Toplumda Gelişen Pnömoniler Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D.

1. Toplumda Gelişen Pnömoniler Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D.

2. TGP’ de mikrobiyolojik tanı - TTD • Hastaneye yatırılan hastalarda, mikrobiyolojik tanı için çaba gösterilmelidir. • Kan kültürü • Balgam/entübe hastalarda endotrakeal aspirat / BAL incelemeleri • (Varsa) plevral effüzyonun mikrobiyolojik incelemeleri • YBÜ’ ne yatırılan hastalarda idrarda Legionella antijeni

3. Gram boyalı preparat • Bakteremik TGPsi olan 1390 hastanın değerlendirmesi • Duyarlılık pnömokoksik pnömonide %82, stafilokok pnömonisinde %76, H. influenzae pnömonisinde %79. • Özgüllük %93-96 • Kültür sonucu ile doğrulanmalı • ERS-ESCMID önerisi: Pürülan balgam varlığında yapılmalı Anevlavis S ve ark. J Infect 2009;59:83

4. Kan kültürü • 15 gözlemsel çalışmanın sonucu: • Hemokültür yapılan hastaların %2.2sinde antibiyotik tedavisinde değişiklik • Ama, çoğu prospektif değil, iki kültür yapılmamış, kan örneklerinin antibiyotik başlamadan önce alınması gerekliliği yokmuş, kültür sonuçlarının daha yararlı olabileceği bağışıklığı baskılanmış ya da yüksek riskli hastalar çalışma dışı bırakılmış • ERS-ESCMID önerisi: Yatan hastalarda iki kan örneğinin kültürü Afshar N ve ark. J Hosp Med 2009;4:112

5. ERS-ESCMIDAmpirik antibiyotik seçiminde dikkate alınacak parametreler • Doğru gruplandırma: • Son 3 ay içinde hospitalize olanlar ve sık antibiyotik kullanma öyküsü olanlar nozokomiyal pnömoni olarak değerlendirilmeli • Bağışıklığın baskılanması • Antimikrobiyal seçimini etkileyen faktörler • Ağırlık (bakteri dağılımı ile ilişkili değil ama mortaliteyi azaltmak için geniş spektrum) • Komorbidite: Etkenler farklı • Yaşanan ortam • Aspirasyon • Bölgesel/lokal direnç • Antibiyotiklerin tolerabilite ve toksisitesi • Prognozun değerlendirmesi • Yaş (≥65) • Komorbidite (pnömoni terminal komplikasyon ?) Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

6. TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

7. CURB-65 Skorlaması* • Confusion (Konfüzyon) • Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) • Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. • Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) • Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

8. Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V

9. ERS-ESCMID: CRB-65 • Ölüm riskinin belirleme gücü PSI düzeyinde • Birinci basamakta uygulanabilir. • Yaşın dışında bir kriterin bulunması yeterli • Sistolik kan basıncı hemodinamiği iyi yansıtıyor, diastolik basınç göz ardı edilebilir.

10. Biomarker’ lar • CRP, prokalsitonin, D-dimer, kopeptin, MR-pro-ANP, MR-ADM, TREM-1 • Pnömoni ağırlığının, mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılabilir (ama yeterli klinik çalışma yok) Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

11. İzlemde CRP • CRP düzeyinin 3. veya 4. günde %50 düşmesi, mortalite, ventilasyon gereği ve komplikasyon gelişme riskinde 5 kat artış ile ilişkili Menendez R ve ark. Thorax 2008;63:447 Chalmers JD ve ark. Am J Med 2008;121:219

12. Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner Ateş Lökosit sayısı TTD Kongresi 2011

13. Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemi Y. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner Prokalsitonin (ng/ml) CRP (mg/dl) * * * * TTD Kongresi, 2011

14. Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri • Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok • Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

15. ERS-ESCMID Rehberi Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması: • Sistolik kan basıncı  90mmHg • Ağır solunum yetmezliği (PaO2/FiO2250) • İkiden fazla lobun tutulumu Ya da aşağıdakilerden birinin bulunması: • Mekanik ventilasyon gereksinimi • 4 saatten uzun süreli vazopresör gereksinimi (septik şok)

