NÜKS ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

1. NÜKS ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ Dr. Osman Örsel

2. Gerçek Sigara İçici • Son ay içinde, yalnızca haftasonları ya da aralıklı da olsa, 100 ve üzerinde sigara ya da eşdeğeri bir tütün ürünü kullanan kişi.

3. Bağımlılık • Bağımlılık terimi fiziksel ve ruhsal süreçleri kapsar. Fiziksel veya fizik bağımlılık, madde bırakıldıktan sonraki fizyolojik değişikliklerle ortaya çıkan geri çekilme belirtileriyle sonuçlanır.

4. Nüks • Sigara içmemeye karar verdikten sonraki 24 saat içinde tütün kullanımı nükstür.

5. Geriçekilme • Yoksunluktan sonraki ilk 3-7 günde yoğundur, 21-30 günde kaybolmaya başlar. • Belirtiler: huzursuzluk, sıkıntı, üzüntü, kabızlık, başağrısı, artmış iştah, kosantrasyon güçlüğü.

6. Yoğun Sigara İçme İsteği • Yoğun sigara içme isteği Yoğun sigara içme isteği sigarayı bıraktıktan sonra yıllarca azalan sıklıklarda sürebilir.

7. Her Hastaya Yaklaşım • Hasta sigara içiyor mu ? -EVET Bırakmaya niyetli mi ? evet ; tedavisi için değerlendir hayır ; motivasyonunu sağla. -HAYIR Hiç sigara içmemişse işlem gerekmez Eski içici ise nüksü önle.

8. Sigara Kesme Görüşmesi Değerlendirme • Başlangıç verileri: • Demografik veriler • Tütün alışkanlığı ve tutumları • Değişime hazır olma derecesi

9. Sigara Bırakanlarda Davranışsal Değişim Basamakları

10. Hazırlık Öncesi • İçiciler bu dönemde bırakmaya hazır değildir. • Kişilere sağlıklı davranışın sigara içmeyi kapsamadığı, bunun çok riskli olduğu belirtilmelidir.

11. Niyetlenme • Bu basamakta içiciler kişiler “emin değildir”. • Kişiler aşağıdaki konuları düşünmeye başlar: • Riskler konusunda bilgilidir. • Bağımlılıktan, maliyetten hoşlanmamaktadır. • Sigarayı kesmenin sağlıklı yanları • Çevredekilerin eleştirisinden kurtulmayı istemektedir.

12. Hazır Olma • İnsanlar bu evrede hazırdır. • Başarabileceklerine dair motivasyon ve güven sağlanmadığı sürece kişiler bu evrede kararsız kalır.

13. Harekete Geçme • Sigara içenlerin çoğu sigarayı bırakmayı ister, fakat %50’sinin bu konuda bir planı yoktur, %35’i niyetlenir ve yalnızca %15’i hemen bırakmayı planlamaktadır. • Bu nedenle, sigara bırakmayı planlayanlarda karar vermelerine yardımcı olmak son derece önemlidir.

14. Sürdürme • Toplumun sigara bırakmayı desteklemesi ve kişinin bu konudaki düşünceleri sigaraya tekrar başlamama konusunda önemlidir.

15. Nüks Önleme • Davranış değişikliğinin sürekliliği bırakmanın aktif bir sürecidir. • Nüksten kaçınmak için yeni başa çıkma davranışları öğrenilmeli ve sağlıklı yaşam şekilleri oluşturulmalıdır. • İlk seferinde başarı oranının düşük olduğu bilinmelidir.

16. Nüks Sıklığı Nedir ? • Başarılı bir sigara bırakma girişiminden sonraki 12 ayda hastaların %60 ile %90’ında nüks izlenir. • İki sene hiç içmeden kalan eski içicilerde 2-6 yıllar arasında her yıl için %2-4 nüks riski varken, 10 yıl sonra bu risk %1/yıl’a düşer.

17. Nüksü Kolaylaştıran Faktörler • Olumsuz duyguduruma yol açan faktörler • Sıra dışı olumlu durumlar • Baştan çıkarıcı ve teşvik edici durumlar • Sosyal baskıya yanıt olarak

18. Nüksü Öngören Faktörler • Genç yaş • Eğitim düzeyi düşüklüğü • Sağlık bilinci azlığı • Ağır içiciler • Alkol kullanımı fazla olanlar • Çevresinde sigara içen kişiler bulunanlar • Puro ve pipo kullananlar • Kahve tüketimi fazla olanlar

19. Nüksün Genel Nedenleri • Çekilme belirtileri ile baş edememe • Güçlü nikotin isteği • Olumsuz duygudurum • Kilo alma • Zayıf motivasyon • Tedaviye uyumda problem • Kendine fazla güven

