DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO: Gravidades diferentes, abordagens diferentes.

1. DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO: Gravidades diferentes, abordagens diferentes. Gleison Guimarães TE SBPT TE A.Brasileira do Sono Unidade de Pesquisa Clínica - HUCFF

2. Caso 1: ABB, 47anos, ♂, engenheiro. HDA: Roncos, sonolência e cefaléia diurnas. HPP: Recebeu diagnóstico de Apnéia obstrutiva do sono grave e orientação terapêutica pela ORL, sendo submetido a UVPP há 5 anos com melhora clínica inicial. HAS em uso regular: Losartan. Pescoço: 45 cm, Epworth: 15, Mallanpati: grau II e IMC: 37. Nossa conduta foi realizar nova Polissonografia.

3. O que você espera encontrar neste exame?

4. O que você espera encontrar neste exame? • IAH elevado, baixa eficiência do sono e aumento de sono delta e REM. • IAH normal já que o paciente já foi submetido a cirurgia curativa (UVPP). • IAH elevado com sono fragmentado, boa eficiência do sono e redução de sono REM e sono de ondas lentas. d) Ronco primário.

5. Polissonografia (12/04/07) – Caso 1: • Roncos intensos. • IAH: 47/h. (32 hipopnéias, 313 apnéias – 310 AO, 2 AC e 1 AM). • SaO2 mínima: 68%. • Latência curta para sono e redução de sono REM. • Sono fragmentado: 32 microdespertares/h. • Não houve movimentos periódicos de pernas.

6. Evolução clínica (Caso 1)A nossa conduta: • Recebeu orientação e iniciou uso de CPAP, após Titulação manual. Recomendado pressão fixa em 11 cm H2O. • Evoluiu com dificuldade de adaptar-se à máscara nasal, e na leitura do cartão do CPAP havia fuga aérea e o IAH estava sempre alto. Qual a melhor conduta neste caso?

7. Qual a melhor conduta neste caso? a) Uso de biPAP, pois a pressão do CPAP prescrita é alta, o que gera desconforto e dificuldade na adaptação; b) Trocar a interface. Experimentar máscaras oro-nasal (máscara full); c) Acoplar umidificador, pois o paciente precisa de interface mais confortável e que evite ressecamento oral; d) Frequentar Clínica de CPAP para melhorar a adesão do paciente;

8. “O CPAP age como um molde pneumático que previne colapso inspiratório da faringe durante o sono”. 2) 1) 3)

9. CASO 2:

10. CASO 2: SSA, 42 anos, ♀, secretária.HDA: Sonolência diurna excessiva há 5 anos. Roncos altos. Referia perda de forças em situações de forte emoção e sonhos vívidos. HAS há 3 anos. Epworth:22, IMC:33, Pescoço 38 cm, Mallanpati g.3, Amígdalas g. 2. Realizou PSG em (20/12/04), e desde então com diagnóstico de Apnéia do sono grave (IAH: 34/h). Psiquiatra prescreveu Bupropiona. Qual seria a próxima conduta?

11. Qual seria a próxima conduta? a) Polissonografia portátil; b) Avaliação cirúrgica pela Otorrinolaringologia; c) Orientar perda ponderal; d) Polissonografia respiratória e neurológica;

12. Resultado da nova Polissonografia:(set/2008) • Roncos altos. • IAH: 31/h. • SaO2 mínima: 72%. • Aumento de estágio 1 e 2. Redução de sono de ondas lentas. • Redução de latência para sono: 6 min. • Redução de latência para sono REM (1˚episódio de sono REM: 14 minutos de sono) • Sono fragmentado: Índice de microdespertares = 28/h. • Não houve movimentos periódicos de pernas. Neste momento, qual seria a orientação?

13. Neste momento, como podemos orientar o paciente? a) Suspender a medicação do psiquiatra. b) Polissonografia com Titulação de CPAP; c) Teste de múltiplas latências para sono; d) Todas as respostas acima estão corretas;

14. Resultados de exames: TMLS:Teste de múltiplas latência para sono • Dormiu em 4 oportunidades do teste. • 3 episódios de REM precoce (menores de 20 min). • Latência média para sono: 3,75 min. Polissonografia com Titulação de CPAP Pressão sugerida: 10 cm H20.

15. Como é o tratamento programado desta paciente? • Uso regular do CPAP (pela Apnéia do sono). • Programar uso de estimulante de vigília. • Se preciso, medicação para cataplexia. • Orientação comportamental. • Cochilos programados.

16. CASO 3:RAM, 28 anos, ♂, engenheiro.HDA: Sonolência diurna e cansaço há > 1 ano.Déficit de atenção e concentração. Redução da libido. Acompanhante refere roncos e sudorese noturna. Rinite alérgica mas com boa patência nasal. IMC 26.9, Pescoço 41 cm, Mallanpati 3, Amígdalas g.1.Epworth:14.

17. Polissonografia completa revelou: • Roncos moderados. • IAH: 14/h. • SaO2 mínima: 82%. • Redução de sono de ondas lentas e sono REM. • Sono fragmentado: 28 microdespertares/h. • Não houve movimentos periódicos de pernas. • 90% eventos respiratórios em decúbito dorsal (60 AO, 2AC e 15H/77).

19. Qual é o tratamento possível para este paciente? • CPAP após Titulação. • DIO (Dispositivo intra-oral – reposicionador mandibular). • TASB (banda torácica anti-supina - bola de Tênis). • Todas as anteriores.

