ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI

1. ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI Roma, 11 aprile 2010 Antonino Romano antoninoromano@h-columbus.it

2. CLASSIFICAZIONE EAACI DELLE REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI Ipersensibilità alimentare Allergia alimentare Ipersensibilità non allergica Allergia alimentare IgE-mediata Allergia alimentare non IgE-mediata Ortolani C et al, Allergy 2001

3. ALLERGIE ALIMENTARI Le allergie agli alimenti sono dovute a molecole (allergeni)che vengono riconosciute come “estranee” dal sistema immunitario Gli allergeni possono essere molecole intrinseche all’alimento (componenti) o estranee a esso (additivi e contaminanti)

4. ALLERGIA ALIMENTARE: EPIDEMIOLOGIA • 2-4% della popolazione generale • Il 30% degli adulti di uno studio epidemiologico riteneva di avere un’allergia alimentare, confermata dal test di provocazione solo nel 2% dei soggetti ADULTI • 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8 anni • 6-8% dei lattanti • prima causa di anafilassi nel bambino • a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di 2 anni di età presenta una possibile allergia alimentare BAMBINI

5. ALLERGENI Sono in numero limitato: • I Tipo • latte vaccino, uovo, soia, grano, merluzzo, arachide, frutta con guscio, pesca • II Tipo • pesca, mela, sedano, banana, kiwi, carota, pera Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

6. ALLERGENI Prevalenza nella popolazione pediatrica: > Allergia al latte vaccino  bambini allattati con formula adattata: 2,2-2,8% a 3 anni  bambini allattati al seno: 0,4-0,5% > Allergia all’uovo: 1,7-2% > Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione USA) > Allergia a noci e nocciole: 0,6% (popolazione USA) Host A et al, Allergy 1990 Sampson HA et al, Hospital Practice 2000

7. ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) • ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi • ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche

8. ALLERGIA ALIMENTARE:ORGANI BERSAGLIO Manifestazioni MONO ORGANO • Orticaria/angioedema • Sindrome orale allergica • Dermatite atopica • Gastroenteropatie • Rinite • Asma Cute Apparato gastrointestinale Apparato respiratorio Manifestazioni SISTEMICHE • Shock anafilattico

9. SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA) Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti di origine vegetale SINTOMI: prurito del cavo orale edema della mucosa orale CAUSA: ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e verdura (in soggetti allergici ai pollini) REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI E ALIMENTI

10. SHOCK ANAFILATTICO • Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7,6 casi su 100.000 abitanti all’anno (USA) • 150-200 morti l’anno • Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa la metà degli episodi di anafilassi Bock SA et al, JACI 2007 Pumphrey RS, NFS 2004

11. Prurito labbra, lingua, palato • Edema delle labbra Orofaringe • Prurito • Orticaria locale e/o generalizzata • Eritema Cute • Nausea • Dolore addominale • Vomito, diarrea App. gastrointestinale • Rinorrea e starnuti • Prurito e senso di chiusura laringea • Disfonia • Tosse secca, dispnea, respiro sibilante App. respiratorio • Ipotensione, sincope, dolore toracico App. cardiovascolare QUADRO CLINICO

12. ALLERGIE GASTROINTESTINALI Sindrome orale allergica Anafilassi gastrointestinale Esofagite eosinofila Gastroenterite eosinofila Enterocolite Proctocolite Enteropatie IgE-mediate Non IgE-mediate

13. DIAGNOSI ANAMNESI dieta di eliminazione • Test allergometrici: • Prick test • Prick by prick test • Dosaggio delle IgE specifiche • Test di attivazione dei basofili Test di provocazione orale: Aperto Singolo cieco Doppio cieco contro placebo

14. DIETA DI ELIMINAZIONE Eliminazione mirata dell’alimento responsabile: • alimento in quanto tale • derivati • alimenti che lo contengono • fonti nascoste dell’alimento

15. ALLERGENI NASCOSTI • Alimenti confezionati • Ingredienti “inaspettati” ma chiaramente indicati • Ingredienti “inaspettati” e dichiarati in etichetta con termini ambigui • Ingredienti non dichiarati in etichetta • Presenti in bassa percentuale • Etichettatura mendace • Contaminazione a livello industriale • Alimenti non confezionati • Contaminazione a livello domestico • Contaminazione nelle mense • Contaminazione nei bar, ristoranti e fast-food

16. PRICK TEST

17. PRICK TEST • Vantaggi • Semplicità di esecuzione • Elevato numero di allergeni testabili • Stabilità del materiale allergenico • Scarso pericolo di reazioni generali • Elevata specificità • Svantaggi • Bassa sensibilità

18. PRICK BY PRICK TEST CCD(Cross-reactive carbohydrate determinants) • Diffusi a tutti gli organismi viventi. • In grado di provocare positività dei test in-vitro • Monovalenti (legano 1 sola IgE; non sono in grado di causare cross-linking) • CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van Ree)

19. PRICK BY PRICK TEST • Vantaggi • Semplicità di esecuzione • Elevata sensibilità per frutta e verdura • Possibile impiego per alimenti non presenti nelle collezioni in commercio • Svantaggi • Limitata standardizzazione • Necessità di disporre di alimenti freschi • Rischio di reazioni generali Rosen JP et al, JACI 1994 Norgaard A et al, CEA 1992

20. DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE SIERICHE • Vantaggi • Eseguibile anche quando i test cutanei non sono indicati • Assenza di rischio di reazioni sistemiche • Svantaggi • Tempi di risposta lunghi • Costi elevati

21. Test per le IgE specifiche: 45 anni di standardizzazione miniaturizzazione e automazione Estratti non standardizzati Estratti standardizzati RAST 1 ml Prime molecole da DNA ricombinante Phadebas RAST 50-150 ml Anni ’60: 1 ml = 1 test ELISA (96-wells) 50-150 ml Component Resolved Diagnosis Immuno-CAP 50 ml Anno 2005: 20 μl = >100 test Microarray nanolitri

22. ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

23. TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI

24. TEST ALLERGOMETRICI • Possono essere eseguiti a tutte le età • Possono risultare negativi per un alimento anche se il soggetto è clinicamente allergico • Possono risultare positivi per un alimento anche se il soggetto lo tollera La diagnosi di allergia alimentare non si basa mai esclusivamente sul risultato dei test allergometrici

25. TEST DI PROVOCAZIONE • APERTO: paziente e medico sono a conoscenza dell’alimento testato • SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il paziente non è a conoscenza dell’alimento testato • DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico non sono a conoscenza dell’alimento testato

26. INDICAZIONI DEL TEST DI PROVOCAZIONE • Completamento dell’iter diagnostico • Identificazione della dose minima scatenante • Valutazione dell’eventuale acquisizione di tolleranza clinica

27. Una buona conoscenza delle caratteristiche chimico/fisiche dei principali allergeni e delle potenziali cross-reazioni è fondamentale per una corretta diagnosi e per la prevenzione

28. ALLERGENI GASTROLABILI  sindrome orale allergica (SOA) • ALLERGENI TERMOLABILI  sintomi solamente se consumati crudi • ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI  reazioni sistemiche

29. ALLERGEN MICROARRAY: IMMUNOCAP ISAC (VBC-PHADIA)

30. LE CROSS-REATTIVITÀ NELLE ALLERGIE ALIMENTARI Le cross-reattività sono il risultato del co-riconoscimento, da parte di IgE specifiche, di epitopi omologhi presenti su proteine di fonti allergeniche DIVERSE

31. PERCHÉ SI VERIFICANO? Breiteneder H et al, Biotechnol Adv 2005 • Perché diverse proteine allergeniche sono altamente conservate dal punto di vista filogenetico • “Cross-reactivity is a function of Ab-accessible epitopes + conserved proteins.”

32. MELA TERMO-RESISTENZA ? Sintomi sistemici + - + PEPSINO-RESISTENZA - Lievi sintomi locali (SOA)

34. Pru av 4 Pru av 3 Pru p 4 Mal d 4 Mal d 2 Mal d 1 Pru p 1 Pru p 3 Pru av 1 Lipid Transfer Protein (LTP) Omologhi del Bet v 1 PR-10 Profilline Potenzialità di causare reazioni gravi

35. PROFILLINA • Clinica: • Spesso silente • SOA da alimenti crudi e freschi • Rari sintomi sistemici • Tolleranza succhi di frutta • Alimenti implicati: • Panallergene di tutti i vegetali • Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas, banana, cachi • RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++ (DIAGNOSTICO) • Asero R et al, JACI 2003 • Reindl J et al, IAAI 2002

36. PR-10: allergeni omologhi di Bet v 1 • Clinica: • SOA da alimenti crudi e freschi • Rari sintomi sistemici • Tolleranza succhi di frutta • Alimenti implicati: • Mela (marker) e rosaceae • Nocciola/noce • Kiwi • Ombrellifere (sedano, carota, finocchio)

37. LIPID TRANSFER PROTEIN • Clinica: • SOA, orticaria, FDEIAn, anafilassi da alimenti crudi/cotti, freschi/conservati (succhi di frutta) • Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano, patata, melone • Alimenti implicati: • Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola, arachide, mais, birra, uva ecc. • Cross-reattività variabile dipendente dal livello di IgE

38. Da qualche tempo circolano alcuni stampati (spesso gadget per medici offerti da ditte farmaceutiche, ma talora documenti prodotti da centri di allergologia) che riportano lunghi elenchi di alimenti vegetali “potenzialmente pericolosi” da evitare, che vengono distribuiti ai pazienti affetti da POLLINOSI VARIE • BETULLA  mela, nocciola ecc. • GRAMINACEE  pomodoro, cereali ecc. • AMBROSIA  melone, anguria • ARTEMISIA  sedano, spezie

39. TALI INFORMAZIONI SONO SCORRETTE perché: • l’allergia a un polline NON IMPLICA l’automatica sensibilizzazione a epitopi alimentari cross-reagenti • la sensibilizzazione a una proteina allergenica alimentare può essere CLINICAMENTE SILENTE • gli allergeni responsabili di reattività crociata pollini/alimenti sono in genere LABILI  poco pericolosi(SOA)

40. INTOLLERANZE ALIMENTARI • ENZIMATICHE • FARMACOLOGICHE • INDEFINITE (tra cui gli additivi) Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

41. TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

42. TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

43. TERAPIA DELLO SHOCK ANAFILATTICO Diagnosi Postura (empty ventricle syndrome?) Adrenalina 0.01 mg/kg fino a 0,5 mg im Mantenimento pervietà vie aeree

44. Unità di Allergologia Complesso Integrato Columbus, UCSC, Roma