内科系统疾病的康复

1. 内科系统疾病的康复 南京医科大学 江钟立

2. 呼吸系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病泌尿系统疾病内分泌代谢系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病泌尿系统疾病内分泌代谢系统疾病

3. 呼吸系统疾病 • 上呼吸道感染 • 急性气管-支气管炎 • 慢性支气管炎 • 肺炎 • 支气管哮喘 • 慢性阻塞性肺疾病 • 胸部手术后

4. 呼吸系疾病概述 • 病因：因病毒和细菌感染或物理、化学性物质刺激或过敏反应等，导致呼吸道炎症。 • 症状：咳、喘、炎、痰 • 体征：肺部呼吸音粗，可闻及散在干、湿性锣音。 • 化验检查：细菌感染时，白细胞总数及中性分叶正常或稍高。病毒感染时，白细胞总数减少，淋巴细胞可增多。 • 影像学检查：胸部X线检查一般无异常、或肺纹理增粗、或斑点状阴影、或肺不张改变。 • 呼吸功能检查：可有闭合性气管增大，反复发作可出现最大通气量和第一秒用力呼气量降低等阻塞性通气功能障碍。

5. 康复治疗 • 药物治疗：止咳、化痰、解痉、平喘、抗生素等 • 理疗： • 电疗：超短波、分米波、直流电离子导入 • 超声治疗：超声雾化吸入 • 光疗：紫外线、激光 • 磁疗：电磁、旋磁、贴磁 • 运动治疗：呼吸操、步行或慢跑、放松训练 • 对症治疗和支持治疗：避免受凉，消除致病因素如戒烟等。

6. 一、慢性阻塞性肺疾病

7. 概述 • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是与慢性支气管炎、哮喘及肺气肿有关的普遍性气道阻塞。 • 气道阻塞：指在用力呼气时气流阻力增加，属不完全可逆且呈进行性发展。 • 康复治疗：可改善COPD患者的生活质量，延长寿命，降低住院率，减少医疗费用。

8. 诊断要点 • 症状： 慢性咳嗽、喘息、胸闷等慢性支气管炎、哮喘和肺气肿症状。 • 体征：桶状胸、呼吸变浅、呼吸频率增快、辅助呼吸肌活动增加。重症出现呼吸困难和紫绀。叩诊肺界扩大，呈过清音。听诊呼吸音减低，平静呼吸闻及干性音，肺底部和其他部位闻及湿性啰音。心音遥远。 • 影像学检查：X线示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，横膈降低变平，肺纹理内带增粗、紊乱，外带纤细、稀疏、变直。 • 呼吸功能检查：吸入气管舒张剂之后FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值。 • 诊断标准 慢性支气管炎和肺气肿患者出现气道阻塞的检查表现，特别是FEV1/FVC<70%时，可诊断COPD。

9. 康复评定 • 气短、气急症状分级 可结合日常生活能力进行情况分5级。 日常生活能力气短临床评定

10. 呼吸功能改善或恶化程度:5分明显改善;3分中等改善;1分轻度改善;O分不变;一1分症状加重;一3分症状中等加重;—5分症状明显加重。呼吸功能改善或恶化程度:5分明显改善;3分中等改善;1分轻度改善;O分不变;一1分症状加重;一3分症状中等加重;—5分症状明显加重。 • 肺功能测试 • 肺活量(FVC):指尽力吸气后缓慢而完全呼出的气量，下降。 • 第一秒用力呼气量（FEV1）:指尽力吸气后最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体量，下降。 肺功能分级标准

11. 康复治疗 • 适应证：病情稳定的患者。 • 禁忌证：临床危重或不稳定情况，包括未控制的呼吸功能衰竭或心力衰竭、未控制的肺和支气管感染、严重肺动脉高压或肺淤血、肺性脑病。 • 治疗目标：重建生理呼吸模式，避免各种呼吸道刺激因素，改善气道功能和体力活动能力，提高生存质量。

