Conséquences nutritionnelles de l’agression

1. Conséquences nutritionnelles de l’agression Emmanuel Lorne

2. Métabolisme = nécessaireà la vie cellulaire Catabolisme dégradation : glucides, lipides et protéines Anabolisme assemblage des: acidesaminés en protéines, des nucléotides en ADN et ARN, du glucose en glycogène, des acidesgras en lipides Larges molécules Energie (ATP) Energie (ATP) Petites molécules localisationsubcellulaire : cytosol et organites

3. Réactionsenzymatiques

4. Production d'ATPdans la mitochondrie Glucose, lipides O2 cytoplasme O2 ATP ½ H2O Chaine respiratoire 3 1 Krebs Acetyl CoA CO2 2 Mitochondrie

5. Physiologie de l’aggressé

6. Les réserves et leur utilisation • Lors d’une affection aiguë, le métabolismeénergétiqueest réorienté comme en témoignel’hypermétabolismeet l’hypercatabolismeconstantsau cours de l’agression.

7. Physiopathologie • La réserve énergétique physiologique est mal mobilisable : • réduction de la lipolyse adipocytaire ( premier effet de l’insulinorésistance! ) • Donc l’obèse est aussi fragile que le maigre ! • Le « réservoir mobilisable », ce sont les protéines ! • Capital qui est limité • D’autant plus que dénutrition préalable

8. Elévation de la dépenseénergétique dans l’agression Koea J.B. et al. Surgery 1995;118:54-62

9. Infections Trauma Chirurgical Ischémie-reperfusion choc Cytokines proinflammatoires Chémokines ROS catécholamines SIRS Perméabilité vasculaire Troubles de la coagulation Tachypnée Fièvre hyperleucocytose Tachycardie Résistances péripheriques anorexie Complément coagulation Protéines du sérum Intensité de la réponse inflammatoire Oedèmes Dommages cellulaires Défaillances d’organes Diminution de la phagocytose des bactéries par les PNN et macrophages susceptibilité à l’infection Phase hyperréactive Phase hyporéactive temps D’après Riedemann, Nature Medicine, 2003

10. AGRESSION – SEPSIS Inflammation, Cytokines, Hormones, Catécholamines • Réponse métabolique • glucides • lipides • protéines • Réponse inflammatoire • - stress oxydatif • dysfonction endothéliale • activation coagulation • apoptose…. Dysfonctions d’ organes

11. L’agression modifie le métabolismeintermédiaire des nutriments

12. Médiateursde l’adaptation métaboliquelors de l ’agression • Effets spécifiques des cytokines : • Hyperthermie, frissons, anorexie, apathie • Elévationdes taux périphériques et locaux de : • Catécholamines, ACTH, cortisol, glucagon, GH, insuline • Métabolismesdes substrats Energie ; G ; L ; P : • Modifiés +++ par le nouvel équilibre hormonal

13. REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION Biolo G et al, ICM 2002;28:1512

14. REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION -LES PROTEINES- • Augmentation de certaines synthèses • albumine • protéines de la réponse de phase aiguë • protéines de l’immunité • Balance protéolyse / synthèse protéique toujours négative en phase aiguë • Hypercatabolisme Biolo G et al, ICM, 2002

15. REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION - LES LIPIDES - • Elévation des catécholamines • Augmentation de la lipolyse adipocytaire • Augmentation de l’oxydation des acides gras • Cétogenèse faible car hyperinsulinisme • Cytokines (TNF-a) = inhibition de la Liporoteine lipase (hydrolyse les TG des VLDL) • Au total : au cours du stress, les réserves lipidiques sont mobilisées mais leur utilisation est limitée Biolo G et al, ICM, 2002

16. REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION -LES GLUCIDES - • Augmentation de la production endogène de glucose • Augmentation du turn-over du glucose • Production de lactate trèsaugmentée • Insuline trèsélevée mais peu efficace • L’infusion de glucose ne freine plus la production endogène Biolo G et al, ICM, 2002

18. Inflammation, Cytokines, Hormones, Catécholamines REPONSE METABOLIQUE A L’AGRESSION  Adaptation physiologique au jeûne Altération de fonction - musculaire (protéolyse) - digestive (déficit Gln) Hypercatabolisme - dépense énergétique - substrats essentiels Hyperglycémie Résistance insuline Poursuite de l’agression = cachexie, défaillance viscérale et décès

