Diabetes mellitus v těhotenství - novinky

1. Diabetes mellitus v těhotenství- novinky Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM

2. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

3. Diabetes 1.typu a těhotenství • V populaci těhotných tvoří cca 1,5% • V ČR ročně porodí cca 100 žen s DM 1 • normální fertilita • perinatální mortalita srovnatelná se zdravou populací • perinatální morbidita 3x vyšší, než ostatní populace • riziko pro matku, riziko pro plod

4. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

5. Diabetologická péče v graviditěinzulinoterapie • Režim: více dávek inzulinu nebo inzulinová pumpa • Inzulíny: dlouhodobá inzulinová analoga nejsou doporučená • Nejmenší mitogenní aktivitu ve studiích vykazuje novorapid, největší glargine • I.trimestr sklon k hypoglykémiím • Spotřeba inzulínu stoupá až o 100%, 14 dnů před porodem se nárůst zastavuje

6. PŘEHLED ANALOG INZULÍNU Krátkodobě působící analoga • LYSPRO: Lys (B28), Pro (B 29) HUMALOG • INSULIN ASPART: Asp (B28) NOVORAPID • GLULISINE: Glu (B 29), Lys (B3) APIDRA Analoga s prodlouženou dobou účinku • HOE 901: Arg (B31, 32), Gly (A21) LANTUS • NN- 304: Lys (B29 Actradecanosyl des B 30) LEVEMIR Premixovaná inzulinová analoga • Novomix • Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

7. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

8. Komponenty inzulinové pumpy Paradigm VEO REAL-Time • Senzor (minilink 2007) • aplikován subkutánně a měří hladinu glukózy • Transmiter (vysílač) • připojen na senzor a bezdrátově vysílá informace o hladině glukózy k pumpě, která slouží pouze jako obrazovka • Pumpa • dávkovač inzulinu a analytická jednotka s obrazovku v jednom

9. Low Glucose Suspend v praxi Insulin Infusion Resumed Insulin Infusion Halted Low Glucose Suspend Limit

10. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM – opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

11. Péče o gravidní diabetičky 1. typu • Prekoncepce • Období gravidity(monitoring, inzulinoterapie, kontroly, laboratorní vyšetření) – nově rozmach využití technologií • Gynekologicko porodnická sledování • Porod • Šestinedělí • Kontraindikace těhotenství

12. Fetopatie a úroveň kompenzace diabetu

13. Cíle kompenzace diabetu (Kitzmiller J: Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy, Diabetes Care, May 2008, vol 31, no 5) Doporučení podle ADA 2008 • Glykémie: • FPG 3,3-5,5 mol/l, PPG 5,5-7,1mmol/l • Průměrná denní gly 6,1 mmol/L • HbA1C do 6,0% (dle DCCT) • Negativní ketolátky? • pozit. keto - nižší IQ, nebyl vztah k gly a HbA1c • pro GDM není třeba se bát ketonurie ale hyperglykémie • DM1 nutno rozlišit ß-OH butyrát od nastupující DKA x acetoacetát, který se vyskytuje při hladovění • Minimální kolísání hladin glykémie

14. Technologie pro zdravý plod Glukometry Real time monitoring – CGMS = kontinuální monitorace glykémií Močové proužky Inzulínová pumpa – možnost zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Wizzard bolus - kalkulátor příjmu sacharidů, dávek inzulínu Tonometry

15. Indikace CGMS v graviditě • Prevence hypoglykémie • Kompenzace diabetu • Těsná kontrola diabetu během akutně vzniklých komplikací • Infuze kortikoidů jako prevence RDS • Kontrola glykémie před porodem a po porodu jako prevence hypoglykémie dítěte či akutní dekompenzace diabetu matky • GDM: indikace zahájení inzulínoterapie

19. glykémie 10-15min zpoždění GM CGMS čas

20. Real-Time monitoring • Studie provedená Gargem a Zisserem v roce 2006 hodnotila právě čas strávený v hyperglykemické a hypoglykemické oblasti. • Skupina provozující CGMS s alarmovým hlášením strávila oproti skupině monitorované pouze osobním glukometrem : • o 21% méně času v hypoglykémii • o 23% méně času v hyperglykémii • o 26% více času v normálním glykemickém rozmezí • 33% redukce nočních hypoglykémií • Pro rozvoj komplikací má význam denní variabilita glykémií a čas strávený v hyperglykémii.

