmiertelne) Objawy są natychmiastowe: • kurcz oskrzeli • rzężenia • hipoksemia z sinicą • skurcz naczyń płucnych ASPIRACJA stałych części pokarmowych: może prowadzić do całkowitego zamknięcia światła oskrzeli z częściowa lub całkowita niedodmą i odruchowym kurczem oskrzeli Objawy: • tachykardia • duszność (u przytomnych) • oddech paradoksalny • tachypnoe • hipoksja z sinicą • osłabione lub zniesione szmery oddechowe

15. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Częstość występowania: 1 na 3216 znieczuleń 1 na 71 829 śmiertelny Podczas zabiegów ze wskazań nagłych a także im wyższa klasa ASA tym wzrasta ryzyko aspiracji Profilaktyka:u chorych nie na czczo- znieczulenie i zabieg tylko ze wskazań nagłych i życiowych Metody profilaktyki często kontrowersyjne i zarzucone w wielu ośrodkach: -przedoperacyjne aktywne opróżnienie żołądka przez wywołanie wymiotów (apomorfina 2 mg i.v. i nast. Po 1 mg aż do wystapienia wymiotów) -przedoperacyjne wprowadzenie sondy do żołądka (TAK, u chorych z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z GOPP, skurczem odźwiernika) pamiętać, że samo wprowadzenie sondy może spowodować wymioty i aspirację u chorych w złym stanie ogólnym, rozważyć usunięcie sondy tuz przed indukcją -podanie środków przeciwwymiotnych i zobojętniających kwaśną treść żołądkową ( leki alkalizujące- podwyzszają pH >2.5- nie chronią przed aspiracją, cytrynian sodu wręcz zwiększa objętość treści żołądkowej, H2 blokery –ranitydyna i cymetydyna- zmniejszenie produkcji soku żołądkowego- potrzebują czasu aby zadziałać - nie wentylować czynnie z użyciem maski przed intubacją -specjalny schemat postepowania podczas indukcji

16. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Wybór odp rodzaju znieczulenia: W drobnych zabiegach- znieczulenie miejscowe Jeśli możliwe- zawsze regionalne (oddech własny, zachowane odruchy obronne) Jeśli konieczne znieczulenie ogólne TYLKO Z INTUBACJĄ ( nie używać LMA) Wprowadzenie do znieczulenia: • przygotować odpowiedni sprzęt (ssak z grubym cewnikiem) • odpowiednie ułożenie pacjenta na stole operacyjnym • rozważyć intubację u przytomnego chorego (zachowane odruchy, chory w stanie bardzo ciężkim) • uniemożliwienie wymiotów • unikanie stadium pobudzenia podczas indukcji • błyskawiczna indukcja z intubacją (środki dożylne, nigdy wziewne, sukcynylocholina, rokuronium) • manewr Sellicka ( ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, nigdy w czasie czynnych wymiotów, ucisk zwolniony dopiero wówczas gdy rurka jest wprowadzona i mankiet uszczelniający wypełniony)

17. Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Postepowanie: W zależności od jakości zaaspirowanego materiału- cząstki o konsystencji stałej powodujące niedrożność dróg oddechowych- usunięcie droga bronchoskopii, drobne cząstki- najpierw płukanie 5-10 ml soli fizjologicznej i potem kontrolna bronchoskopia - aspiracja kwaśnego soku żołądkowego (Zespół Mendelsona): natychmiastowa intubacja obniżyć głowę, odsessać oddech kontrolowany z FiO2 1.0 nie płukać aby nie rozprowadzać dystalniezaaspirowanego kwaśnego soku przy kurczu oskrzeli: bronchodilatatory, kortykosteroidy nie podawać profilaktycznie antybiotyków po zabiegu rtgklp i dalsze leczenie zawsze w OIT