20. Programação terapêutica:“tennis ball technique”- banda torácica anti-supina “Apnéia do sono postural: Efficacy of the 'tennis ball technique' versus nCPAP in the management of position-dependent OSAS.” Métodos: 20 adultos com SAOS leve/moderada posição-dependente. Estudo portátil: Baseline e após 1 mês em cada tratamento. Eficácia: IAH <= 10/h. Resultados: TASB: 13/18 pacientes com sucesso. Redução de tempo em posição supina. CPAP: 16/18 pacientes. Conclusões: Controle de posição corporal durante o sono usando TASB 'tennis ball technique' promove benefício no manejo da SAOS posição-dependente. Porém, a melhora é menos intensa do que em uso do CPAP. Respirology  Sep 2008 , 3 (5) p708 -15

21. Evolução clínica: • Retornou em 3 meses, com ganho ponderal e piora do ronco. Não se adaptou à TASB (banda torácica anti-supina - bola de Tênis). • Conversado sobre tratamento com DIO e CPAP. • Recusou o CPAP. • Não possuía contra-indicações para DIO. Decidiu experimentar o aparelho intra-oral (reposicionador mandibular).

23. Após 8 meses, com avanço mandibular completo, foi solicitado nova polissonografia em uso do DIO: • Ausência de roncos. • IAH: 5/h. • SaO2 mínima: 91%. • Sono fragmentado: 14 microdespertares/h.

24. Retorno do paciente após 6 meses de uso do DIO, ainda com queixa de sonolência diurna e ganho ponderal. Qual é a melhor orientação neste momento? a) Iniciar indutor do sono não-BZPN para melhorar a fragmentação do sono. b) Iniciar modafinil para melhorar a sonolência diurna. c) Nova Polissonografia e orientar perda de peso. d) Conversar com a dentista sobre aumento do avanço mandibular.

25. Nossa conduta (caso 3): • Polissonografia sem uso do DIO: IAH: 28/h, SaO2 mínima: 79%. • Polissonografia com Titulação de CPAP: IAH: 2/h e SaO2 mínima: 94% , com pressão média de CPAP: 7 cmH20.

26. CASO 4: RHH, ♂, 75 a, branco, empresário. 1˚consulta (08/10/08): Roncos. Sonolência diurna e nictúria. HAS. Fibrilação atrial. Uso: Felodipina, Nadolol, Losartan, HCTZ, Cumadin. IMC: 27,Pescoço: 40 cm, Mallanpati: G.4, Epworth: 14. ECO: Aumento biatrial. Fator natriurético cerebral (BNP): 130 (até 100 pg/ml). Espirometria (out/08): Normal. Gasometria arterial: PaO2 e PaCO2 normais. SaO2: 95%. O que esperar dessa polissonografia?

27. O que esperar dessa polissonografia?

28. Caso 4 >10 minutos CSR: padrão Crescendo- descrescendo

29. Polissonografia completa revelou: • Roncos. • IAH: 45/h. (19 hipopnéias e 208 apnéias, sendo 35 de origem obstrutiva, 155 de origem central e 18 mistas) • SaO2 mínima: 72%. • FC máxima: 97 bpm. • Redução de sono REM e aumento de estágio 1 e 2. • Sono fragmentado: 40 microdespertares/h. • O ECG revelou arritmia cardíaca, em fibrilação atrial.

30. São marcadores da Síndrome de Apnéia central do sono, exceto: • Ronco habitual e obesidade. • Classe funcional NYHA III. • Fibrilação atrial e frequentes arritmias ventriculares. • Fração de ejeção VE < 20%.

31. Caso 4: Nossa conduta • Polissonografia com Titulação de CPAP • Polissonografia com Titulação de biPAP Pressão BiPAP: IPAP = 14 cmH2O EPAP = 10 cmH2O • Em 08/12/2008 - Clínica de CPAP • Paciente bem adaptado, com média de utilização acima de 5h/noite. Manteve o IAH (média) em 3,1/h.

32. Adesão biPAP Caso 4

33. Caso 5 LLS, 57 anos, ♂, engenheiro. HDA: Sonolência excessiva diurna e fadiga.Refere sensação de peso nas pernas e necessidade de movimentá-las para aliviar desconforto. HAS em uso regular: Enalapril e HCTZ. Pescoço: 40 cm, IMC: 24.5, Epworth: 21, Mallanpati: 3. • PSG em em 03/12/2007 = IAH:15/h, SaO2 mínima:84% e PLMs:10/h. • Nova PSG com Titulação de CPAP: P=5 cmH2O e IAH: 2/h. Em uso de CPAP desde 26/06/2008, mantendo fadiga e sonolência diurnas.

34. Qual é a opção mais provável para este paciente permanecer com sonolência diurna após orientação para uso de CPAP? • Pressão inadequada do CPAP determinada pela Titulação; • Uso irregular, com má adesão ao CPAP; • Ser portador de Narcolepsia; • Rinite alérgica não tratada;

35. Conduta: Nova polissonografia em uso do CPAP CPAP

36. Polissonografia noturna com CPAP – Caso 5

37. É correto para seguir a conduta neste caso, exceto: a) Prescrever atividade física regular em protocolo de 50 minutos por 4 x/semana; b) Dosagem sérica de Ferro, Ferritina e vitamina B12; c) Manter uso do CPAP e tratar com medicação a Síndrome das pernas inquietas com movimento periódico de pernas durante o sono. d) Reduzir a pressão do CPAP para melhorar movimento de pernas.

38. Considerações finais SÍNDROME DE APNÉIA DO SONO: • Doença evolutiva • Fisiopatologia multifatorial – resultados diferentes mesmo em pacientes semelhantes • Avaliar cada paciente individualmente

39. OBRIGADO! gguimaraes@hucff.ufrj.br