Chirurgie vitréo-rétinienne

1. Chirurgie vitréo-rétinienne Dr. HOLLARD Pierre Service d’Ophtalmologie du Pr. RENARD, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris, France

2. Rappels anatomiques

3. Rappels anatomiques ora serrata pars plana veine vortiqueuse conjonctive sclère limbe choroïde cornée épithélium pigmentaire iris rétine pupille macula chambre antérieure papille Nerf optique angle irido-cornéen artère et veine centrale de la rétine chambre postérieure vitré cristallin corps ciliaire muscle oculo-moteur

4. Rappels anatomiques

5. Le décollement de rétinePlan du cours • Définition du décollement de rétine • Physiopathologie • Conduite à tenir • Principe du traitement • Chirurgie ab-externo • Principaux temps opératoires • Vidéos • Chirurgie ab-interno (la vitrectomie) • Principaux temps opératoires • Vidéos

6. Le décollement de rétineDéfinition Présence de liquide entre la rétine neuro-sensorielle et l’épithélium pigmentaire • Perte de la vision dans le champ visuel correspondant à la rétine décollée • Indolore, symptomatique qu’en cas de lésion se rapprochant du pôle postérieur • Responsable d’une baisse d’acuité visuelle qu’en cas de décollement maculaire

7. Le décollement de rétineDéfinition

8. Le décollement de rétinePhysiopathologie • Adhérences pathologiques entre vitré et rétine périphérique • Décollement postérieur du vitré (DPV) • Création d’une (de) déhiscence(s) rétinienne(s) • Passage de liquide à travers la déhiscence qui décolle la rétine de proche en proche

9. Le décollement de rétineDéfinition

10. Le décollement de rétineDéfinition

11. Le décollement de rétineConfirmation diagnostique • Examen clinique à la lampe à fente en utilisant le verre à 3 miroirs • Hospitalisation en urgence si la macula n’est pas encore soulevée • Repos avec positionnement de la tête

12. Le décollement de rétineFO : pôle postérieur (presque) normal

13. Le décollement de rétineFO : moyenne périphérie (presque) normale

14. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

15. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

16. Le décollement de rétineFO : DR + déchirure

17. Le décollement de rétinePrincipe du traitement • Premier objectif : • empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) • Deuxième objectif : • créer une adhérence (rétinopexie) pour empêcher les récidives

18. Le décollement de rétineChirurgie Ab-externo • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s)  • indentation sclérale • injection de gaz dans la cavité vitréenne (en cas de déhiscence supérieure càd entre 10h et 2h) • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • froid (-80°C), par voie externe : cryoapplication • chaleur par voie externe : laser diode • en post-opératoire : laser argon • Gestes adjuvants : • ponction de chambre antérieure • ponction du liquide sous-rétinien à travers la sclére

19. Le DR par voie ab-externo Principe

20. Le DR par voie ab-externo Principe

21. Le DR par voie ab-externo Principe

22. Le DR par voie ab-externo Principe

23. Le DR par voie ab-externo Principe du gaz

24. Le DR par voie ab-externo Principaux temps opératoires • Installation • Désinfection • Exposition • Repérage des déchirures • Cryoapplication des déchirures • Pose des points • Mise en place de l’indentation et serrage des points • Gestes adjuvants • Contrôle

25. Le décollement de rétineAnesthésie • Anesthésies possibles : • Préférer l’anesthésie locale, plus confortable pour le patient. Mélange de Xylocaïne + Naropéïne (jusqu’à 3 heures) • injection péribulbaire • injection sous ténonienne • Sinon anesthésie générale

26. Le décollement de rétineAnesthésie Péribulbaire

27. Le DR par voie ab-externoLa table

28. Le DR par voie ab-externoDésinsertion conjonctivale et prise des muscles

29. Le DR par voie ab-externo Cryoapplication

30. Le DR par voie ab-externo Cryoapplication

31. Le DR par voie ab-externo Pose de l’indentation

32. Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire

33. Le DR par voie ab-externo Examen post-opératoire

34. Le DR par voie ab-externo Complications • Hémorragie sous rétinienne per-opératoire : • Lors de la réalisation de la ponction du liquide sous rétinien • Favorisée par l’hypotonie • Bénigne si extra maculaire • Grave si sous maculaire • Echec par : • Autre(s) déchirure(s) non vue(s) et non indentée(s) • Mauvais positionnement de l’indentation • Fish mouth (plis sur la déchirure) • Prolifération vitréo-rétinienne

35. Le DR par voie ab-externo Complications : Fish mouth

36. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno

37. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno

38. Le décollement de rétineChirurgie Ab-interno • Les différentes possibilités pour réaliser les objectifs : • Empêcher le passage de liquide à travers la(les) déhiscence(s) : • injection de gaz dans la cavité vitréenne • injection d’huile de silicone dans la cavité vitréenne • indentation sclérale toujours possible • Créer une adhérence entre rétine et épithélium pigmentaire : • chaleur par voie interne surtout : laser endoculaire per-opératoire • Gestes adjuvants : • pelage de nœuds de PVR (prolifération vitréo-rétinienne) • injection de perfluorocabone liquide (PFCL = Dkline, c’est un liquide 2 fois plus lourd que l’eau qui plaque la rétine contre la paroi du globe) à retirer en totalité en fin d’intervention • rétinotomie ponctiforme ou périphérique

39. Chirurgie ab-interno : la vitrectomieMatériel spécifique • Appareil à vitrectomie • Module du vitréotome • Pompe d’aspiration • Lumière froide • Insufflation d’air • Pique 20 Gauges • Ligne d’infusion • Vitréotome • Fibre optique • Endolaser • Silicone et sa pompe, perfuorocarbone liquide • Pinces et ciseaux endoculaires

40. La vitrectomieLe vitréotome • Le vitré est un gel cohérent • On ne peut pas l’aspirer simplement • Il faut l’aspirer et le couper

41. La vitrectomieLes lentilles

42. La vitrectomieLe robinet 3 voies

43. La vitrectomieLes pinces

44. La vitrectomieSondes laser

45. La vitrectomieSite anatomique des sclérotomies 3-4 mm du limbe 2 mm 6 mm

46. La vitrectomiePrincipaux temps opératoires • Installation – Désinfection - Exposition • Réalisation des sclérotomies + pose de l’anneau de fixation des lentilles • Pose de la ligne d’infusion • Vitrectomie centrale • Réalisation du DPV si non déjà fait • Vitrectomie périphérique • EXAMEN DE LA RETINE PERIPHERIQUE +++ • +/- Pelage des nœuds de prolifération vitréorétinienne • Réapplication de la rétine (Injection de perfluorocarbone liquide) • Rétinopexie (Endolaser) • Échange perfluorocarbone liquide - silicone ou gaz • Fermeture des sclérotomies et de la conjonctive

47. La vitrectomieRéalisation des sclérotomies

48. La vitrectomieVitrectomie proprement dite

49. La vitrectomieUtilisation du PFCL

50. La vitrectomieUtilisation du PFCL