12. 治疗方法 • 重建生理呼吸模式：腹式呼吸、缓慢呼吸、暗示呼吸法、局部加压法等。 • 促进肺残气排出：缩唇或发音呼气法，增加呼气阻力，阻止支气管及小支气管呼气时过早缩瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量。 • 控制感染、促进痰液排出： • 手法：体位引流、胸部叩击、震颤、咳嗽训练。 • 理疗：短波疗法、超声雾化吸人疗法等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰、保护黏液毯和纤毛功能。 • 药物：抗菌素、抗病毒药、止咳化痰药。 • 增强全身体力：有氧训练和医疗体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌力和耐力，提高免疫力。

13. 运动疗法 • 下肢训练 • 方式：通常采用快走、划船、骑车、登山等。 • 强度：有条件者通过活动平板或功率车运动试验确定运动强度。 • 时间：靶强度时间10-45min。 • 频率：训练频率2一5天/周，疗程4-10周。 • 注意事项：需要长期坚持训练以保持训练效应；训练前后做准备运动和放松活动。下肢肌群软弱者以循环抗阻训练为主。

14. 上肢训练：肩带肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌，参与呼吸活动。上肢训练：肩带肌群不仅是上肢活动肌，也是辅助呼吸肌，参与呼吸活动。 • 上肢功率车训练：从无阻力开始，按照5W/级增加运动负荷，运动时间20-30min，踏板速度50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为度。 • 上肢体操棒训练：按本体促进法进行，要求肩屈曲时必须超过头部水平，如低于肩水平，则不能起到上肢训练的目的。 • 提重物训练：手持重物，开始时0.5kg，以后渐增至2-3kg，必须作高于或水平于肩部的各个方向活动，每活动1-2min，休息2-3min，2次/d。 • 呼吸肌训练：改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。 • 增强吸气肌训练：用抗阻呼吸器训练3-5min/次，3-5次/d，以后训练时间可增加至20-30min。 • 增强腹肌肌力训练：腹肌是最主要的呼气肌。患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹训练，开始为1.5-2.5kg。逐步增加至5-10kg，每次腹肌肌力训练5min；也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌。

15. 提高日常生活活动能力：日常生活中采用能量节约技术，避免不必要的耗氧和呼吸负担。提高日常生活活动能力：日常生活中采用能量节约技术，避免不必要的耗氧和呼吸负担。 • 物品摆放有序化：日常家务杂事或活动所需的物品或材料按照一定规律摆放。 • 活动程序合理化：按照特定工作或生活任务的规律，确定最合理的流程或程序，以减少不必要的重复劳动。 • 操作动作简化：尽量采用坐位，并减少不必要的伸手、弯腰等动作。 • 劳动工具化：搬动物品或劳动时尽量采用推车或其他省力的工具。 • 活动省力化：消除重力影响，尽可能采取推、拉等活动，而不采用提、托等活动。 • 传统康复治疗：太极拳、八段锦、五禽戏、按摩、针灸等。 • 注意事项：训练后无明显的气短、气促或剧烈咳嗽；养成规律的生活习惯，例如定时起床、睡眠、饮食等；坚持必要的活动，包括家务劳动，忌长期坐或卧床；病情变化时及时调整康复锻炼方案。

16. 二、胸部手术后

17. 概述 • 胸腔手术后：往往伴有呼吸功能障碍，主要表现为肺顺应性降低和呼吸弹性作功的增加。 • 康复目标： • 手术前：提高术后康复效率。措施呼吸训练和咳嗽方法训练， • 术后早期（术后1-2周）：预防继发性功能障碍。手术切口处于愈合阶段，注意避免增加手术切口张力的活动，措施包括体位、床上活动、呼吸训练、健肢主动训练、手术侧轻柔被动训练、理疗等。 • 术后中期（术后2-6周）：促进身体功能障碍的恢复。措施患肢肌力训练、关节活动训练、呼吸训练、牵张训练、日常生活活动训练和作业训练等。 • 术后恢复期（术后7周以上）：恢复生活和工作能力。措施包括上肢肌力和耐力训练、关节活动训练、牵张训练、有氧训练、日常生活活动训练和作业训练等。

18. 康复治疗 • 治疗原则：在不影响手术切口愈合，不增加切口张力的前提下，采用积极主动训练的手段，改善呼吸，避免粘连、挛缩和肌肉萎缩，预防脊柱侧弯。 • 床上体位：术后尽量早期床上坐位，将上肢放置在外展、外旋位，预防肩关节挛缩。

