MR KOLANJİOPANKREOTOGRAFİ TEKNİK VE UYGULAMALAR

1. MRKOLANJİOPANKREOTOGRAFİTEKNİK VE UYGULAMALAR Dr. Erol AKGÜL ÇÜTF Radyoloji AD

2. Biliyer Sistem Görüntülemesi • Noninvaziv • US • BT • Konvansiyonel MR • İnvaziv (direkt görüntüleme) • IV kolanjiografi • ERCP • PTK

3. MRKOLANJİOPANKREOTOGRAFİ(MRKP) • Noninvaziv → ERCP ve PTK’ya alternatif • Özel sekanslar (Ağır T2): Durağan sıvı parlak, diğer yapılar suprese • Hızlı görüntüleme: Hareket artefaktı ↓ • Fonksiyonel MRKP

4. MRKPAvantajları • Noninvaziv • Genellikle sedasyon gerekmez • İyotlu kontrast madde yok • Görüntüleme süresi çok hızlı → kalite ↑ • İyonizan radyasyon yok • Operatöre ERCP’den daha az bağımlı

5. MRKPDezavantajları • Her merkezde ve yüksek kalitede değil • Terapötik PTK ve ERCP’ye ek maliyet • Çevredeki sıvılar görüntüyü engelleyebilir • Ferromanyetik implantlarda kontrendike • Anevrizma klipsi • Pacemaker • İmplantlara bağlı artefakt • Metal stent • Klips • Bazı hastalarda klostrofobi • Standart bir protokol yok

6. Endikasyon • ERCP veya PTK ile terapötik işlem yapılması veya doku örneklemesi yapılması düşünülmüyorsa • ERCP teknik olarak başarılı değilse • ERCP’nin güvenli olmadığı veya başarılı olacağı düşünülmüyorsa • Pediatrik • Eşlik eden major komorbiditeler • Bilioenterik anastomoz

7. Teknik • Ağır T2 A puls sekanslar temelini oluşturur: • Sıvı parlak • Diğer yapılar suprese (MR Hidrografi: MR Ürografi, MR Myelografi) • İlk defa Walner et al. tarafından 1991’deT2 A Gradient Echo sekansı kulanılarak tanımlanmış • SSFP: Steady state of free precession gradient recall (GRE) sequence

8. Gradient Echo Sekansı dezavantajları • Manyetik duyarlılık fazla • Hareket artefaktı • SNR düşük • Uzun süreli nefes tutma ihtiyacı • Spasyal rezolüsyon düşük • Nondilate safra ve pankreatik kanalda uygun değil • Yağ dokusundan yüksek sinyal

9. Spin Echo tabanlı sekanslar(Fast veya Turbo spin echo) • Gradient Echo sekanslarının yerini almıştır

10. Spin Echo tabanlı sekanslar(Fast veya Turbo spin echo) • 2D / 3D konvansiyonel RARE (Rapid acquisition with relaxation enhancement) sekansları • Single shot RARE tekniği (Laubenberger et al, 1995) • HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) • SSFSE (single-shot fast spin-echo)

11. FSE tekniklerinin avantajları • SNR ve CNR daha yüksek → Spatial resolution ↑ ve daha ince kesitler • Manyetik duyarlılık ↓ (cerrahi klips ve gaz etkileri daha az) • Süresi daha kısa → hareket artefaktı ↓ • FSE ve TSE yağa duyarlı → Yağ baskılama ile kombinasyona uygun • Gradient moment nulling ve solunum tetikleme ile kaliteli görüntü

12. Teknik (ÇÜTF Radyoloji) • GE Signa Excite 1.5 T • Fast Recovery FSE Accelerated • Thick slap projeksiyon görüntüler • Aksial ve koronal alınan görüntülerle 3D MIP ve Volume rendering rekonstruksiyon • NEX: 1 • 1.8 mm/0.9 sp • FOV: 16-40 cm • Matrix: 384 x 224 • TE: 300-1000 / Ef • TR: 2400-5000 • Solunum tetiklemeli • Coil: Body

13. Teknik • Açlık • Peristaltizm ↓ • Mide sıvı ↓ • Parlaklık ↓ • Duodenumda sıvı tercih edilir

14. Teknik • Single-shot thick slab görüntülerin anatomik detayı MIP’den daha iyi (Yamashita et al. 1997) • Multislice teknikle üretilen görüntüler taşın gösterilmesinde ve daha küçük lezyonlarda daha sensitif

15. MRKP Meta analiz

16. KLİNİK UYGULAMALAR

17. Anatomi • Hemen tüm olgularda ekstrahepatik duktuslar ve KC 1/3 dış kısmına kadar safra yolları gösterilebilir • Duktuslarda dilatasyonu gösterme: Sensitivite ve spesifite %100’e yakın • Genişleme PTK veya ERCP’deki kadar olmayabilir • Varyasyonları ortaya koymada diğerlerine daha üstün

18. Normal MRCP

19. Varyasyon

20. Litiazis • Sensitivite ve spesifitesi: %75-100 • Thickslab ve 3D rekonstrüksiyonda safra parlaklığı nedeniyle gözden kaçabilir • Küçük taşlar için 2 mm’lik multislice kesitler • Gazla karışabilir

21. Koledok taşı

22. Safra kesesi taşı

23. Striktür ve dilatasyon • Half Fourier MRKP (Laing and Gibson, Australasian Radiology, 1999) • Dilatasyonu göstermede sensitivite %100 • Stenozu tanımlamada ve düzeyini göstermede %86-100

24. Postkolesistektomi

25. Koledok ligasyonu

26. Koledok ligasyonu

27. Hepatikojejunostomi stenozu

28. Periampüller tm

29. Klatskin tm

30. Klatskin tm

31. Sklerozan Kolanjit • Multipl striktürler • Spasyal rezolüsyon direkt kolanjiograma göre düşük

32. Pankreatik duktus • Literatürdeki tecrübeler MR Kolanjiografi’ye göre kısıtlı • Normal genişlikte safra yollarında MRKP’de görülmüyorsa normal

33. Pankreatik kist hidatik

34. Periampüller tm

35. Kronik pankreatit • Duktal dilatasyon • Striktür • Taş • Müköz tıkaç • Psödokist

36. Fonksiyonel MRK (fMRK) • Mangafodipir trisodyum (Teslascan) • 5-10 dk sonra • 3D GRE • Gerektiğinde 24 saate kadar 2 saatte bir görüntüler alınır

37. Kronik kolesistit

38. Taş

39. Pankreas başı ca

40. Kaynaklar • Romagnuolo et al. Ann Intern Med 2003;139(7):547-57 • Qayyum et al. Appl Radiol 2003;32(March):20-7 • Taourel et al. Radiology 1996;199(2):521-7 • Motohara et al. Radiol Clin North Am 2003;41(1):89-96 • Fulcher et al. Radiology 2000;215(1):71-80 • Fayad et al. Radiol Clin North Am 2003;41(1):97-114 • Laing and Gibson, Australasian Radiology, 1999: 43: 284-293. • Fayad et al. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2003; 18:449–460. • Pavone et al. Eur Radiol 1998; 8: 901-910. • Mortele et Ros. AJR 2001; 177:389-384.