ADDOME ACUTO

1. ADDOME ACUTO Definizione: Sindrome non specifica caratterizzata da: • 1) DOLORE ADDOMINALE A RAPIDO ESORDIO E PERSISTENTE • 2) PRESENZA DI SEGNI LOCALI E GENERALI CHE IMPONGONO UN TRATTAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DI TIPO CHIRURGICO IN REGIME DI URGENZA.

2. ADDOMEACUTO Il termine “Addome Acuto” comprende uno spettro di condizioni patologiche particolarmente ampio, sia per tipologia che per gravità, spaziando da sindromi di gravità relativamente modesta (come ad es. una appendicite acuta semplice) a condizioni di gravità estrema (come ad es. la rottura di un aneurisma aortico). Sotto il termine di c.d. “Pseudo Addome Acuto “ (o addome acuto “medico”) si raggruppano invece quelle sindromi che pur simulando un Addome Acuto p.d. sono invece secondarie a patologie non di competenza chirurgica.

3. CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( A.A. “MEDICO) CARDIACHE E POLMONARI -infarto miocardico posteriore - ischemia miocardica acuta - polmonite basilare - pleurite acuta ENDOCRINOLOGICHE - diabete mellito - tireotossicosi - m. di Addison METABOLICHE - uremia acuta - Ipercalcemia - Porfiria EMATOLOGICHE - malaria (splenomegalia ac.) - anemia falciforme - sferocitosi ereditaria

4. CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( A.A. “MEDICO) URINARIE - pielonefrite acuta - infezione acuta vv. urinarie PARETE ADDOMINALE - ematoma spontaneo m. retto add. - Herpes Zoster GASTROENTERICHE - gastrite acuta e g. enterite acuta - adenomesenterite acuta - ascessi primitivi del fegato - distensione ac. di fegato (scompenso c.) - peritonite primitiva - periepatite in S. di Fitz-Hugh e Curtis

5. IN SINTESIAddome Acuto = • DOLORE (acuto e persistente) • SEGNI DI FOCOLAIO - Parietali - Viscerali • SEGNI GENERALI - Sintomatologia riflessa - Modificazioni T° - Modificazioni parametri ematochimici

6. BASI DIAGNOSTICHE • a. ELEMENTI CLINICI: - Anamnestici - Obiettivi • b. REPERTI STRUMENTALI: Rx , U.S., Endo etc. • c. REPERTI BIOUMORALI: Emocromoc. Enzimi, etc La diagnosi di addome acuto è strettamente CLINICA. Anamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le basi essenziali. Esami strumentali e di laboratorio saranno scelti e valutati in base a criteri di: essenzialità, sensibilità complessiva e rapidità di esecuzione.

7. INDAGINI STRUMENTALI eDI LABORATORIO INIZIALI • Standard: 􀂄 Rx diretta dell’addome in ORTO e in CLINO 􀂄 Ecografia • Es. emocromocitometrico, enzimi, elettroliti, es. coagulazione etc.

8. ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE In Chirurgia, la palpazione rappresenta la fase più importante dell’E.O. locale. Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni, quelle di alcuni organi solidi e – in particolare – di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale. MODALITA’ - Manuale, bimanuale, bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione; palpazione + percussione etc.) FINALITA’ • 􀂄 Comparativa • 􀂄 Delimitante

9. ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME Paziente Decubito supino, cosce flesse sul bacino per detendere i mm. retti. • - Per ernie inguinali e crurali: anche in ortostasi • - Per regione perineale e anorettale: pos. di Sims • - Per esplorazione rettale e vaginale: posiz. ginecologica • - Per esplorazione rettale: posiz gomito-pettorale • - Per regione glutea e sacrale (es. cisti coccigee): dec. prono • - Per milza: arto sup. sxabdotto ed extraruotato Chirurgo • A destra del paziente (se medico = destrimano), palpando a palma piena (“a piatto”), con mano rilassata e a temperatura idonea • Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore e/o tumefazione • Per palpazione profonda, utile la palpazione bimanuale

10. Palpazione: • Consistenza e tensione della parete • Segni “peritoneali” • Contrattura antalgica – Contrattura stabile • Segni specifici (Bloomberg, Douglas etc) • Tumefazioni

11. PALPAZIONE “ A PIATTO”

12. PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

13. PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

14. Appendicite Acuta: Manovra di McBurney +

15. DOLORE PROVOCATO: MANOVRE CLINICHE PIU’ NOTE • MURPHY palpazione ipocondrio dx in Calcolosi colecisti Colecistite • GIORDANOsuccussione regione lombare in Litiasi renale • DOUGLAS esplorazione endorettale in Ascesso pelvico • MC BURNEY palpazione f. iliaca dx Appendicite acuta • BLUMBERG decompressione brusca parete addominale in Peritonite • ROVSING compressione colon sx che provoca dolore a dx in Appendicite

