PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

1. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropauza.Fakty i mityOPRACOWAŁ:Zygmunt Zdrojewiczzygmunt@zdrojewicz.wroc.plKatedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami A.M. Wrocław

2. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co to jest andropauza: • „Okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów androgenowych, testosteronu i dehydroepiandrosteronu, a także h. wzrostu i melatoniny oraz zmniejszoną wrażliwość genomu na androgeny, które to zjawiska rozwijają się zwykle po 50-r.ż.” Definicja Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.

3. U kobiet występuje całkowite wygaśnięcie funkcji jajników; U mężczyzn nie dochodzi do gwałtownych i nieodwracalnych zmian funkcji k. Leydiga; U mężczyzn nie dochodzi do ustania czynności rozrodczych i czynności hormonalnej jąder PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czym różni się menopauza od andropauzy:

4. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dane populacyjne: • Świat:mężczyźni po50 r.ż. 550 mln. • Europa:na540mln.powyżej65 r.ż. 122 mln, a po50 r.ż. 170 mln. • Polska:na 40mln.m.mężczyzn powyżej65 r.ż. 2,5 mln. po50 r.ż.ok.4 mln. Z tegook.20%ma objawy andropauzy

5. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czy termin „andropauza” jest właściwy? • PADAM- (Partial Androgen Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespół częściowego niedoboru androgenów w starszym wieku” • PEDAM- (Partial Endocrine Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespól częściowych niedoborów hormonalnych w starszym wieku” • Secondary hypogonadism- „wtórny hypogonadyzm” • AMS- (Aging Male Syndrom) czyli „zespół starszego mężczyzny”

6. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze choroby wieku podeszłego: • Choroba wieńcowa • Niewydolność krążenia • Choroba naczyń mózgowych • Choroba nowotworowa • Przewlekła obturacyjna choroba płuc • Nadciśnienie tętnicze20 – 30% • Cukrzyca • Choroby otępienne (depresja, choroba Alzheimera)

7. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze objawy występujące w andropauzie: • Objawydotyczące sfery psychiki: wahania nastroju, nerwowość, lęki, depresje zmniejszenie zdolności intelektualnych; • Objawy somatyczno-wegetatywne: zmniejszenie ogólnej energii życiowej, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, objawy tzw.” uderzenia gorąca”, problemy ze snem, zawroty i bóle głowy,nadciśnienietętnicze, osteopenia i osteoporoza, cukrzyca, nagromadzenie (nadmiar) tłuszczu trzewiowego; • Objawydotyczące sfery życia seksualnego

8. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Objawydotyczące sfery życia seksualnego: • Gorsza jakość erekcji, szczególnie erekcji nocnych; • Zmiany skórne, ubytki owłosienia; • Wytrysk opóźniony (32%); • Spadek pożądania seksualnego (51%); • Przedwczesny wytrysk (46%); • Dyspareunia(bolesne stosunki seksualne)(10%)

9. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia seksualne w przebiegu andropauzy (polekowe): - Zaburzenia erekcji(42%)często w przypadkustosowania leków:Przeciwnadciśnieniowych (sartany najmniej) • Leki stosowane w psychiatrii (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne) • Leki przeciwpadaczkowe • Leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowo - naczyniowego • Leki stosowane w urologii - Leki stosowane w gastroenterologii

10. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Mechanizm powodowania ED - Wpływ antyandrogenowy • Hamowanie uwalniania gonadotropin • Efekt cholinolityczny • Efekt alfa i beta adrenergiczny • Efekt serotoninergiczny - Hamowanie syntezy NO

11. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia erekcji u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu innych chorób: • Nadciśnienie tętnicze52% • Dolegliwości ze strony dróg moczowych55% • Choroba niedokrwienna serca 61% • Cukrzyca 64% • Choroba naczyń obwodowych 86% • Ciężka depresja 90%

12. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość a seks - „ośrodki seksualne” • Kora mózgowa (płat skroniowy, płat czołowy) • Skrzyżowanie wzrokowe • Przysadka mózgowa • Podwzgórze • Opuszka i pasmo węchowe • Komórki BNST • Współczulny układ anatomiczny • Jądro półleżące - Zwoje przednie

13. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość widziana przez mózg - Rozpoznanie drugiej osoby- płaty skroniowe • Ocena estetyczna – lewy płat skroniowy • Skrzyżowanie wzrokowe – wymiana spojrzeń • Opuszka i pasmo węchowe – zapach, kontakt • Płat czołowy (tylko u ludzi!) -moralność i wyrzuty sumienia • Komórki BNST – stosunek, erekcja, wytrysk, orgazm • Układ autonomiczny – połączenie partnerów • Zwoje przednie - euforia, zakochanie - Jądro półleżące (kryzys w miłości)- dopamina

14. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Hormony a seksualność • Estradiol • Prolaktyna • ACTH • Testosteron (agresja, fantazjeerotyczne pożądanie) • Kortyzol • Beta-endorfiny

15. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Neurotransmitery • Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina • Tlenek azotu (wierność, uczucie między partnerami) • Wazopresyna • Oksytocyna (regulacja zachowań seksualnych) • Serotonina • Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) • ACTH • Noradrenalina (szybsze bicie serca) • Endorfiny (spokój, harmonia radość) • Fenyletylamina (przywiązanie, pewność siebie) - Dopamina (miłość, faza zakochania)

16. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Epidemiologia Zaburzenia erekcji członka w poszczególnych grupach wiekowych:

17. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Częstość współżycia seksualnegou mężczyzn w wieku 55-60 lat:

18. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Spośród mężczyzn w wieku 55-60 lat orgazm osiąga:

19. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Masturbacja mężczyzn w wieku 51-64 lata (badaniaamerykańskie) • Codziennie 9% • Kilka razy w tygodniu 23% • Nie robi tego wcale 24%

20. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna andropauzy: • Stan psychiczny (libido, aktywność zawodowa) • Stan przedmiotowy (masa ciała rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i osłabienie siły mięśniowej) • Badania lab. ogólne • Stężenia hormonów (LH, FSH, testosteron, estradiol, PRL, DHEAS, SHBG-Sex Hormone Binding Globulin, wskaźnik andropauzy T/LH –norma 1-7) • Poziom PSA (normy od 0,5-4,0 ng/ml), badanie urologiczne (USG jąder gruczołu krokowego i badanie per rectum)

21. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Kryteria laboratoryjne testosteronu w diagnostyce andropauzy: • Za wartość prawidłową przyjmuje się stężenie przekraczające 11nmol/l • Kryterium rozpoznania hipogonadyzmu jest stężenie poniżej 7 nmol/l • Przy wartościach 7-11nmol/l konieczna jest dalsza obserwacja • Interpretując obniżony poziom hormonu należy pamiętać o stanach, którym towarzyszy spadek stężenia testosteronu np. nowotwory złośliwe, przewlekła niewydolność nerek, terapia glukokortykoidami lub opioidami

22. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie andropauzy: • Dieta bogata w makro-i mikro-elementy (CYNK), witaminy z ograniczeniem alkoholu i papierosów • Codzienna aktywność fizyczna, relaks; • Unikanie przegrzewania jąder (gorące kąpiele, ciasne spodnie i bielizna, siedzący tryb życia) • Zmiana rytmu aktywności seksualnej z wieczornej na poranną (wyższy ranny poziom testosteronu) • Leczenie farmakologiczne • Leczenie chirurgiczne

23. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie farmakologiczne andropauzy: • Iniekcje leków wazoaktywnych do ciał jamistych prącia (Alprostadil) • Antagoniści receptorów adrenergicznych (johimbina, alfuzozyna, fentolamina) • Inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) • Chlorowodorek apomorfiny (Uprima) • Dehydroepiandosteron (Biosteron) • Afrodyzjaki • Leki wspomagające np.Penigra, Libido-Forte, Natursteron (resveratrol) i Red-Storm

24. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron - działanie • Testosteron stanowi źródło estradiolu (stymuluje kom. kości, wpływa na mięśnie i masę tkanki tłuszczowej) • Jest regulatorem normalnego wzrostu, metabolizmu kości i regulacji składu ciała (tkanka tłuszczowa) • Odgrywa znaczącą rolę w procesie starzenia się (zmniejsza się wraz z wiekiem), działa na produkcję EPO, profil lipidowy u mężczyzn ma zasadniczy wpływ na libido

25. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co powoduje niedobór Testosteronu: • Zmniejszenie stężenia cholesterolu- HDL, wzrost LDL- co prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca • Wzrost całkowitej masy tkanki tłuszczowej • Zwiększoną oporność na insulinę (dlatego Testosteron jest użyteczny w leczeniu cukrzycytypu II) • Nasila procesy zapalne

26. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron- preparaty, zasady leczenia: Aktualnie w Polsce dostępne są następujące preparaty androgenowe: • W postaci doustnej np. Undestor • Plastry do terapii przezskórnej: pozamosznowe (Androderm), mosznowe (Testoderm) • Maść: Andraktim • Transdermalne podawanie testosteronu (żel):Testogel,Androtop • Striant (brak rejestracji w Polsce) 2x na dobę po 30mg dopoliczkowe (wchłanianie przez błonę śluzową j. ustnej. • Analogi testosteronu (Finasteryd) - Iniekcje np. Omnandren 250, Testosteron prolongatum 100

27. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazania do stosowania testosteronu: • Przeciwwskazania bezwzględne: rak sutka, rak i przerost gruczołu krokowego • Przeciwwskazania względne: nadciśnienie tętnicze, zespół nerczycowy, migreny, padaczka, zaburzenia czynnościowe mięśnia sercowego • Testosteron wchodzi w interakcje zlekami: kumaryna, rifampicyna, barbiturany, fenytoina, fenylbutazol

28. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane stosowania testosteronu: • Odczyny alergiczne, przyrost masy mięśniowej • Zahamowanie przedniego płata przysadki • Zanik jąder, ginekomastia, bezdech senny • Uszkodzenie wątroby, wystąpienie niewydolności krążenia (szczególnie przy stos.b. dużych dawek) • Przyspieszenie procesu nowotworowego w przyp. raka gruczołu krokowego • Czerwienica prawdziwa, obniżenie poziomu cholesterolu zawierającego HDL oraz wzrost LDL Stosowanie więc terapii testosteronem powinno być prowadzone pod stałym nadzorem urologa i endokrynologa.

29. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dehydroepiandrosteron (DHEA): 1. Niedobór DHEA powoduje: • Osłabienie pamięci, zdolności koncentracji • Pogorszenie samopoczucia i depresję • Zmniejszenie siły mięśniowej, zespół przewlekłego zmęczenia • Zmniejszenie odporności na stres • Spadek libido i zmniejszenie sprawności seks. • Zaburzenia snu, spadek odporności organizmu na zakażenia wirusowe i bakteryjne • Miażdżyca, otyłość, cukrzyca, osteoporoza

30. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA: • Nadwrażliwość na DHEA lub którykolwiek z jego składników • Rak sutka, jajnika lub inne nowotwory estrogenozależne • Rak prostaty, łagodny przerost prostaty, rak sutka u mężczyzn • Ciężka niewydolność wątroby • Ciężka niewydolność nerek • Ciąża i okres karmienia piersią

31. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 3.Działania niepożądane: • Objawy androgenizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm) zaburzenia miesiączkowania • U mężczyzn nie są znane 4. Zalecane środki ostrożności • Kobiety stosujące HTZ nie powinny przyjmować preparatu • Mężczyźni nie powinni łączyć preparatu z testosteronem • Osłabia działanie leków przeciwdrgawkowych i psycholeptycznych 5. Dawkowanie 5,10,25 mg- Biosteron, 50,100mg DHEA

32. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie-inhibitory PDE-5: • Viagra(sildenafil czas działania od 20 min.do 24godz) Dawki 25,50,100mg. • Levitra(wardenafil) czas działania 16 min- 5 godz. Dawki 5,10,20,mg. • Maxigra (odp.polski Viagry 50,100 mg) • Cialis (tadalafil)czas działania 16 min- 36 godz. Dawki 10, 20 mg. Istotną zaletą jest brak interakcji z pokarmem bogatotłuszczowym i alkoholem Stymulacja seksualna jest niezbędnym warunkiem skutecznego działania leków. Producenci nie zalecają dzielenia leku.

33. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Inhibitory PDE-5 –mechanizm działania: • Stymulacja seksualna powoduje uwalnianie tlenku azotu (NO) w zakończeniach nerwowych i śródbłonku naczyń zatoczek ciał jamistych prącia • Tlenek azotu powoduje aktywację enzymu – cyklazy gauanylowej, która przekształca guanozynotrójfosforan (GTP) w drugi przekaźnik czyli cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP) • Cykliczny GMP poprzez aktywację kinazy białkowej powoduje poprzez rozszerzenia tętniczek ciał jamistych prącia, prowadząc do erekcji • Zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 przez selektywne i odwracalne inhibitory powoduje utrzymanie erekcji, wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku

34. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazana do stosowania leków z grupy inh. PDE-5: • Przyjmowanie azotanów i molsydaminy w każdej postaci • Przebyty zawał mięśnia serca (do 90 dni) • Niestabilna ch. wieńcowa, silne bóle dławicowe podczas aktywności seksualnej • Niewyrównane zaburzenia rytmu serca • Niewyrównane nadciśnienie tętnicze • Niewydolność krążenia (wg.NYHA-2) • Niedociśnienie tętnicze (mniej 90/50mm Hg) • Przebyty udar mózgu (do 6 mies.) • Kardiomiopatia

35. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Cdn. • Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów z anatomicznymi zniekształceniami członka (np. wygięcie, zwłóknienie ciał jamistych, choroba Peyroniego) • U pacjentów ze schorzeniami mogącymi powodować wystąpienie priapizmu (szpiczak mnogi, białaczki, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) • Ostrożnie należy postępować również w przypadku min. stosowania lekówprzeciwdepresyjnych(tradozonu -Trittico), a także neuroleptycznych które również mogą powodować priapizm

36. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane leków z grupy PDE-5: • Bóle głowy, zawroty głowy • Zaczerwienienia twarzy • Przekrwienie śluzówek nosa • Bóle mięśniowe • Dyspepsja • Wszystkie inhibitory PDE-5 ulegają metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoformy CYP3A4 cytochromu P450. Leki hamujące ten enzym to np.: erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteazy HIV, rifampicyna, cimetydyna.

37. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Erekcja, andropauza- MITY: • Erekcja członka jest czułym wskaźnikiem pożądania i podniecenia mężczyzny • Erekcja członka musi być pełna przez cały czas trwania stosunku • Erekcja członka jest związana z wytryskiem nasienia • Mężczyzna powinien mieć erekcję członka „na zawołanie” • Zaburzenia erekcji mogą mieć podłoże psychogenne lub organiczne (zawsze współistnieje czynnik psychogenny, niezależnie od przyczyny!)

38. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Literatura uzupełniająca: • Zdrojewicz, Z. (2006). Testosteron - znaczenie kliniczne, zasady terapii. W: Przegląd Seksuologiczny 2, 1, 5, 13-15. • Douglas, A.S.; Redmon, B. Prygor, J. (1998). Andropauza- jak ją zdefiniować, jak leczyć. Med. po Dypl. 7, 3, 82-90. • Rabijewski, M. (2003). Andropauza problem XXI W: Endokrynologia Starzenia 2, 2, 5-10. • Klentze, M. (2006). Testosteron: Zależności hormonalne u mężczyzn. Med. Estet. i Przeciwstarzeniowa 5, 2, 53-60.

39. Lew-Starowicz, Z., Zdrojewicz, Z., Dulko, S. (2002). Leksykon seksuologiczny. Wrocław: Wydawnictwo Continuo. Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks. Wrocław: Wyd. Continuo. Gomuła, A.(2006). Wpływ hormonów płciowych i neurotransmiterów na funkcje i zachowania seksualne. W: Seksuologia Polska 4,1,21-23. Kuczyński, W., Rzewuska, M., Luks, M. (2003). Wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje seksualne. W:Seksuologia Polska 1,1,23-29. Woroń, J., Kostka-Trąbka, E. (2005). Zaburzenia erekcji jako wynik niepożądanego działania leków. W: Seksuologia Polska 3,1,18-22. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

40. Lew-Starowicz, Z. (2006). Leczenie zaburzeń erekcji za pomocą inhibitorów PDE-5- skuteczność, satysfakcja i preferencje pacjentów. W: Przegląd Seksuologiczny 6, 8, 16-21. Zdrojewicz, Z., Kęsik, S. (2001). Dehydroepiandrosteron (DHEA)- hormon młodości? W: Wiadomości Lekarskie 1, 54, 11-12, 693-703. Zdrojewicz, Z., Wiśniewska, A. (2005). Rola cynku w seksualności mężczyzn. W: Adv.Clin.Exp.Med. 14, 6, 1295-1300. Zdrojewicz, Z., Matusiak, M. (2006). Afrodyzjaki – rola w leczeniu zaburzeń seksualnych. W: Przegląd Seksuologiczny 8, 5 – 10. Lew-Starowicz, Z. (2004). Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Poznań: Wyd. TerMedia. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

41. Krysiak, R. ,Okopień, B., Gdula- Dymek, A. (2007). Terapia testosteronem u pacjentów z andropauzą. W: Wiadomości Lekarskie 60,7-8, 356-364. Mędraś, M., Bablok, L.(2002). Andropauza. Warszawa: Wyd.Lek. PZWL. Zdrojewicz, Z.: Andropauza-fakty i mity. W: (red.). A. Steciwko, A. Masztalerz – Migas. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego.2008 t . 15 Wyd. Continuo . W druku Zdrojewicz, Z.(2007). Najczęstsze problemy w seksuologii. W: A. Milewicz (red.). Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Wyd. Akademia Medyczna. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

42. „Pożądaj życia zmysłowo, rozkosznie i namiętnie” „Narząd seksualny nie tkwi między nogami, a między uszami” PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009)

43. PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropause. Facts and myths Zygmunt Zdrojewiczzygmunt@zdrojewicz.wroc.plEndocrinology, diabetology and radio-isotope treatment clinic. Medical Academy Wroclaw