19. Bases de l’approche nutritionnellechez l'agressé Évaluation de l’intensité de la réponse catabolique dépister et éviter la dénutrition Adaptation des apports énergétiques et les modalités la dépense énergétique l’entérale/parentérale, précoce/retardée Interférence avec la réponse catabolique les micronutriments les pharmaconutriments : glutamine, oméga-3 , arginine, anti-oxydants la manipulation de la réponse hormonale : insuline Tappy L et al, Ann Med Interne 2000, 15:584-93

20. Principaux enjeux de la nutrition artificielle de l’agressé • Contrôle de la réponse métabolique à l’ agression • Prévenir la dénutrition • Promouvoir la nutrition entérale et le rôle de l’intestin • Établir un support nutritionnel précoce • Promouvoir la fonction des organes défaillants • Moduler la fonction immunitaire et la réponse inflammatoire « immunonutrition »

21. Justification de la nutrition artificielle en réanimation • Dépenseénergétique quotidienne : de l’ordre de 1500 à 2000 kcal/ jour • Un jour de jeûne = déficit de 1500 kcal et perte de 70 à 120 g de protéines • 7 jours de jeûne = déficit de 10 500 kcal et perte cumulée de 500 à 700 g de protéines, soit 2.5 à 3.5 kg de muscles ! • Une dette de plus de 10000 kcal la première semaine a des conséquencesnégativessur la durée de séjour en réanimation (R. Chioléro)

24. Nutrition de l’aggressé Rappels: • L’apporten glucosén’est pas de la nutrition • Mais 4 l de SG 5% = 200g = 800 kcal ! • Nutrition artificielle si « au moins » deux classes de macro-nutriments • Priorité absolue à la nutrition entérale • pour ne pas perdre le tube digestif ++ • pour être plus physiologique • pour être moins nocif • adéquation des nutriments • moindre risque iatrogène (KT, etc) • mais attention aux risques spécifiques de la NE !!

25. Le jeûne en réa: combien de temps

29. Mise en oeuvre Apportscaloriques Apportsazotés Vitamines-oligoéléments Calculés: formule de Harris-Benedict (dépend de sexe, poids, taille, âge, aggression) 150-300 mg d’azote/j 30-40% Lipides 1-2 g/Kg/j d’acidesaminés ZN, Se, vit E, vit C, Vit A Immuno modulation: glutamine 60-70% glucides

30. Mise en œuvre :Les indications « incontournables » • Toutes les atteintes de l’abdomen, altérantle fonctionnement du tube digestif • dont péritonites, ischémie digestive, pancréatite aiguë, contusion, syndrome du compartiment • Tous les syndromes cataboliques • Traumatisme crânien, polytrauma, SIRS • Infections non ou mal contrôlées • Déficitneurologique périphériquesévère • les traitements agressifs • Chimiothérapie, immunothérapies, corticoïdes.. • Circulations extra corporelles si répétés (EER) • Chirurgies répétées

31. Quanddébuter?Nutrition entéraleprécoce • = introduite avant la 48 èmeheure de Réa • Indiquéepour : • Les brûlés • Les dénutris chroniques • Les traumatisés et traumatiséscérébraux • Les patients immunodéprimés • Les patients avec co-morbidité importante (IRC/IRC) • Les patients qui ne se ré-alimenteront pas avant 5 jours

32. Quanddébuter?Nutrition entéraleclassique • retardéeentre 3 et 8 jours • On y pense après la phase aigüe; on attend la « reprise d’un transit »... d’où retard +++ • Indiquéepour :Tous les patients non réalimentés correctement (prise orale restant < à 60 % des besoins théoriques) • Tous les patients intubés et/ou comateux • En entérale, trop tard = trop difficile = abandon !

33. nutrition entérale choix des produits • Les nutriments « standards» • Les mélangespolymériques • Normocaloriquespour l’initiation • hypercaloriques (1,5 kcal/ml), hyperprotidiques (20 % AET) • 1000 ml/ 24h assurent l’apport de 1500 kcal et 75 g de protéines ( > 1g/kg ) • Les mélangessemi-élémentaires? • Les mélanges enrichis en immunonutriments ? non • Rappel : surveiller les apports en micronutriments car apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml /j

34. nutrition entérale choix des produits • Produits spécifiques de la gamme immunonutriments • Ajout d’arginine, d’acides gras à chaînes moyennes, d’acides gras polyinsaturés en n-3 issus d’huile de poissson, d’ARN ribosomial bactérien • = IMPACT, CRUCIAL* (avec Alanine +/ -Gln*) • Contre-indication chez le patient septique !! • Ajout de glutamine + cystéine : • Modulisanti-Ox et Amino5 (12 et 6g de Gln /unité) • Ajout de Zn, Se, vit E, vit C, Vit A • Modulismodule anti-Ox

