FOD  CRITERIOS CLÁSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961):

1. ESTUDIO Y MANEJO DE LA F.O.D. POR EL MÉDICO DE FAMILIA Sesión Clínica de Formación Continuada – C.S. de Úbeda (Jueves, 14 de marzo de 2013) Juan José Tribaldos Garrido (Médico Interno Residente de primer año) FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE • FOD  CRITERIOS CLÁSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961): • Tª > 38,5 objetivada en varias ocasiones. Duración > 3 semanas. • Permanece sin diagnosticar tras 1 semana de estudio hospitalario o tres visitas extrahospitalarias. • CLASIFICACIÓN DE LA FOD (Durack & Street, 1991) • FOD CLÁSICA: Definición clásica, reduciendo el tiempo de investigación a 3 días de estancia o a 3 revisiones hospitalarias. • FOD NOSOCOMIAL (catéteres, embolismo pulmonar, c. pseudomembranosa, fármacos…). • FOD NEUTROPÉNICA: criterios de FOD + <500 neutrófilos/mm3. Inmunodeprimidos. • FOD asociada a VIH (MAC, CMV, Toxoplasma, TBC, Pneumocystis…).

2. FOD: ETIOLOGÍA • INFECCIONES: 30-40% • BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Vía biliar (colangitis, colecistitis), Abscesos hepáticos, Abscesos perinéfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, Infección catéter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis séptica, fiebre Q, salmonella, brucella. • VIRUS: SDME. MONONUCLEÓSIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL. • PROTOZOOS: toxoplasma, leishmania (Kala-azar), ameba, plasmodium. • HONGOS: cándidas. • CONECTIVOPATÍAS (20-30%) • LES - A.R. /Still - SJÖGREN • VASCULITIS (PAN, WEGENER) • Esclerodermia: rara • Arteritis Temporal (ancianos) • Fiebre Reumática • TUMORES (15-20%) • LH/LNH: CAUSA TUMORAL MÁS FRECUENTE DE FOD. • LEUCEMIAS - LINFADENOPATÍA ANGIOINMUNOBLÁSTICA • NEOPLASIAS SÓLIDAS: MTS hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma. MISCELÁNEA EEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterránea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson

3. FOD: DIAGNÓSTICO Protocolo diagnóstico racional en la FOD AP HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA EXPLORACION FISICA COMPLETA HEMOGRAMA Y VSG RX SIMPLE TORAX Y ABDOMEN HEMOCULTIVOS, CULTIVOS Y SEROLOGÍA (según clínica) HOS P I T A L ECO ABDOMINAL Y ECOCARDIOGRAMA TAC Y RMN TORACO-ABDOMINAL BIOPSIA DE HÍGADO Y M.O. SI NO RESULTADOS PREVIOS LAPAROTOMÍA EXPLORADORA SI FRACASAN ANTERIORES

4. FOD: DIAGNÓSTICO 1. HISTORIA CLÍNICA MINUCIOSA • ANTECEDENTES FAMILIARES • Contacto con paciente febril en el medio familiar • Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterránea familiar, amiloidosis, hematológicas) • ANTECEDENTES PERSONALES • Exposición ambiental y laboral • Vacunas • Viajes • Picaduras de insectos • Hábitos alimentarios y sexuales • Contacto con personas o animales enfermos • Manipulaciones médicas (odontológicas, gine, uro, endoscopia) • Enfermedades previas (DM, CARDÍACA, renal, hepática, respiratoria, etc) • Consumo de fármacos y tóxicos • ENFERMEDAD ACTUAL • TIEMPO DE EVOLUCIÓN.- cuanto más corto > P Etiología infecciosa (> viral). 1-4 semanas (intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias. • EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por fármacos, Arteritis células gigantes • Síntomas y signos acompañantes • Anamnesis por aparatos.- búsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGÍA

5. FOD: DIAGNÓSTICO 2. EXPLORACIÓN FÍSICA • SISTEMÁTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN • PIEL.- escroto, perineo, uñas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis, flebitis • ORL • MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales. • TIROIDES (palpación) • OFTALMOLÓGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias en llama…) • GANGLIOS LINFÁTICOS.- adenopatías (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC). • ACR.- soplos, roce pericárdico, tonos, arritmia. • PALPACIÓN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetría, dolor. • PULSOS ARTERIALES.- palpación arterias temporales. • GENITALES Y RECTO.- exploración y TR (orquiepidedimitis, prostatitis). • OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis séptica. • NEUROLÓGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos meníngeos. • PESO.- valorar pérdida de peso durante el proceso febril.

6. FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDIVIDUALIZAR SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA FACTORES DE RIESGO ENFERMEDADES DE BASE • Descompensaciones: IC, Irenal, Ihepática, NRL, EPOC. • Edades extremas: RN, lactantes, ancianos. • Alcoholismo crónico • Embarazo • ID, inmunosupresión, neutropenia. • Favorecedores de bacteriemia: ADVP, prótesis, procesos quirúrgicos, técnicas invasivas, etc. • Imposibilidad de seguimiento y tto. Ambulatorio (problemática social) TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FIEBRE • Tª > 40 ºc • Deterioro y afectación EG • Disnea intensa • Shock, HipoTA • Trastornos hidroelectrolíticos • Deterioro fc. Renal/hepática • Coagulopatía • Alteración del estado de consciencia, signos meníngeos, convulsiones • Irritación peritoneal/DAA

7. FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIÓN • CAUSAS MÁS FRECUENTES DE FIEBRE DE CORTA DURACIÓN • * INFECCIONES: • Víricas autolimitadas • Bacterianas: cutáneas, Gastrointestinales, ORL/vías respiratorias altas, urinarias y ginecológicas. • * FÁRMACOS: alfametildopa, alopurinol, antiH, betalactámicos, cloramfenicol, cocaína, digital, fenilbutazona, fenitoína, heparina, ISRS, isoniazida, nitrofurantoína, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas, tricíclicos. • PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.: • ACTITUD EXPECTANTE • TIRA REACTIVA ORINA PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.: Según enfermedad de base y sospecha clínica: * LABORATORIO: * RX TÓRAX • Hemograma • VSG • Glucosa • Iones • Perfil hepático • Función renal • CK • Sedimiento orina • Urocultivo • Test Estreptococo

8. FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIÓN REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo). SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BÁSICO COMPLEMENTARIO • VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+: • Extensión de s.p., coagulación, proteinograma, PCR. • Mantoux • Serologías: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella, Rickettsia, Coxiella, Leptospira, Toxoplasma. • Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo. • Inmunológicas: CEA, PSA, AFP, ANAs. • ECG: BAV (Fiebre Reumática), trastorno repolarización (Pericarditis), arritmias (miocarditis), IAM, TEP. • RX TORAX.- neumonía, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX ABD. • *** UNA RX DE TÓRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD

9. FOD: DIAGNÓSTICO 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES SI NO GRAVEDAD CLÍNICA PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS • VALORAR SEGÚN CLÍNICA Y FR+ EPIDEMIOLÓGICOS • (ATENCIÓN ESPECIALIZADA): • ECO (cardíaca, abdominal, pélvica). • RX BARITADOS • MARCADORES • (GNRH, Fosfatasa Ácida) • TAC • RMN !!!!! REEVALÚALO !!!!!!

10. FOD: PLAN TERAPÉUTICO CRITERIOS DE GRAVEDAD Hospital FR+ CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DERIVAMOS Si… AFECTACIÓN ESTADO GENERAL COMPLICACIONES CARACTERÍSTICAS ESPECIALES: No… • Tª > 40 ºC (hiperpiraxia o hipertermia) • Más de 72 horas de evolución • Sintomatología meníngea (DAR ANTITÉRMICO!!) • Enfermedad cardiopulmonar • Encefalopatía (+++Ancianos) • Desnutrición/Deshidratación • Embarazadas con alto riesgo de aborto • En pediatría: • Lactantes < 3 meses • Niños adormilados, confusos, llanto incontrolable e irritables • Cefalea, petequias, signos meníngeos… (DAR ATT!!) • Niños < 3-4 años con convulsiones previas Consulta Atención Primaria

11. FOD: PLAN TERAPÉUTICO ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS SI SE APRECIA FOCALIDAD TTO ESPECÍFICO FSF No síntomas de alarma No factores ++ bacteriemia < 2 Semanas ALTA ANTITÉRMICOS MEDIDAS FÍSICAS CONTROL POR M.A.P. > 2 Semanas Evaluación minuciosa PC iniciales Cultivos (sangre, orina), rosa bengala REMITIR A MEDICINA INTERNA (CExt) BEG Gravedad / MEG • SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae), • ROSA BENGALA • NO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB empírico (Quinolona o A/C) • FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observación, ingreso según evolución • Sx de SIRS: INGRESO. FSF Factores ++ bacteriemia

12. FOD: PLAN TERAPÉUTICO CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD CON EL PACIENTE… Valoración gravedad clínica y FR+ condicionantes a la evolución En ausencia de gravedad: CONTINUAR ESTUDIO Y TTO AMBULATORIO EN A.P. • FÁRMACOS: • ANTIPIRÉTICOS (de elección paracetamol) y ANALGÉSICOS (AAS, ibuprofeno, metamizol). • ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB empírica • PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO • Si tras observación prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay gravedad ni FR+: BUEN PRONÓSTICO. • CON UNA ADECUADA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA, EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.