18. Skurcz krtani • Laryngospazm: nagłe zamknięcie krtani wywołane utrzymującym się wzmożonym napięciem rzekomych strun głosowych i fałdów nalewkowo-nagłośniowych • Wywołany przy udziale nerwu krtaniowego górnego • Pojawia się podczas zadziałania drażniącego bodźca w drogach oddechowych podczas zbyt płytkiego znieczulenia (często wziewnego) • Próba intubacji przy zbyt płytkim znieczuleniu • Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej przy zbyt płytkim znieczuleniu • Trzewne lub obwodowe bodźce podczas nieadekwatnej anestezji OBJAWY: przy częściowym zamknięciu- stridor lub utrudniony oddech, przy całkowitym- paradoksalne ruchy oddechowe, brak szmeru oddechowego nieleczony laryngospazm-hipoksja z hiperkapnią (sinica, tachykardia, wzrost ciśnienia) następnie bradykardia, spadek ciśnienia, śmierć przez uduszenie Postepowanie: przerwać dopływ bodźców, pogłębić znieczulenie, 100% tlenu- zapewnić drożność dróg oddechowych, 10-20 mg suksynylocholiny, wentylacja przez szczelnie przyłożona maskę lub rozważyć konieczność intubacji (wtedy pełna dawka zwiotczenia)

19. Skurcz oskrzeli Chorzy ze zwiększona reaktywnością dróg oddechowych: Niedawno przebyta infekcja Atopia Astma oskrzelowa Palacze KIEDY MOŻE WYSTĄPIĆ? • W czasie wziewnej indukcji drażniacymi gazami (desfluran), wprowadzenie rurki ustno-gardłowej w zbyt płytkim znieczuleniu, stymulacja przez rurkę intubacyjną też w zbyt płytkim znieczuleniu, po podaniu beta-blokerów, po podaniu leków uwalniających histaminę • W aspiracji, przedostaniu się ciała obcego do dróg oddechowych OBJAWY: Świst wdechowy, wydłużenie fazy wydechu (zmiana kształtu krzywej kapnograficznej- nachylenie ku górze płaskiego odcinka), wzrost ciśnień wdechowych w respiratorze

20. Skurcz oskrzeli Postępowanie: Zapobieganie wystąpieniu niedotlenienia Przerwanie skurczu oskrzeli • Podać 100% tlenu • Pogłębić znieczulenie • Usunąć czynnik sprawczy • Bronchodilatacja: aminofilina (do 6 mg/kg) salbutamol (do 3 ug/kg) środki wziewne ketamina W zagrożeniu życia: adrenalina (i.v. ale też do rurki intubacyjnej) Kortykosteroidy: nie działają natychmiast ale hamują dalsze fazy reakcji zapalnej • W czasie wentylacji mechanicznej wydłużyć fazę wydechu, unikać PEEP oraz dużej częstości oddechów, UWAGA tryb objętościowo-zmienny

21. Odma opłucnowa Przyczyny: • Uraz • Kaniulacja żył centralnych • Blokada splotu ramiennego • Operacje na szyi i w klatce piersiowej • Uraz ciśnieniowy (uwaga na generowanie wysokich ciśnień w drogach oddechowych podczas wentylacji, najbardziej narażeni pacjenci z astma oskrzelowa, POCHP- pęcherze rozedmowe!!, wrodzonymi torbielami płuc, z zespołem Marfana Konsekwencje: Upośledzenie wentylacji z retencją CO2, zaburzenie stos V/Q z przeciekiem krwi nieutlenowanej, hipoksemia, podczas znieczulenia z podtlenkiem- dyfuzja podtlenku do komory odmy i powiększenie jej objetości- pzrerwać podawanie N2O! Podczas IPPV niebezpieczeństwo odmy prężnej z przesunięciem śródpiersia, pogorszeniem powrotu żylnego, spadkiem CO, spadkiem ciśnienia i w konsekwencji zatrzymaniem krążenia