16. *Üç günlük antibiyotik tedavisine • karşın ateşin düşmemesi halinde, • hastaneye sevk edilmelidir. • # 3 gr/gün dozunda • Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

17. ERS-ESCMID Rehberi:Hastane dışında ASYE tedavisi • Amoksisilin / tetrasiklin (en düşük risk ve yüksek klinik deneyim) • Allerji öyküsü varsa, makrolid • Ulusal / lokal direnç oranları dikkate alınmalı  Makrolid direnci yüksekse, solunum kinolonu

18. En etkin oral beta-laktam antibiyotikler • Amoksisilin • Sefditoren, sefpodoksim → Sefuroksim → Sefprozil

19. Penisilin direnci eşik değerleri • Ayaktan oral tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 0.06 mg/L Orta duyarlı: MIC: 0.12-1.0 mg/Lçli Dirençli: MIC ≥ 2.0 mg/L • IV tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 2.0 mg/L Orta duyarlı: 4.0 mg/L Dirençli: MIC ≥ 8.0 mg/L

20. Türkiye’ de pnömokok direnç düzeyleri Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010

21. Yeterli kan ve doku konsantrasyonları sağlayabilmek için seçenekler • Penisilin G 3.2 M U x 6 IV • Seftriakson 1g x 2 IV/IM • Sefotaksim 2g x 4 IV • Amoksisilin+klavulanik asid 2g/125mg x 2 PO

22. Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları • 18 çalışma, 6749 hasta • Hastaların büyük bölümü, oral tedavi alan hafif-orta TGP’ li Mills GD ve ark. BMJ 2005

23. Mills GD ve ark. BMJ 2005

24. Mills GD ve ark. BMJ 2005

25. Yalnızca ayaktan izlenen TGP’ li hastaların alındığı RKÇ’ lar • 6 çalışma, 1857 hasta • Klinik, radyolojik, bakteriyolojik değerlendirmede anlamlı fark yok Cochrane Database

26. In vitro makrolid direnci önemli mi ? • Olgu-kontrol çalışması • Olgular: Bakteremik ve in vitro eritromisin direnci saptanan 76 olgu • Kontrollar: Aynı dönemde eritromisine duyarlı pnömokok bakteremisi saptanan, yaş, cinsiyet açısından eş özellikte 141 olgu Clin Infect Dis 2007;35: 556

27. 76 makrolide dirençli bakteremi saptanan hastadan 18i (%24) makrolid kullanıyor ve klinik olarak kötüleşiyor. • Eritromisine duyarlı pnömokok bakteremisi gelişen olguların hiçbiri makrolid kullanmıyor. • Makrolid direnci saptanan olguların %24ü düşük düzeyde dirençli → Eritromisine dirençli pnömokok enfeksiyonlarında oral makrolid kullanılması klinik başarısızlığa neden olabilmektedir AMA, makrolid kullananlarda mortalite daha düşük (%0 vs %18, p=0.06) Clin Infect Dis 2007;35: 556

28. 5 yıllık araştırma döneminde 1696 pnömokoksik bakteremi • Öncesinde ayaktan makrolid kullanan ve tedavi başarısızlığı olanlarda makrolid direnci: %64 • Öncesinde ayaktan makrolid dışı antibiyotik kullananlarda makrolid direnci: %22 • Öncesinde antibiyotik kullanmayanlarda makrolid direnci: %12 Clin Infect Dis 2006; 43: 432

29. Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış 29 Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

30. Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar

31. ERS-ESCMID RehberiHastaneye yatırılan hastalar • Aminopenisilin ± makrolid • Aminopenisilin/ß-laktamaz inhibitörü ± makrolid • Antipseudomonal olmayan sefalosporin (sefotaksim ya da seftriakson) ± makrolid • Levofloksasin • Moksifloksasin • Penisilin G ± makrolid • Kombinasyon tedavisi ağır pnömonilerde uygulanmalıdır (Ağırlık // Kombinasyon önerisi) Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

32. Bakteremik pnömoni nedeniyle hastanede tedavi edilen 2209 hastanın sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi • Atipiklerin kapsanması, mortalitenin %24, hastaneden çıktıktan sonra yeniden başvuru oranının %33 azalmasını sağlıyor.