19. 呼吸训练 • 局部加压呼吸法：消灭残腔，术后第2天即开始。患者仰卧位，在残腔部位用手或沙袋(0.5-0.1kg)紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起。维持2-3s，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，重复进行，可逐渐增加训练次数。 • 腹式呼吸法：强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。 • 下胸呼吸法：由治疗师或家属用手挤压下胸部两侧，吸气时要求对此压力而扩张下肺部。此法有利于胸腔渗液吸收。 • 单侧呼吸法:患者健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。该方法常在一侧胸腔积液开始吸收后进行。

20. 咳嗽训练：深吸气→短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布→关闭声门以进一步增强气道中的压力→增加腹内压来进一步增加胸内压→声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。咳嗽时可以用手保护创口。咳嗽训练：深吸气→短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布→关闭声门以进一步增强气道中的压力→增加腹内压来进一步增加胸内压→声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。咳嗽时可以用手保护创口。 • 促进胸腔积液吸收：术侧胸膜腔可因反应性渗液而出现积液，如吸收过慢，则常因渗液中富有蛋白而形成胸膜粘连和肥厚，出现继发性限制性肺功能减退。方法：局部加压作对抗压力的诱导呼吸；深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原。 • 肩关节活动训练：术后早期鼓励患者术侧肩关节主动运动，如活动不充分可采取主动一辅助运动。方法：体前屈，患侧上臂放松，自然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，2一3次/d。如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆动后，增加手持1一2kg重物的下垂摆动。吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器或体操等均有助于肩关节功能恢复。注意任何运动不应使疼痛明显加重。

21. 预防脊柱侧弯：胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。预防脊柱侧弯：胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。 • 牵张挛缩侧肌群：术侧肩关节外展并高举过头、抱头，同时身体向健侧屈。或取爬跪位，健侧臂支撑，患侧臂上举。 • 增强术侧肌力：站位患侧臂负重物外展、上举、扩胸训练；爬跪位，两下肢支撑或术侧臂支撑作躯体前后训练。 • 脊柱悬挂牵张：两手抓握高处横杠，两膝屈曲下蹬向下牵张，每次保持20S左右，重复10次。两膝屈曲深度逐渐增大，以加大牵张挛缩肌群和纠正脊柱弯曲的力度。此法仅适用于术后2一3个月后。 • 日常姿势：平时注意保持正直体位，挎包时宜置于健侧肩。睡眠时鼓励术侧卧位，促使脊柱垂向术侧。

22. 心血管系统疾病 • 冠心病 • 慢性充血性心力衰竭 • 原发性高血压

23. 一、冠心病

24. 概述 • 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)：最常见的心血管疾病之一，发作形式包括心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。心绞痛是心肌缺血的形式，心肌梗死是心肌坏死的发作形式，而心源性碎死是最严重的发作形式。 • 康复治疗：冠心病各阶段的基本医疗组成部分。 • 急性冠脉综合征(ACS)：指不稳定斑块破裂引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱，包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死和心脏性猝死。

25. 诊断要点 • 心绞痛型：稳定性和不稳定性两类。 • 稳定性心绞痛：指劳力性心绞痛，其诱因明确与用力、激动、劳累有关，病情相对稳定。 • 不稳定性心绞痛：初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。 • 心肌梗死型：部位分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死；病程分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死(发病后3个月)。 • 无症状型(隐匿型)：有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但没有临床症状。 • 心力衰竭和心律失常型 • 心源性猝死

26. 急性心肌梗死诊断标准(WHO) • 严重胸痛：持续30min以上。 • 发病时间：8h以内。 • 心电图：至少两个相邻导联有ST段抬高(胸前导联抬高≥0.2mV,肢导联≥0.1mV); • 心肌酶标记物：如TnT ，TnI，CK-MB或CK升高大于正常值上限的2倍，并有特征性动态改变。

27. ACS诊断标准 • ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30min，硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。 • ST段不抬高的ACS：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据。 • ①胸痛伴ST段压低≥0. 05mV,或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善; • ②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术; • ③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断; • ④ TnT或者TnI增高。 • ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的鉴别：CK-MB增高≥正常上限的2倍。