22. Odma opłucnowa Postępowanie: Przy podejrzeniu przed znieczuleniem –rtg klp Istniejąca mała odma np. po urazie, niegroźna na własnym oddechu- przed znieczuleniem z IPPV ZDRENOWAĆ! Śródoperacyjnie: przerwać podawanie N2O, wentylować 100% tlenem z niskimi ciśnieniami, potwierdzić istnienie odmy przez aspirację igłą (II przestrzeń miedzyżebrowa linia środkowoobojczykowa), bezzwłocznie założyć drenaż

23. Niedodma śródoperacyjna Spadek FRC- ułożenie Hipowentylacja podczas spontanicznego oddechu Ucisk od strony jamy brzusznej Pozycja Trendelenburga Odma otrzewnowa podczas laparoskopii, czy inne pzryczyny nadciśnienia śródbrzusznego Niedodma powoduje wzrost podatności na infekcje płuc w okresie pooperacyjnym Zapobieganie: Wentylacja z PEEP Co pewien czas manewry rekrutacyjne (hiperinflacja workiem oddechowym, rekrutacja po odsysaniu)

24. Powikłania związane z układem krążenia

25. Spadek ciśnienia tętniczego • jako niedociśnienie podczas znieczulenia określa się średnie ciśnienie tętnicze niższe o 25% od spoczynkowej wartości u danego pacjenta • niedociśnienie powoduje upośledzenie perfuzji i w konsekwencji niedotlenienie ważnych narządów życiowych • ALE: w znieczuleniu znacząco zmniejsza się współczynnik metaboliczny w mięśniu sercowym i mózgu stąd też niższe zużycie tlenu przez narządy • niedociśnienie powoduje spadek CO oraz obwodowego oporu naczyniowego • spadki ciśnienia w czasie znieczulenia są częste- przed rozpoczęciem zabiegu, kiedy brak bodźców chirurgicznych a chory jest bezp. po indukcji • średnie ciśnienie tętnicze 50 mmHg jest potencjalnie szkodliwe nawet dla zdrowych osób dlatego nie wolno dopuszczać do takiego spadku (szczególna uwaga na pacjentów w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym)

26. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej

28. Objawy hipowolemii • Uczucie pragnienia • Suchość błon śluzowych • Wyziębienie obwodowe • Oliguria (diureza poniżej 0.5 ml/kg/godz) • Zmniejszenie napięcia tkanek • Tachykardia • Hipotensja Oceń hipowolemię i możliwa skuteczność jej wyrównania przez pomiar OCŻ przed i po obciążeniu płynami Pamiętaj, że często mogą towarzyszyć zaburzenia elektrolitowe

29. Krwawienie • Nieuniknione w niektórych zabiegach chirurgicznych • Hipowolemia obniża perfuzję tkanek • Utrata krwinek czerwonych obniża zdolność przenoszenia tlenu we krwi tętniczej • Pacjenci z anemia czy hipowolemia są w mniejszym stopniu zdolni do wyrównania utraty krwi niż zdrowi • Pacjenci z wyjściowym upośledzeniem perfuzji ważnych narządów (cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niewydolność krążenia) gorzej znoszą następstwa ostrego krwotoku niż zdrowi • Ocena ilości utraconej krwi! (ważenie gazików, zbiornik ssaka, trudno gdy dużo płukania, śródoperacyjne pomiary stężenia hemoglobiny, obłożenie, serwety • Masywna utrata wymaga przetoczenia preparatów krwi, osocza, płytek, czynników krzepnięcia (rekombinowany aktywny czynnik VII)

30. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej

31. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej CZYNNIKI RYZYKA: • nieleczone nadciśnienie • przedoperacyjny deficyt płynów (leczenie przeciwobrzękowe, biegunka/wymioty, krwawienie) • operacje w zakresie śródpiersia, wątroby, nerek (możliwość intensywnego krwawienia, możliwość ucisku żyły głównej dolnej) • wcześniej istniejące choroby mięśnia sercowego/ zaburzenia rytmu serca • uraz wielonarządowy • sepsa • Zespół rakowiaka (bradykinina, serotonina, ACTH, histamina, kalikreina)

32. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA HR<60/min Częsta podczas znieczulenia Manipulacje chirurgiczne np. pociąganie za gałkę oczna, rozszerzanie szyjki macicy, odbytu, pociąganie za otrzewną- napięcia nerwu X prowadząc do bradykardii a czasem do NZK Leki prowadzące do HR : suksametonium (zwłaszcza powtarzane dawki) opioidy- remifentanyl, alfentanyl, fentanyl neostygmina propofol β-blokery Hipotermia Niedoczynność tarczycy Wzmożone ICP

33. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA c.d. Obniżenie CO Dłuższy czas wypełniania w czasie rozkurczu i obniżone afterload mogą prowadzić do większej objętości wyrzutowej Może spaść ciśnienie rozkurczowe i obniżyć perfuzja wieńcowa Jednocześnie spada zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen co chroni przed uszkodzeniem Uszkodzone mogą być jednak inne narządy (mózg, nerki)

34. Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA- postępowanie: Większość anestezjologów leczy gdy HR<40/min (bo ryzyko asystolii) Bradykardia groźna gdy towarzyszy jej spadek ciśnienia tętniczego LECZENIE- środki antycholinergiczne atropina, glikopironium, jeśli nie ustępuje- izoprenalina lub czasowa stymulacja serca

35. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA: HR>100/min Prawidłowy objaw zwiększonej aktywności współczulnej Może się wiązać z: • hipoksemią • hiperkapnią • płytkim znieczuleniem • niedostateczną analgezją • hipowolemią • hipotensją • stymulacją- manipulacje w drogach oddechowych Często współistnieje nadciśnienie

36. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA także jako objaw: • gorączki • sepsy • oparzenia • nadczynności tarczycy • hipertermii złośliwej Efekt podania: atropiny, pankuroniumczy sympatykomimetyków (efedryna, adrenalina) Pamiętaj o środkach wziewnych (izofluran, desfluran) Tachykardia skraca czas wypełniania tętnic wieńcowych w rozkurczu i zwiększa pracę mięśnia sercowego (RYZYKO NIEDOKRWIENIA- pacjenci z chorobą wieńcową lub innym uszkodzeniem m. sercowego)

37. Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA POSTĘPOWANIE: Ustalić i leczyć przyczyny (dobra analgezja, właściwa głębokość znieczulenia, właściwa płynoterapia, normotermia) Gdy sprawdzono inne przyczyny a tachykardia grozi niedokrwieniem m. sercowego- β blokery najlepiej esmolol

38. Zaburzenia rytmu serca

39. Zaburzenia rytmu serca • Kontrola poziomu K+ • Pozakomórkowe stężenie K+ istotny wpływ na czynność elektryczną mięśnia sercowego • Hipokaliemia- zwiększa pobudliwość m. sercowego, nasila ryzyko pobudzeń przedwczesnych dodatkowych, tachykardii i oraz migotania (szczególnie nasilony wpływ u pacjentów z choroba niedokrwienną serca oraz przyjmujących digoksynę) • Hiperwentylacja- przesunięcie równowagi kwasowo-zasadowej i redystrybucja K+ przez błony komórkowe (spadek K+ w surowicy) • Zawsze kiedy to możliwe- wyrównać przed operacją zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe • Ciągłe monitorowanie EKG podczas zabiegu (preferowany zapis z II odprowadzenia)

40. Zaburzenia rytmu serca Postępowanie: • Po stwierdzeniu nieprawidłowego zapisu EKG z licznymi pobudzeniami przedwczesnymi- OCENA WYDOLNOŚCI KRĄŻENIA (obecność tętna obwodowego, wypełnienie tętna, spadek ciśnienia) • Brak tętna, głęboki spadek ciśnienia, częstoskurcz bez tętna, migotanie komór- natychmiastowe czynności resuscytacyjne wg wytycznych Rady Resuscytacji • Jednocześnie bezzwłoczne wykluczenie przyczyny: hipoksemia, hiperkapnia, hipotensja jako przyczyna a nie skutek, niedostateczna analgezja, zbyt płytkie uśpienie (co często rozwiązuje problem) • Jeśli wykluczono potencjalnie odwracalne przyczyny a zaburzenia rytmu dalej się utrzymują to: leki antyarytmiczne, kardiowersja, oznaczyć poziom K+