34. TGP’ de beta-laktam+makrolid vs yeni kinolon: Ulusal veriler • TTD Pnömoni Veritabanına kaydedilmiş 343 olgu • Dört merkez (Dokuz Eylül, Akdeniz, Celal Bayar, Ege ÜTF) • Olguların %61’ine BL+M, %30.4’üne FQ uygulanmış. • PSI skorları sırasıyla 101.8±35.8 ve 91.0 ± 28.9 (p=0.006) . • Hastanede kalış süresi sırasıyla 9.5±6.1 gün ve 8.5± 4.4 gün (p0.05) • Mortalite kombinasyon grubunda daha yüksek (%12.8 - %3.2) TTD Solunum Sistemi Enfeksiyonları ÇG, 2012

35. Pseudomonas riski * Yapısal akciğer hastalığı(bronşektazi, kistikfibroz,ağır KOAH) * Steroid tedavisi (>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerekyoktur.

36. Ağır pnömonilerin tedavisiERS-ESCMID Rehberi P.aeruginosa için risk faktörü yok Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin + makrolid ya da Moksifloksasin ya da Levofloks. ± Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin P.aeruginosa için risk faktörü var Antipseudomonal sefalosporin ya da piperasilin+tazobaktam ya da karbapenem (tercihen meropenem 3x2g – 3 saatlik infüzyon) + Siprofloksasin ya da + Makrolid+aminoglikozid

37. Tedavi süresi - TTD • TGP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.

38. Tedavi süresi - ERS-ESCMID • Tedavi süresi, yanıt veren hastada, genellikle 8 günü geçmemelidir. • Biomarker’ lar – özellikle prokalsitonin – tedavi süresinin daha kısalmasını sağlayabilir. • P. aeruginosa’ ya bağlı pnömonilerde 14 günlük tedavinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir. Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

39. Oral tedaviye geçiş • Klinik olarak stabilize olan hastalarda Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHg Hemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok) Ateş düşmüş (> 24 saat) Mental konfüzyon yok Oral alımda sorun yok

40. Oral tedaviye geçiş ERS-ESCMID rehberi • Oral tedaviye geçiş için optimal zaman bilinmemektedir. Bu karar, hastanın başvurusundaki en önemli klinik sorun/bulguların rezolüsyon düzeyine göre verilmelidir. Genellikle, 3 günlük intravenöz tedavi uygulanan ve tedavi yanıtı elde edilen hastalarda geçiş yapılabilir. • Hastaların çoğunda, oral tedaviye geçtikten sonra izleme gerek yoktur. • Hospitalize edilmiş, ama ağır pnömonisi, sepsis bulguları ve intestinal absorpsiyon sorunu olmayan hastalarda baştan itibaren oral tedavi verilebilir.

41. Aspirasyon pnömonisinde antibiyotik önerileri Evde yaşayan, servise yatırılan hasta Oral / IV Beta-laktam- beta-laktamaz inh. ya da Klindamisin ya da IV sefalosporin + oral metronidazol ya da Moksifloksasin Bakım evinde yaşayan ya da YBÜ’ ne yatırılan hasta Sefalosporin + klindamisin ya da Sefalosporin + metronidazol Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

43. Sağlık bakımı/hizmeti ileilişkili pnömoni: Tanım • Hastane dışında gelişen ancak evde ya da bakım evlerinde sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilere denir. • Tanı kriterleri • 90 gün içinde 2 günden uzun hastanede yatış • Son 30 gün içinde hemodiyaliz uygulanması • Bakımevinde yaşamak • Evde parenteral antibiyotik tedavisi • Evde yara bakımı yapılması

44. Etken mikroorganizmalar Kollef et al Chest 2005;128:3854-3862 Carratala et al Arch Intern Med 2007;167:1393-1399 Micek et al Antimicrobiol Agent Chemother 2007;51:3568-3573

45. DEÜ Çalışması O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

46. Ege üreyen etkenler

47. Ege yatış süreleri

48. Ege

49. DEÜ O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

50. DEÜ- EGE Klinik sonuçlar