Hemorragia Uterina Anormal

1. Hemorragia Uterina Anormal Roger Capmartin S. Profesor Asociado Departamento de Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana Urología Femenina e Incontinencia , UNICAMP- Sao Paulo.

2. Generalidades • 20% de queja ginecológica • Primer motivo de consulta ginecológica en adolescentes • 25% de cirugías ginecológicas

3. Generalidades • En prepúberes siempre es anormal • En edad reproductiva se hace el Dx: • Cambio en cantidad • Cambio en duración • Sangrado intermenstrual • En menopausia es anormal 12 meses o mas luego de instaurada ésta

4. ¿Qué es normal? • Ciclo menstrual: 21 a 45 días • Duración: 1 a 7 días • Volumen: < 80 cc • Menos de 1 cambio cada 3 horas

5. Terminología • Oligomenorrea: Ciclos >35 días • Polimenorrea: Ciclos <21 días • Menorragia: Flujo menstrual abundante (>80 cc o > 7 días) a intervalos regulares (21-35 días) • Metrorragia: Sangrado intermenstrual • Amenorrea: Ausencia de sangrado >6 meses • Spotting: Sangrado leve antes de la ovulación • Hipoestrogenemia • Hemorragia postmenopáusica: Sangrado después de un año de amenorrea

6. Terminología • Hemorragia uterina disfuncional: • Diagnóstico de exclusión • Hemorragia uterina anormal: • Secundaria • Embarazo • Iatrogénica • Medicamentos • Estructural • Enfermedades sistémicas

7. HUA Antes de la Menarquia • “Siempre” anormal • Excepcional después del 1er mes • Vulvovaginitis • Cuerpos extraños • Trauma • Abuso sexual • Tumores malignos • Derivación

8. Ciclo Ovárico

9. EMBARAZO debe ser siempre la primera consideración Amenaza de aborto Embarazo ectópico Placenta Previa Abruptio placentae E. trofoblástica Consideraciónes clave: Patrón de los ciclos Anticoncepción Actividad sexual Clínica y paraclínicos: Agrandamiento uterino HCG (+) ECO TV HUA en la Mujer en Edad Reproductiva

10. Causas Iatrogénicas • Medicamentos (alteración de niveles estrogénicos y coagulación): • Anticoagulantes • Antipsicóticos • Corticosteroides • Hormonas • Tamoxifeno • Naturistas

11. Trastornos de Ciclicidad Trastornos de Cantidad Etiología de Alteraciones Menstruales • Alteración Anatómica • Pólipos • Miomas • Sinequias • Malformaciones HIPOTIROIDISMO COAGULOPATIAS • Disfunción Ovulatoria • Anovulación • Defecto de fase lúteaHIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

12. Estudio de Trastornos de Ciclicidad • Calendario menstrual • Seguimiento folicular • Progesterona plasmática • Prolactina • TSH • FSH y Estradiol en día 3 • Biopsia endometrial

13. Estudio de Trastornos de Cantidad • Pruebas de coagulación (PTI, Von Willebrand) • TSH • Perfil bioquímico • Ecografía transvaginal • Histerosalpingografía • Histerosonografía • Histeroscopía • Biopsia endometrial

14. Causas de metrorragias Anovulatoria Central Neurogénica Tumores Psicogena Emocional Intermedia Nutricional Suprarrenal /Tiroides Gonadal T productores de esteroides Organo blanco Hiperplasia endometrial Vida reproductiva Ovulatoria Enfermedades organicsas Neoplásicas Infecciones EIP Miomas submucosos Polimenorrea Acortamiento folicular Acortamiento lúteo Descamación irregular Discrasias sanguíneas Anticoagulantes DIU Hemodiálisis Embarazo Ectópico Retención de restos Pólipos placentarios Aborto Mola ( Enf. Trofob.) Menopausia Adolescencia Adenocarcinoma endometrial Carcinoma cervical Polipos Inmadurez hipotalámica Funcionamiento luteo inadecuado Problemas psicógenos Problemas nutricionales Postmenopausia Estrogenos exógenos CA Uterino CA ovárico Vaginitis atrófica Traumatismo genital Infeccion vagina Cuerpo extraño Sarcoma Botrioide Tu ovaricos Niñez Recién nacida Éstrógenos maternos