41. Nadkomorowe zaburzenia rytmu • Mogą upośledzać wypełnianie lewej komory i upośledzać CO • Pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe- tylko obserwować, zwykle niegroźne • Częstoskurcz nadkomorowy- u podatnych pacjentów np. z zespołem WPW- masaż zatoki szyjnej aby wzmóc napięcie nerwu błędnego, jeśli to zawodzi: adenozyna i.v. (bardzo krótki czas działania <60 sek, blokuje przewodnictwo A-V bez upośledzenia czynności komór, nie stosować u pacjentów z blokiem A-V) alternatywnie werapamili.v. esmololi.v. tylko przy dostatecznym ciśnieniu tętniczym Uwaga: Werapamil daje długotrwałą hipotensje i osłabia czynność komór zwłaszcza w połączeniu z anestetykami o depresyjnym wpływie na mięsień sercowy, Nie łączyć βblokerów z werapamilem- działanie trudne do przewidzenia, głeboka bradykardia Jeśli częstoskurcz nadkomorowy doprowadza do hipotensji (a adenozyna nie jest dostępna)- wykonać KARDIOWERSJĘ

42. Komorowe zaburzenia rytmu serca • Pobudzenia przedwczesne komorowe: przy wolnej czynności przedsionków- gdy występują jako tzw pobudzenia wtrącone można je wytłumić przez podanie leku antycholinergicznego (atropina 0.5 mg i.v.) • Pamiętać o proarytmogennym działaniu halotanu( obniżenie progu występowania komorowych zab. rytmu prowokowanych przez katecholaminy szczególnie w obecności hiperkapni, ŚZM z dodatkiem adrenaliny, chorzy leczeni aminofiliną, inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny (np. trójpierścieniowe leki antydepresyjne) • Blok A-V z bradykardią:izoprenalinai przezskórna lub przezżylna stymulacja serca • Częstoskurcz komorowy- sprawdź tętno! Jeżeli brak: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, jeżeli obecne: LIDOKAINA 1,5 mg/kg często w połaczeniu z kardiowersją el. • Migotanie komór – natychmiastowa defibrylacja

43. Niedokrwienie mięśnia sercowego

44. Dostarczanie tlenu do m. sercowego Wskaźnik czasu ciśnienia rozkurczowego DPTI odzwierciedla zaopatrywanie w krew naczyń wieńcowych zależny od ciśnienia perfuzyjnego (rozkurczowe ciśnienie systemowe - LVEDP) oraz od czasu trwania rozkurczu DPTI/TTI >1 Wskaźnik czasu ciśnienia skurczowego TTI odzwierciedla zapotrzebowanie m. sercowego na tlen

45. Współczynnik żywotności wsierdzia EVR DPTI / TTI W warunkach prawidłowych ma wartość >1 W niedokrwieniu < 0.7 Jak obliczać: Ciśnienie tętnicze 180/90 mmHg HR 130/min LVEDP 10 mmHg DPTI = (90-10) mmHg x (60s/130 – 0.2)= 21 TTI= 180 mmHg x 0.2 s = 36 DPTI/TTI= 21/36=0.58

46. Niedokrwienie m. sercowego Podsumowując Przyczyny niedokrwienia : Częstoskurcz Nadciśnienie skurczowe Niedociśnienie rozkurczowe Objawy kliniczne: Zaburzenia rytmu serca Spadek ciśnienia tętniczego Niewydolność LK- obrzęk płuc Rozpoznanie: Zmiany odcinka ST w EKG (odprowadzenie V5) Czułym wskaźnikiem niedokrwienia jest stwierdzenie nieprawidłowej kurczliwości w przezprzełykowej echokardiografii Ból w okresie okołooperacyjnym- wzmożona impulsacja współczulna- zwiększona praca m. sercowego- niedokrwienie lub zawał

