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DESC REANIMATION MEDICALE Dr ROQUES Adrien

Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory Failure Gattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug 23;345(8):568-73. DESC REANIMATION MEDICALE Dr ROQUES Adrien. CONTEXTE. DECUBITUS VENTRAL / SDRA Amélioration oxygénation 50 à 70 %

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Presentation Transcript

  1. Effect of Prone Positioning on the Survival of Patients with Acute Respiratory FailureGattinoni L and al, N Engl J Med.2001 Aug 23;345(8):568-73 DESC REANIMATION MEDICALE Dr ROQUES Adrien

  2. CONTEXTE DECUBITUS VENTRAL / SDRA Amélioration oxygénation 50 à 70 % Piehl MA.Crit Care Med 1976 Pas de preuves sur la réduction de la mortalité

  3. METHODE ESSAI MULTICENTRIQUE RANDOMISE 30 centres de réanimation Étude prospective sur deux groupes groupe DD groupe DV (décubitus dorsal) (décubitus ventral)

  4. OBJECTIFS OBJECTIF PRINCIPAL DV : effet sur la mortalité OBJECTIFS SECONDAIRES DV: effet sur les fonction respiratoire et autres dysfonctions d’organes incidence des effets secondaires

  5. MATERIEL CRITERES D’INCLUSION: Patients ventilés Critères modifiés pour SDRA ou ALI : - PaO2/FiO2< 200 avec Peep > 5 cm H2O ou - PaO2/FiO2< 300 avec Peep > 10 cm H20 - Œdème pulmonaire radiographique bilatéral - Absence d’hypertension OG

  6. MATERIEL CRITERES D’EXCLUSIONS : - âge < 16 ans - œdème pulmonaire cardiogénique - HTIC ou œdème cérébral - contre indications au DV : hémodynamique très instable, fractures du rachis

  7. PROTOCOLE DE TRAITEMENT GROUPE DECUBITUS VENTRAL DV: minimum de 6 heures consécutives /j pendant 10 jours maximum 1 séance de DV /j indication de mise en DV tous les matins si : - PaO2/FiO2 < 200 avec Peep > 5 cm H2O - PaO2/FiO2< 300 avec Peep > 10 cm H2O

  8. PROTOCOLE DE TRAITEMENT GROUPE DECUBITUS DORSAL Traitement conventionnel

  9. MESURES MORTALITE à 10 jours à la sortie de réanimation à 6 mois

  10. PARAMETRES/DONNEES SAPS II à l’entrée Fonction respiratoire: - données gazométriques - paramètres ventilatoires Dysfonctions d’organes : rénale, cardio-vasculaire, hématologique: • - J moyen sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire

  11. PARAMETRES / DONNEES Pendant les 10 jours de traitement Complications cutanées: compression aux points d’appuis, escarres Déplacement de sonde d’intubation Perte de voie veineuse Déplacement de drain thoracique

  12. ANALYSE STATISTIQUE I NOMBRE DE PATIENTS NECESSAIRES : avec: risque alpha 0.05 risque bêta 0.2 (puissance 80%) hypothèse : baisse de 20 % de la mortalité pour le groupe DV Étude intermédiaire à 150 patients => 95 décès nécessaires pour remplir ces objectifs Arrêt de l’étude après 70 décès ( 304 patients inclus)=> désaffection des médecins pour mise des patients en DV

  13. ANALYSE STATISTIQUE II Taux de survie analysée selon méthode de Kaplan-Meier Calcul des différents risques relatifs: à j10, en sortie de réa, à 6 mois Exploration post hoc: analyse par stratification de la population étudiée selon PaO2/FiO2, SAPS II, volume courant

  14. RESULTATS Population étudiée: Décembre 1996 – Octobre 1999

  15. COURBES DE SURVIE Kaplan-Meier Estimates of Survival at Six Months Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573

  16. MORTALITE A j 10 : 23 % => DV: 21 % DD: 25 % NS RR=0.84 [0.56-1.27] A la sortie de réanimation : 49,3% DV: 50,7% DD : 48 % NS RR=1,05 [0.84-1.32] A 6 mois :60,5%=> DV : 62,5% DD : 58,6% NS RR= 1,06 [0.88-1.28]

  17. GROUPE DV: PaO2/FIO2 Mean ({ /-}SE) Ratios of the Partial Pressure of Arterial Oxygen (PaO2) to the Fraction of Inspired Oxygen (FiO2) Immediately before Prone Positioning (Circles), after One Hour (Squares), at the End of the Period of Pronation (Triangles), and on the Morning of the Following Day (Diamonds) during the 10-Day Study Period Durée de DV moyenne : 7.0+/- 1.8 heures Gattinoni, L. et. al. N Engl J Med 2001;345:568-573

  18. GROUPE DV: PaO2/FIO2 VARIATIONS DU RAPPORT PaO2/FiO2 (mmHg): A H1 : PaO2/FiO2 + 28 ( -128 à 303) A la fin du DV : PaO2/FiO2 + 44 (-101 à 319) Pour 73 % des patients : PaO2/FiO2 > + 10 69,9 % de la réponse totale à H1

  19. RESULTATS variations des variables respiratoires étudiées pendant les 10 jours de traitement

  20. RESULTATS Incidences des complications

  21. RESULTATS Nombres de jours sans dysfonction d’organe autre que pulmonaire: Groupe DV Groupe DD 2.7 +/- 3.7 j 2.8 +/- 3.6 j NS

  22. ANALYSE POST HOC : J 10 MORTALITE PaO2/FIO2< 88 : DV 23.1% DD 47.2% RS RR = 0,49 [0.25-0.95] SAPS II > 49 : DV 19,4 % DD 48,5 % RS RR= 0,40 [0.19-0.85] Volume courant > 12 ml/kg : DV : 18,2% DD 41 % RS RR = 0,44 [0.2-1] • EFFETS TRANSITOIRES

  23. DISCUSSION DECUBITUS VENTRAL : => absence de modification de la mortalité sur l’ensemble des patients => baisse significative de la mortalité chez les patients sévères à J10, effet transitoire

  24. DISCUSSION DECUBITUS VENTRAL : => amélioration de l’oxygénation dans 70 % des cas, lors de la première heure , bénéfice durable => Lésions cutanées par patients plus nombreuse groupe DV, pas d’autres effets indésirables

  25. CRITIQUES I Méthodologie: - étude arrêtée à n= 304 nombre de patients insuffisants ( décès) puissance du test insuffisante - appariement des sous groupes dans l’étude post hoc ? => validité des conclusions dans les sous groupes sévères ?

  26. CRITIQUES II Protocole: Groupes DV et DD : traitements associés ? Optimisation de la ventilation ? Pratique du DV : - durée insuffisante ? - nombre de cure/j ? Centres habitués au DV ? => 1.7 DV / an / centre de réanimation => désaffection des médecins pour le DV

  27. CONCLUSION - Pas d’ efficacité sur la mortalité du décubitus ventral dans le SDRA - Effets bénéfiques pour les patients sévères ? Nouvelle étude à réaliser ?

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