28. 康复评定 • 症状限制性心电运动试验：用于诊断冠心病、评估心脏功能和体力活动能力、为Ⅲ期康复的患者制定运动处方，评定治疗效果。也用于合并心律失常患者的鉴定及其运动训练安全性的确定。 • 低水平运动试验：用于确定重症或急性心梗患者出院安全性。低水平运动试验阴性，患者能安全行走200m就可以安全出院。 • 6min步行试验：无心电运动试验条件的单位，替代低水平运动试验进行出院前评定。

29. 康复治疗 • 治疗目标： • 缓解症状，改善心血管功能，提高生活质量。 • 干预冠心病危险因素，减轻残疾，减少再次发作的危险。 • 严格掌握各个时期康复治疗的适应证和禁忌证。 • 治疗分期 • I期：急性心梗住院期早期康复，ACS康复治疗也列入此期。 • II期：心梗患者出院开始，至病情完全稳定，时间5--6周。 • III期：陈旧性心肌梗死，病情稳定，病程≥3个月。

30. 适应证 • I期：生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率<110次/min,无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克。 • II期：与I期相似，运动能力≥3MET，家庭活动时无显著症状和体征。 • III期：病情稳定的陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉搭桥术和经皮冠脉内介入治疗术后，心脏移植术后，安装起搏器后。

31. 禁忌证 • I期：①不稳定性心绞痛;②血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心力衰竭或心源性休克;③严重并发症，包括体温超过38℃、急性心肌炎或心包炎、未控制的糖尿病、新近的血栓或栓塞;④手术切口异常;⑤出现新的心电图心肌缺血改变;⑥患者不理解或康复治疗不合作。 • II期：同I期。 • III期：同I期外，严重肝、肾、甲状腺疾病及糖尿病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，神经肌肉、骨骼肌肉或风湿性疾病，晚期妊娠或妊娠合并症，重症贫血，严重骨关节功能障碍，精神疾病发作期间或严重神经官能症。

32. Ⅰ期康复 • 治疗目标：①低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100-200m或上下1-2层楼而无症状和体征；②运动能力达到2-3 MET ,能够适应家庭生活；③理解冠心病的危险因素及注意事项，心理上适应疾病发作和处理生活中的相关问题。 • 治疗方法： • 床上活动：肢体活动从不抗重力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳，无憋气和用力的现象，逐步开始轻微的抗阻训练。抗阻训练可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等方式，徒手体操十分有效。日常生活活动可以早期进行。 • 呼吸训练：腹式呼吸，呼气与吸气之间要均匀连贯，呼吸频率可较缓慢，不可憋气。 • 坐位训练：从第一天就开始有依托坐位，适应之后逐步过渡到无依托独立坐位以及床边坐位，或床边椅坐位(减少回心血量，减轻前负荷)。

33. Ⅰ期康复 • 步行训练：首先克服体位性低血压。站立位无不适后可开始床边步行，需要加强监护。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，会增加心脏负荷，成为诱发意外的原因。 • 排便：大便务必保持通畅。尽早坐位排便，避免仰卧位抬臀排便，禁忌蹲位排便或排便时过分用力。便秘者使用润滑性通便剂。腹泻会诱发迷走神经反射致心律失常或心电不稳。 • 上楼：上、下楼是保证患者出院后家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度，必须保持缓慢的上楼速度，保证呼吸平稳，不产生任何症状。

34. Ⅰ期康复 • 心理康复与健康教育：消除焦虑和恐惧感，以冠心病常识为主的健康教育，强调戒烟、低脂低盐饮食、规律生活、个性修养。 • 康复方案调整与监护：运动中无不良反应，心率增加<10次/min，次日可以增加活动量；运动中心率增加在20次/min左右，则保持原先的活动量；心率增加>20次/min，或出现任何不良反应，降低活动量，甚至暂时停止运动。新增加活动时最好在医学或心电监护下开始，重复性的活动不一定要连续监护。 • 出院前评估及治疗策略：出院标准是低水平心电运动试验阴性，或连续步行20Om无症状和无心电图异常。患者出现并发症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。

35. Ⅱ期康复 • 治疗目标：①逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等；②运动能力达到4-6MET，提高生存质量。 • 治疗方法：室内外散步、医疗体操、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗。 • 活动强度：40%--50%HRmax，活动时主观用力计分(RPE)<13-15。 • 注意事项：循序渐进，禁止过分用力。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。