47. Niedokrwienie m. sercowego

48. Niedokrwienie m. sercowego Postępowanie: Zwiększenie zawartości tlenu we krwi tętniczej ( przetoczenie KKCz?) Gdy tachykardia- sprawdzić czy wystarczająca analgezja, odp. głębokość znieczulenia i wypełnienie łożyska naczyniowego Korekta wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego, opanowanie trachykardii: leki rozszerzające naczynia βblokery

49. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: • błąd pomiaru (sprawdź palpacyjnie tętno obwodowe w czasie pomiaru NIBP, podczas inwazyjnego pomiaru sprawdź wysokość przetwornika) • sprawdź obwodową perfuzję: ciepły obwód – nadmierna głębokość anestezji (ogólnej /regionalnej) lub sepsa • odma prężna (kaniulacja centralna z dostępu podobojczykowego przy IPPV), osłabienie /zniesienie szmeru oddechowego, wypełnienie żył szyjnych) – natychmiast odbarcz przez założenie kaniuli w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej • podejrzewaj hypowolemię jeśli HR> 100/min, RR> 20 bpm, powrót włośniczkowy> 2s, zimny obwód, zapadnięte żyły, wąski zapis fali tętna z pomiaru bezpośredniego BP • odwodnienie jeśli pacjent jest spragniony, ma suchy język, wydziela ciemny, zagęszczony mocz, ma poliglobulię, podwyższone wartości mocznika, kreatyniny, elektrolitów • podejrzewaj niewydolność serca jeśli HR> 100/min, RR>20/min, wysokie OCŻ, powrót kapilarny >2s, zimny obwód, obrzęk płuc, spadek SaO2 w odpowiedzi na szybkie przetoczenie porcji płynów (fluid challenge) • weź pod uwagę zator powietrzny lub gazowy jeśli chory z uprzednio niskim OCŻ miał otwarte łożysko żylne ( najczęściej pozycja siedząca, miejsce operacji powyżej serca, powstaje gradient pomiędzy prawym przedsionkiem a górnym biegunem rany przekraczający 5 cm H2O, dochodzi do wnikania powietrza do otwartych naczyń żylnych, w których panuje ciśnienie niższe od atmosferycznego- objawy: spadek ciśnienia tętniczego, spadek ETCO2, zaburzania rytmu serca, PEA, przepełnienie żył szyjnych, sinica, szmer koła młyńskiego nad sercem • zator tłuszczowy jeśli chory ma złamanie kości długiej lub zabieg wymaga manipulacji w jamie szpikowej • niepożądane działanie leku- uwolnienie histaminy lub nieprawidłowa dawka (złe rozcieńczenie?) • wysoka centralna blokada nerwowa • anafilaksja

50. Ciężka hipotensja w sali operacyjnej POSTĘPOWANIE: • zobacz co robi chirurg (ucisk żyły głównej dolnej/ utrata krwi) • zwiększ FiO2 • podtrzymanie perfuzji narządowej i oksygenacji jest bardziej istotne niż uzyskanie wysokiego ciśnienia systemowego BP=SVR x CO dlatego polepszenie CO może pomóc złagodzić niskie ciśnienie perfuzji • zoptymalizuj preload ( sprawdź początkowe CVP, zmiany w CVP są cenniejsze niż aktualna wartość, unieś nogi zwracając krew do centralnego przedziału żylnego co także zwiększy afterload, fluid challenge 10 ml/kg zbilansowanego koloidu z użyciem urządzenia do szybkiego przetaczania- oceń odpowiedź (BP/HR/CVP) i powtórz jeśli potrzeba • popraw kurczliwość- rozważ włączenie amin katecholowych • systemowa wazokonstrykcja- alfa agoniści np. fenylefryna