15. MetrorragiaDisfuncional • Sangrado uterino anormal sin causa orgánica que lo explique • Siempre producto de disfunción ovulatoria (principalmente anovulación) • Frecuente en los extremos de la vida reproductiva • Es un diagnóstico de exclusión

16. El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es… • Indoloro • Irregular en cantidad • Irregular en duración • No precedido de síntomas premenstruales

17. Manejo • Sintomatología • Edad • Deseo de fertilidad actual • SOPQ (+)

18. Síndrome de Ovario Poliquístico • Condición crónica de disfunción ovulatoria, caracterizada por: • Irregularidad menstrual de inicio precoz • Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio • Causas secundarias de hiperandrogenismo (Tumor virilizante, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal) • Componente genético

19. Incidencia de metrorragia disfuncional • Depende del grupo etáreo analizado • Muy alta en primeros 2 años post menarquia (Inmadurez del eje Hipot-Hipóf-Ováríco) • También alta en la peri menopausia (resistencia ovárica, agotamiento folicular) • 80% de mujeres con SOPQ

20. Fisiopatología de ciclos anovulatorios • Alteraciones en la pulsatilidad de GnRH • Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular • Producción estrogénica que no induce el pico de LH • Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposición de progesterona

21. Consecuencias de anovulación en el endometrio • Engrosamiento endometrial • Mayor vascularización y fragilidad • Glándulas concentradas sin suficiente estroma • Sangramiento irregular y multifocal

22. Diagnóstico diferencial de metrorragia disfuncional • Embarazo normo y ectópico • Alteraciones de coagulación:PTI, Von W., leucemias • Hormonas exógenas (ACO y de depósito) • Neoplasias del tracto genital • Alteraciones tiroídeas • Malformaciones • Cervicitis

23. ¿Qué exámenes solicitar? • Examen físico y especuloscopía • Hemograma y recuento de plaquetas • bhCG o test de embarazo en orina • Pruebas de coagulación • TSH • Ultrasonido transvaginal

24. Una vez descartadas las causas orgánicas TRATAMIENTO HORMONAL Descamación sincrónica Prevenir anemia Estabilizar endometrio Evitar hiperplasia y cáncer endometrial

25. El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habrá que descartar patología orgánica

26. ¿Qué utilizar?Etapa aguda • Anticonceptivos orales con > 30 ug EE en dosis estable o descendente • Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12 mm) • Suplementación con hierro • Antiprostaglandínicos en período perimenstrual

27. Si no se dispone de ultrasonido Optar por estrógenos + progestágenos (ACO) En lugar de progestágenos puros

28. Casos especiales • Hospitalización • Transfusión • Legrado uterino • Biopsia endometrial aspirativa • Progestágenos de depósito

29. Esquemas de emergencia • Valeratode estradiol 20-40 mg i.m. • Estrógenos conjugados orales 2.5 mg c/8 No olvidar agregar antieméticos y luego progestágenos

30. Mecanismo de acción de terapia estrogénica factores de coagulación V y IX fibrinógeno agregación plaquetaria proliferación endometrial permeabilidad capilar reacción tisular a bradicinina

31. Pronóstico • Excelente • La mayoría se normalizan con el tiempo pero tienen alta recidiva • Respuesta 100% • En general no afecta fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada

32. Consideraciones terapéuticas • Educar a la paciente sobre los posibles riesgos de no tratarse y el alto éxito dela terapia • Prescribir un esquema de fácil adhesión • Considerar el deseo de fertilidad actual y futura • Reevaluar periódicamente hasta adquirir autonomía