36. Ⅱ期康复-出院后的家庭活动- • 第一阶段:①活动:缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。②个人卫生:自己洗澡，但避免洗澡水过热，或冷热不均。③家务:洗碗筷，铺床，提2kg左右的重物，短时间园艺工作。④娱乐:可以打扑克，下棋，看电视，阅读，针织，缝纫，短时间乘车。⑤需避免的活动:提举超过2kg的重物，过度弯腰，情绪沮丧或过度兴奋。 • 第二阶段:①个人卫生:外出理发。②家务活动:洗小件衣服或使用洗衣机，晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右的重物。③娱乐活动:可以进行轻微体力消耗的娱乐活动。④性生活:患者可以上下两层楼或步行1k m而无任何不适时，可以恢复性生活。但要注意采取比较放松的方式。性生活之前可服用或备用硝酸甘油类药物。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。⑤需避免的活动:长时间活动，烫发之类的高温环境，提举超过4kg的重物，参与涉及经济或法律问题的活动。

37. Ⅱ期康复 • 第三阶段：①家务活动:可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。②娱乐活动:低强度园艺工作，在家练习乒乓球，室内游泳(放松性)，短距离公共交通，短距离开车，探亲访友。③步行活动:连续步行1km,10-15min/次，1-2次/d。④需避免的活动:提举过重的物体，活动时间过长。 • 第四阶段：①家务活动:与他人一起外出购物，烹饪，提5kg左右的重物。②娱乐活动:小型油画制作或木工制作，家庭小修理，室外打扫。③步行活动:连续步行20~25min，2次/d。④需避免的活动:提举过重的物体，使用电动工具(如电钻、电锯)等。 • 第五阶段：①家务活动:独立外出购物，短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物。②娱乐活动:简单家庭修理、钓鱼、保龄球类活动。③步行活动:连续步行25-30min/次，2次/d。④避免的活动:提举过重的物体，过强的等长收缩运动。 • 第六阶段：①家务活动:清洗浴缸、窗户，提9kg左右的重物。②娱乐活动:慢节奏跳舞，外出野餐，去影院和剧场。③步行活动:可列为日常生活活动，30min/次，2次/d。④避免的活动:剧烈运动(举重、攀高、挖掘等)以及竞技性活动。

38. Ⅲ期康复 • 治疗目标：控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复病前的生活和工作。 • 治疗方法： • 运动方式：有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操等。可以是间断性或连续性运动。 • 运动量：每周总运动量700-2000kcal。 • ①强度：靶强度为40%-85%VO2MAX,MET,70%-85%HRMAX。 • ②时间：靶强度运动持续10-40min,准备活动和放松活动时间另算。 • ③频率：每周3-5次。

39. Ⅲ期康复 • 训练实施：充分的准备与结束活动是防止训练意外和预防运动损伤的重要环节。 • ①准备活动：肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激，运动强度宜小，运动方式包括牵张运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加低强度步行。 • ②训练活动：指达到靶训练强度的活动。中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应；高强度训练的目的在于刺激冠脉侧支循环生成。 • ③结束活动：让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后的血液动力学改变。运动方式同准备运动，强度逐步减小。

40. Ⅲ期康复 • 注意事项 • 运动方式：避免竞技性运动。 • 合并疾病：感冒、发热或其他并发症治愈后再恢复运动。 • 环境因素：训练的理想环境是24-28℃，空气湿度<60%，风速不超过7m/S。寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度，避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；注意穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度；饭后不作剧烈运动。 • 注意个人能力的限制：先进行运动试验，药物治疗发生变化时要注意相应地调整运动方案。 • 警惕暂停运动训练的症状：运动时若出现不适症状，应停止运动，及时就医。 • 训练持之以恒：如训练暂停间隔超过4d以上，再开始运动时宜稍减低强度。

41. Ⅲ期康复 • 康复训练与药物治疗的关系：适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，同时运动训练效应有助于逐步减少用药量。药物也可对运动时的心血管反应产生负面影响，制定运动处方时必须慎重考虑药物的作用。 • 性功能障碍及康复：恢复性生活的条件是心肌梗死6周以上，并满足以下条件。 • ①能以正常速度上二楼，而无心血管异常和症状。 • ②完成5-6MET的活动(性生活时最高能量消耗约相当于4-5MET)。 • ③患者充分理解自身的局限性，能够在性生活时采取比较放松的方式。 • ④应注意避免大量进食后或身体不适时进行性生活。