21. Real-Time monitoring - výsledky Snížení HbA1C o 0,36-0,8% dle studie Redukce nepoznaných zvl. nočních hypoglykémií Redukce nepoznaných hyperglykémií Klonoff D.Continuous Glucose Monitoring:roadmap for 21st Century Diabetes Therapy, Diabetes Care 2005 Yogev Y,Continuous Glucose Monitoring for treatment adjustment in diabetic pregnancies, a pilot study, Diabetes Medicine 2003:558-562

22. Real-Time monitoring - výsledky • Užití CGMS jako prevence postnatální hypoglykémie dítěte • CGMS byl užit pro monitoraci glykémií v období 0-120 min před porodem žen s DM 1. • Výše glykémie positivně korelovala s postnatální hypoglykémií dítěte a nutností i.v. aplikace glukózy (gly < 2,2mmol/l) Steninnger E, Linquist A: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring systém in diabetic mothers during labour and postnatal glucose adaptation of their infants. Diabet. Med.2008.Apr,25(4),450-4

24. GDM – možnosti využití CGMS Vysoká incidence, cca 7% gravidit Neléčený vede k: macrosomie, obezitě, DM 2 v dospělosti Gly nad 5,5 lačná nebo 7,5 PPG mmol/l opakovaně (3x) Nelze čekat do rozvoje komplikací Používání glukometrů, nezachytí kolísání Možnost užití CGMS

25. GDM a CGMS • skupina žen s GDM, jejichž glykémie byly kontrolovány pomocí CGMS • 31% z nich bylo indikováno k zahájení léčby inzulínem nebo PAD • Naproti tomu pouze 8% žen s GDM, které vyšetřovaly hladiny glykémie pomocí glukometru, zahájilo léčbu PAD nebo inzulínem Kestila KK, Ekblad UU: Continuous glukose monitoring versus self-monitoring of blood glukose in the treatment of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2007, Aug, 77(2): 174-9

26. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

27. Gestační diabetes • Porucha glukózové tolerance vznikající poprvé v průběhu gravidity • Incidence průměrně 4% ( 0,5 – 15%) • Vznik po 20. týdnu gravidity (vzestup HCG, prolaktinu, kortizolu) • Etiologie: multifaktoriální, heterogenita • HLA DR3, DR4, HLA DQ beta

28. Diagnostika • Rizikové faktory pro vznik GDM : • nadváha ženy (BMI nad 27), věk nad 30 let, předchozí GDM, DM v rodině, glykosurie, porod plodu nad 4000g, rasa, kouření • Rizikové těhotné - vyšetření • oGTT se 75g glukosy ve 13. - 16. týdnu • v případě negativity dále ve 24. - 28. týdnu těhotenství, někdy i 32. týden • Opuštěn O´Sulivanův test

29. DIAGNOSTIKA Kategorie glukoregulačních poruch NORMA DIABETES MELLITUS PORUCHA GLUKÓZOVÉ HOMEOSTÁZY - Zvýšená glykémie na lačno - Porucha glukózové tolerance (žilní plazma)norma DM porucha GH Glykémie nalačno  5,6  7, 0  5,6 a  7,0 Glykémie náhodná  7, 8  11, 1 7,8 a  11,1 Glykémie 120min OGTT  7, 8  11, 1 7,8 a  11,1

30. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

31. Terapie GDM • Dieta: 275 - 325gsach.(225g:redukce) • Pohybová aktivita • Edukace • Selfmonitoring • Metformin? • Insulin • humánní insuliny • intensifikovaný insulinový režim • Metformin?

32. Užití metforminu v graviditě? • Úvaha o jeho použití u DM2 a GDM vychází ze studií s pacientkami s PCOS, které v průběhu gravidity užívaly metformin • Metformin snižuje glykémii snížením produkce jaterní glukózy a snížením inzulinové senzitivity • Nebyly shledány teratogenní účinky, nežádoucí účinky na plod, matku ani průběh gravidity • Není zatím pro použití v graviditě schválen • Simmons D.Best Pract Res Clin Endokrinol Metab 2010 Aug, 24 (4): 625-35 • Navaz FH. J Obstet gynaecol Res 2008, Oct 34 (5): 832 - 2

33. NOVINKY • Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů • Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii • Kontinuální monitorace glykémie • Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu • Užití metforminu v graviditě? • Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

34. TRANSPLANTACE DIABETIČEK A GRAVIDITA

35. Děkuji za pozornost!