16. A. ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE • Viscerali:ostruzione - infiammazione (flogosi p.d.) – infezione – perforazione – ischemia - emorragia • Peritoneali:peritonite primitiva - p.da propagazione - p.da perforazione - p.enzimatica • Retroperitoneali: rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi • Ginecologiche:flogistiche - non flogistiche

17. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA PRIMITIVAMENTE VISCERALI • - appendicite acuta • - diverticolite acuta • - colecistite acuta • - pancreatite acuta • - colangite acuta • - diverticolite di Meckel • - malattia infiammatoria intestinale • - occlusione intestinale • - ostruzione VB accessoria • - ostruzione VV urinarie • - coleperitoneo • - ascesso epatico, necrosi cr. epatico • - ritenzione acuta di urina • - ischemia mesenterica • - strozzamento viscerale (occlusione mecc.) VISCERALI – PERITONEALI • - perf. ulcera peptica • - perf. diverticolare • - perf. da colecistite acuta gangrenosa • - perf. appendicolare • - perf. di megacolon tossico • - coleperitoneo • - perf. diastasica (occlusione meccanica) • perf. da necrosi (occlusione strangolamento) • - perf. iatrogene e da c. estraneo • - peritoniti acute non perforative

18. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI • - rottura aneurisma aortico • - perforazione diverticoli duodenali • - perf. esofagea • - perf. vescicale • - flemmoni e ascessi renali-perirenali GINECOLOGICHE • - gravidanza ectopica, endometriosi • - complicanze cisti ovariche, • - torsione fibromi uterini • - pelviperitonite, salpingite acuta • - PID

19. QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE • Appendicite acuta • Crohn ileale o colico dx • Patologia cecale (cr., divertic. etc) • Gravidanza ectopica rotta • Annessite acuta • Calcolosi ureterale • Ernia inguinale complicata

20. APPENDICITE ACUTA

21. CECO – VARIANTI TOPOGRAFICHE

22. APPENDICE CECALE – VARIANTI DI POSIZIONE

23. APPENDICITE: EZIOPATOGENESI • Ostruzione luminale 􀂄 Linfoadenite (anche virale) 􀂄 Impatto fecale 􀂄 Coproliti • Distensione e ipertensione luminale • Ostruzione linfo-venosa • Ischemia < > Invasione batterica • Riduzione delle difese sistemiche e locali

24. Forme Anatomo Patologiche • Iperemico – edematosa • Purulenta - Flemmonosa • Empiematosa • Emorragica • Gangrenosa • Forme di transizione

25. FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

26. FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

27. EVOLUZIONE NATURALE • Contaminazione Locale ……….. Risoluzione • Progressione locale (peritonite) • Circoscrizione ….. Ascessualizzazione • Diffusione ……... Peritonite diffusa (Sepsi sistemica, Decesso) • Metastatizzazione settica

28. SINTOMATOLOGIA: SINTESI • Dolore addominale 􀂄 esordio: epigastrio 􀂄 localizzazione: fossa iliaca dx 􀂄 tipologia: continuo, ingravescente • Segni associati 􀂄 disappetenza (pre-), nausea, vomito (durante), chiusura alvo ai gas 􀂄 postura antalgica • Contrattura di vario grado • Blumberg + (s. del rimbalzo) • Febbre • Leucocitosi neutrofila

29. RILIEVI OBIETTIVI • Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca dx 􀂄 Segno di Rovsing + (? in acuzie) • Contrattura parietale di intensità ed estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio • Altri segni di interessamento peritoneale: 􀂄 Segno di Blumberg + 􀂄 Paresi intestinale (auscultazione) 􀂄 Dolorabilità del Douglas (E.R. – E.V.) da ascesso pelvico • Palpazione di "piastrone appendicolare" con circoscrizione (rara)

30. S. DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

31. DIAGNOSI DI LABORATORIO • Es. emocromocitometrico (leucocitosi neutrof.) • 80-85% paz. Adulti con > 10.000 GB/mmc • 78% paz. ha neutrofilia >75% • < 4% ha GB < a 10.000/mmc • Proteina C reattiva (solo se sintomi > 12-24 ore) - In adulti > 24 ore se normale : esclude • Es. delle urine (chim. fis.) X colica renale • Test di gravidanza X gravidanza extra-

32. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA : TAC:

33. “SOMMARIO” CLINICO : APPENDICITE ACUTA • “CHI” PIU’ SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) • FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale, periodo premestruale • ANTECEDENTI - pat. remota di tonsilliti acute recidivanti. - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido in bambini). • QUANDO E COME: - dolore che insorge inizialmente all’epigastrio, mal definito, continuo. Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx. Vomito +; Alvo chiuso a gas.