35. Quand débuter?La nutrition parentérale • Introduite en général avant la 48 ème heure Indiquéepour : • Les « insuffisances digestives certaines » temporaires ou définitives • Introduction sans urgence pour • Les échecsconfirmés de la voie entérale • En complément d’une nutrition entérale restant à bas niveau (< 50-60 % des besoins)

36. nutrition parentéralechoix des produits

37. quelles modalités en réanimation ? • Mélangesternaires industriels, offrant une large gamme de volumes, apports calorique et azoté • Mélangesbinaires dans les cas d’intolérance aux lipides IV (dosage des triglycérides) ou pour tous ? (Canada) • Flacons séparés ?

38. L’émulsionlipidique • À 20 % (100 g / 500 ml) • Recommandéeen Europe (SFNEP, ESCIM) • Proposition de pouvoir « ne pas en utiliser » pour des NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada) • A ce jour pas de critèresdéfinitifs de choix entre les différentesémulsions lipidiques • classique = 100 % soja ; • mélanges: Huile d’olive à 70% ou • TCM (coprah) à 50 %, en mélange simple ou « structuré » • Huiles de poissons (oméga 3)

39. Modes d’administration • Tenir compte de la ration en acides aminés • ration azotée : en g d’N /poche : de 8 à 18 g • Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la ration calorique totale • Rappels : en NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azote ; convertir en g d’AA • expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques • notion de rapport « calorico-azoté »

40. Mise en oeuvre • Voie centrale séparée • Ktmultilumière • Perfusion continue • pompe • Surveillance : • glycémie/ 4 h • iono... • Glucose : • 4 g /kg / j = 280 à 300 g/j • Acides aminés • 1 g / kg /jour = 70 g /j • Au minimum • Lipides • 0, 7 g /kg /j = 50 g / j • Place de la voie périphérique : plutôt exceptionnel

41. supplémentation de la NP en composésspécifiques • Glutamine :En France dipeptide Ala-Gln (Dipeptiven) • 20 g d’Ala-gln = 13,5 g de Gln • 20 g d’Ala-gln = 100 ml = + 3,2 g d’N • Recommandations • Canada: ajout à la nutrition parentérale pour tous les patients agressés0.3 à 0.4 g/kg/j (soit 1.5 à 2 ml/kg) • France : R41 : En cas de complications postopératoiresmajeures, il est recommandé de prescrire de la glutamine par voie intraveineuse, à forte dose (0,2 à 0,4 g/kg/j de glutamine, soit 0,3 à 0,6 g/kg/j sous forme de dipeptide).

42. supplémentation de la NP en composésspécifiques • Lipides particuliers • acides gras particuliers : • acide oléique (monoinsaturé) • TCM (chaine moyenne : 10 à 14 C) • oméga3 :polyinsaturé, double liaison en n-3 • Huile de poissons riches en oméga3 A ce jour, aucun travail clinique probant en réanimation

43. supplémentation en micronutriments • Aucun composé de type micronutriments dans les produits de base de la NP (traces de vit K et E, zinc dans le mélangeNutriflex B Braun) • Nécessité absolue d’une supplémentation(dans le mélange ou en parallèle) • Sur la base des apports journaliers recommandés chez l’adulte sain (AJR)

44. La nutrition parentérale : supplémentation en Micronutriments • Intraveineux • Tous les jours ++ • Mélangespolyvitaminiques : oui(mais absence de de vit K dans Cernevit et Soluvit) • Vitamine K : ajout de 2 à 10 mg /j • Apport renforcé en vit B1(500 mg) B9(25 mg) et PP(100 mg) • Mélangesd’oligoéléments : oui • 9 ou 10 oligo-éléments • donnéesnombreuses pour préconiser une supplémentationspécifique en Zinc et Sélénium (antioxydant) (disponible en préparationspécifique Se : 0,1 mg, Zn 10 mg)

47. Les micronutriments: qu’est ce que cela change?

48. Immuno modulation nutritionnelle de l’agressé = glutamine 114 patients 0,5 g/kg/j Ala-Gln 0,5 g/kg/j Ala-Pro randomisation Outcomes: duréeséjours, mortalité, etc. Dechélotte, CCM, 2006

49. Immuno modulation nutritionnelle de l’agressé = glutamine Pas d’effetsur la mortalité, nisur la durée de séjour Dechélotte, CCM, 2006

50. Sélénium et glutathione peroxidase-3activity (antioxydants) Manzanares, ICM, 2009