42. 二、慢性充血性心力衰竭

43. 概述 • 慢性充血性心力衰竭（CHF)：以循环功能衰竭为特征的临床综合征，是各种进行性心脏病变的晚期表现，同时伴有全身体力、活动能力的减退。康复治疗有助于改善身体活动能力和循环功能，提高生活质量和生存期。 • 症状：呼吸困难或喘息、咳嗽(特别是夜间)，体力活动能力显著减退，容易疲劳、心慌、心悸、头晕、胸闷。还包括各种原发心脏疾病的表现。急性发作时，端坐呼吸和粉红色泡沫样痰。 • 体征：口唇紫绀，颈静脉怒张，下肢凹陷性浮肿，肺底部啰音，心界扩大，心率加快，合并房颤时心律绝对不齐，第三心音奔马律，各种原发心脏疾病的异常心音，肝脾肿大，肝颈逆流征阳性。部分患者可出现胸水征、腹水征。

44. 慢性充血性心力衰竭的诊断标准 • Franmingham诊断标准：符合两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准可确定为CHF。主要或次要标准均包括治疗5d以上体重减轻≥4.5kg。

45. 康复评定 • 主要包括心电运动试验、呼吸气分析(气体代谢测定)、生活质量评定、工作能力评定等。 • NYHA心功能临床分级：

46. 心功能和活动水平的关系 • NYHA心功能分级与代谢当量对应，指导日常活动与运动

47. 康复治疗 • 治疗原则：运动、心理、饮食或营养、教育以及针对原发疾病治疗等在内的全面治疗。主要目的是减轻症状，延长生存期，提高生活质量，保持一定的社会交往和工作能力 • 适应证和禁忌证 • 适应证：稳定性CHF患者。 • 禁忌证：不稳定性心脏病、合并发热性疾病、进行性左心功能不全、运动中血压和心率不升、合并栓塞、肺炎等。 • 运动受益：为心功能稳定在Ⅱ一Ⅲ级，左心室射血分数>20%，吸氧量16-20ml/(kg·min)。这类患者日常活动受限明显，训练的外周效应产生较快，效果也较显著。

48. 康复治疗 • 治疗方法：腹式呼吸训练、放松训练、医疗体操、太极拳、医疗步行、踏车等。 • 运动强度:症状限制性运动试验中70% -75%VO2MAX。开始时采用60%-65%VO2MAX，以防止过度疲劳和合并症。如果不能直接测定气体代谢，应该采用较低强度的运动方案，应注意运动强度与患者的心功能相关。 • RPE：是衡量运动强度十分有效的指标。RPE分值15-16时，往往是达到通气阈和发生呼吸困难的强度。取RPE11-13的强度。运动训练中不应该有任何症状和循环不良的体征。 • 训练节奏：开始时运动时间控制在5—10min为宜，每运动2--4min间隔休息1 min；此后运动时间可以按1-2min的节奏逐渐增加，直到30-40min。低强度、小量增负荷、缓慢为原则。

49. 心功能水平一活动强度的关系

50. 呼吸肌训练：CHF呼吸肌衰竭是呼吸困难的关键因素之一，选择性的呼吸肌训练，有助于改善由于呼吸限制运动能力的心脏患者的运动功能。呼吸肌训练：CHF呼吸肌衰竭是呼吸困难的关键因素之一，选择性的呼吸肌训练，有助于改善由于呼吸限制运动能力的心脏患者的运动功能。 • 目的：提高膈肌耐力，增加氧化酶和脂肪分解酶活性；提高呼吸肌耐力，最大持续肺通气能力提高，肺活量提高，呼吸肌肌力明显提高，亚极量和极量运动能力明显提高，日常生活中的呼吸困难改善。 • 方法:主动过度呼吸、吸气阻力负荷和吸气阈负荷。吸气阻力负荷是最常用的方法，即采用小口径呼吸管或可调式活瓣的方式增加呼吸阻力。