20. Nüks önlenmesi için nasıl yardım edilebilir ? • Kısa süreli stratejilerdeki yeri : • Sor • Öner • Değerlendir • Destek ol • İzlem : Nüksü önlemek için izlenmesi Olgular yüz yüze veya telefon görüşmeleri yoluyla izlenmeli

21. Nüks Önlenmesi • Hazırlanma ve harekete geçme dönemlerinde hastalarda oluşturulması gereken durum: --Bunu yapmak önemlidir ! --Başarabilirim ! Sağlık çalışanları motivasyonu arttırmayı düzenli olarak denemelidirler

22. Nüks Önleme • Motivasyon arttırılmasında ; --Kişisel olarak sağlık riskleri saptanıp belirtilmelidir, --Kişisel yararları desteklenmelidir, --Baş etme yöntemleri desteklenmelidir.

23. Nüks Önlenmesi • Hastalara, 1-Nüksün bir pozitif öğrenme denemesi olduğu anlatılabilir, 2-Ortaya çıkan olumsuz duygularını belirleyip bunların giderilmesi için çalışılabilir (suçlu hissetme ,üzüntü, kızgınlık, ümitsizlik gibi) 3-Pratik problem çözme desteklenebilir, 4-Başarıları tebrik edilebilir.

24. Nüksten Kaçınma • Deneyim / güven -- Her başarılı nüksten kaçınma deneyimi güveni arttırır. --Kazanılan strateji gelecek sefere de uygulanabilir.

25. Kaçamak ve Nüks • Bu durumlarda: --Uyumlarını kaybedebilirler --Kabahatli hissedebilirler, kendilerini suçlarlar, --Baş etme becerilerine güvenlerini kaybedebilirler.

26. Kaçamak ve Nüks • İçicilerle kaçamakları nasıl idare edecekleri konuşulmalıdır, nasıl çabuk geri adım atabilecekleri tartışılmalıdır. • Her nüks bir kaçamakla başlar, ancak her kaçamak nüks haline gelmeyebilir. • Yapılan hatanın nükse dönüşüp dönüşmeyeceğini belirleyen şey olgunun hatasıyla ilgili bilişsel tepkileridir.

27. Nüks İle İlgili Risk Faktörleri • Kadın cinsiyet • Kronik hastalıklar • Kardiyak hastalıklar • Kronik tıkayıcı akciğer hastalıkları • Depresyon

28. Nüksü Ne Zaman Olur ? • Kendisi Bırakanlarda ; -- Bırakmanın İlk 8 gününde, -- 6-12 aya uzamış yoksunluk belirtileri yaşayanlarda (% 3-5) sıktır.. --10-14 girişimden sonra bırakabilirler. --İlk 2 haftada görüşmelerin sık ve yoğun tutulması nüks için önem taşır.

29. Nüks Önlenmesinde Farmakolojik Tedavi • Birinci Basamak Farmakolojik Ajanlar : 1-Nikotin Preparatları 2-Bupropion İkinci Basamak Farmakolojik Ajanlar : 1-Klonidin 2-Nortriptilin

30. Farmakolojik Ajanlar • 1-Plasebo • 2-NRT bantları • 3-Bupropion • 4-Bupropion+NRT

31. Sigara Bırakma Tedavi Yöntemlerinin Karşılaştırılması

32. Sigara bırakma konusunda yapılan çalışmalarda, kullanılan yöntemlere, kişinin kendi başına bırakmasına, izlem süresine ve kendi bildirim (self-report) ya da CO analizi ile sigara bırakmanın doğrulanmasına göre bildirilen başarı oranları değişmektedir. • Bolliger CT et al. Smoking reduction with oral nicotine inhalers: double blind, randomised clinical trial of efficacy and safety. BMJ 2000, 321: 329-333.

33. Sigarayı Yardımsız Bırakanlar • Başarı oranları 0%-33% arasında değişmektedir. • Nüks çok erken olmaktadır, kendi başına bırakanların %97’si yeniden başlamaktadır. • Shiffman S, et al. Real-world efficacy of prescription and over the counter nicotine replacement therapy. Addiction 2002, 97: 505-516.

34. Etkinlik Oranları • Sigara kesme tedavilerinin etkinliğiyle ilgili yapan meta-analizde: • Davranış modifikasyonu ve eğitim %13-%50. • Nikotin sakızında %17-33 • Davranış tedavisiyle kombinasyon %23-50 • Hekim danışmanlığı %5-21 • Riskli gruplarda %21-69 • Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. Lancet 1994, 343: 139-142.