34. “SOMMARIO” CLINICO : APPENDICITE ACUTA • OBIETTIVITA’ - contrattura addominale localizzata in f.iliacadx. • IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve flessione coscia DX. - S. di Blumberg + - Leucocitosi (>9/10.000 g.b./mm3) - Febbre in genere non elevata (38-38,5 C). NON escludono appendicite acuta: - sindrome enterocolitica estiva - concomitanti malattie esantematiche. Diagnosi: clinica: +++ Eventuale: ecografia, studio TAC, Laparoscopia Escludere pelviperitoniti, annessiti e in d. fertili gravidanze

35. COMPLICANZE – PROGNOSI La benignità di prognosi che caratterizza l'appendicite OGGI, NON è legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale. E' semplicemente il risultato di: • DIAGNOSI CELERE, • ANTIBIOTICOTERAPIA, • MIGLIOR ANESTESIA.

36. COMPLICANZE – PROGNOSI • Peritonite diffusa e sue evoluzioni 􀂄 sepsi sistemica 􀂄 decesso 􀂄 guarigione 􀂄 occlusione intestinale precoce e tardiva • Ascessi residui pelvici, subfrenici • Tromboflebite Portale (pileflebite) • Ascessi Epatici

37. DIAGNOSI DIFFERENZIALE • Colecistite acuta, colica biliare • Malattia diverticolare (Colon) • Endometriosi • “impatto fecale” • MIC in fase di riacutizzazione • Invaginazione intestinale • Cisti ovarica complicata • Salpingite acuta • Torsione ovarica • PID • Litiasi ureterale destra

38. TERAPIA OBIETTIVI 􀂄 Rimozione della fonte infettiva (Appendice) 􀂄 Clearance peritoneale (se peritonite +++) • PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN – ROOSEVELT HOSPITAL C., N.YORK, 1889 Charles McBurney. • APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

39. CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO • Perforazione ulcera duod. • Vie biliari - Ostruzione/Flogosi • Fegato • Appendicite sottoepatica • Pielonefrite a • Pancreatite acuta

40. PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(gastrica, duodenale) Addome acuto peritonitico "per eccellenza“ Perforazioni: libera (!!!) e coperta (!) Due sedi elettive: • - incisura angolare (p.curva) • - bulbo duodenale

41. PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAPERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(Peritonite circoscritta):penetrazione – diffusione (Peritonite diffusa)

42. PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA FATTORI PREDISPONENTI E/O SCATENANTI • Alcool • Gruppo sanguigno O • Corticosteroidi • Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali • Familiarietà • Infezione da HelicobacterPylori • FATTORI PREDISPONENTI E/O SCATENANTI • Sesso maschile • Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) • Obesità • Fumo • Stress • Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento • (pazienti c.d. non responders)

43. FATTORI PROGNOSTICI 1/3 circa dei pazienti con perforazione necessita di intervento in emergenza. La mortalità p.o. è compresa tra il 6 e il 30% in funzione di + dei fattori prognostici • Presenza di Shock all'ammissione • Insufficienza renale • Chirurgia oltre le 6-ore • Co-morbidità (cardiopatie, diabete etc.) • Età > 70 anni • Cirrosi (!) • Immunodepressione • Sede dell'ulcera (mortalità in UGP vs UDP=2:1)

44. CARDINI DIAGNOSTICI:-Dolore-Contrattura marcata 􀂄 Epigastrio … 􀂄 Ipocondrio dx … 􀂄 Emiaddomedx …. 􀂄 Addome in toto (addome a tavola)-Pneumoperitoneo

45. PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

46. PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA Cardini Diagnostici: • Dolore intenso, costante • Stato generale compromesso • Contrattura marcata 􀂄 Epigastrio - ipocondrio destro 􀂄 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale • Pneumoperitoneo in Rx Addome • Scomparsa aia di ottusità epatica • Raramente febbre elevata • Leucocitosi neutrofila

47. Rx Diretta Addome in Ortostasi: Pneumoperitoneodx

48. PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE “CHI” PIU’ SPESSO - uomini +++ donne ++ ; assunzione di aspirina, cortisonici, FANS, immunodepressori e altre sostanze ulcerogene. FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi, sindrome influenzale, potus, stress, artrite reumatoide, sospensione farmaci anti H2 ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma, ustioni, interventi) e psichico (medesime basi dell’ulcera peptica e della MI)

49. PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE QUANDO E COME - improvvisamente, dolore intenso trafittivoepigastrico - successiva, rapida diffusione all' emiaddomedx e quindi a tutto l’addome. Possibile stato di shock ingravescente. - condizioni generali che indicano grave sofferenza con ipomobilità addominale, decubito supinopreferenziale, respirazione superficiale. - di norma, all'esordio, assenza di vomito e febbre. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - netta contrattura addominale, eventuale scomparsa aia di ottusità epatica (reperto + solo in perforaz. ampie e non recenti). - Rx diretta addome in ortostasi: falce aerea subfrenicadx !!!! Diagnosi: E.O.+ Rx - escludere: pancreatite acuta, infarto cardiaco diaframmatico

50. COLECISTITE ACUTA • Complicanza più frequente della CALCOLOSI DELLA COLECISTI • Infezione (di diverso grado anatomopatologico) della parete e del lume colecistico • Si configura come causa più tipica di Addome Acuto superiore destro • Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v. appendicite acuta)