35. Doğal İzlem Çalışmamızda: • NRT uygulananlarda bırakma oranı 1. yıl sonunda %31.5 iken, uygulanmayanlarda %24.2, tüm grupta ise %29.1’ dir. • İki tedavi grubu arasında fark yoktur. • Bırakma oranları açısından demografik özellikler, sigara içme öyküsü ve nikotin bağımlılığı açısından anlamlı fark olmadığı görüldü. • Örsel ve ark.; Tüberküloz ve Toraks, 2005.

36. Psikoterapi-Danışma • Bu konudaki çalışmaların önemli sonuçlarından biri, “kısa süreli danışma (5-10 dk, 2 seans)” ve “kısa terapinin (bir seans)” diğer tedavi yöntemleri kadar etkili olduğudur. • Smith et al. Strike while iron is hot: Can stepped-care treatments resurrect relapsing smokers. J Consult Clin Psychol 2001,69:429-439.

37. Motivasyon • Görüşmelerin sıklık ve süresinden bağımsız olarak, danışma ve kontrol görüşmeleri (telefonla bile olsa) çok etkilidir.Örneğin: • Yoğun sigara bırakma danışması(1 bireysel, 5 kontrol telefonu) Simon AJ ve ark. • Simon AJ et al. Intensive smoking cessation counselling versus minimal counselling among hospitalized smokers treated with transdermal nicotine replacement: a randomized trial. Am J Med 2003, 114: 555-562.

38. Nikotin Yerine Koyma Tedavisi • Nikotin preparatlarına göre farklı başarı oranları mevcuttur. • Ayrıca nikotin bant dozları hakkında da farklı görüşler vardır. • Yüksek doz uygulamasına karşı standart doz • Tonnesen P et al. Higher dosage nicotine patches increase one-year smoking cessation rates: results from the european cease trial. Eur Respir J 1999, 13: 238-246.

39. Nikotin Yerine Koyma Tedavisi • Russell ve ark’ nın yaptığı bir çalışmada yüksek dozların başlangıçta etkinliği arttırdığı, fakat daha sonra nükslerin başladığı belirtilmektedir. • Russell MAH et al. Targeting heavy smokers in general practice: randomised controlled trial of transdermal nicotine patches. British Medical J 1993; 306: 1308-1312.

40. Nikotin Yerine Koyma Tedavisi • Etter ve ark, NRT etkinliğinin çalışmalarda yanlı olarak sigara bırakmayı isteyen veya riskli gruplarda çalışıldığını belirterek, bırakmayı istemeyen grupta çalışmış ve plasebo ile NRT arasında fark olmadığını, %2-4 arasında olduğunu belirtmektedirler. • [i] Etter FJ et al. Nicotine replacement to reduce cigarette consumption in smokers who are unwilling to quit: a randomized trial. J Clinical Psychopharmacology 2002, 22: 487-495

41. Uzamış Tedavi-Nüks Önlenmesi • 784 içici Bupropion ile 7 hafta tedavi görüyor. • Bırakmış olan 461 kişinin (%58,8) tedavisi 45 hafta boyunca Bupropion veya plesebo ile sürdürülüyor. • Sonuçlar : --Yaşlı içicilerde ve bunlardan az kilo alan veya almayanlarda etkili bulunuyor. --Fagersrom skoru 6 dan küçük olanlarda etkilidir. --Geç yaşta sigaraya başlayanlarda etkilidir.

42. 893 hasta, dört tedavi grubu • SONUÇLAR : • Bupropion SR ile 8 hafta kullanımından sonra yılık bırakma oranı 3 kat fazladır. • Bupropion SR kadın cinsiyette ve depresyonlu kişilerde daha etkili bulunmuştur. • Depresyonlularda Bupropion ve Bupropion+NRT etkili bulunmuştur. • Smith et al., Tobacco Research 2003.

43. Uzun Süreli Tedavi ve Nüks Sıklığı • Bupropion SR kullanımının (12 ay boyunca) nüksü geciktirdiği izlenmiştir. Ortalama bırakma günü 65 günden 156 güne çıkmıştır.

44. Tekrar tedavi ile nüks oranı çalışmaları • 583 içicide NRT kullanılıyor.22-44mg gün. • İki ay tedavi sonrası bırakma oranı %32 bulunuyor ve 6 ay daha Bupropion veya plesebo ile tedavi sürdürülüyor. • Sonuçlar : --Bupropion NRT kullananlarda nüks riskini azaltmıyor, --Bupropion NRT’nin işe yaramadığı durumlarda bırakma oranını arttırmıyor.

45. Sigara Bırakma Programlarının Etkinliği Azalmakta mıdır? • Fakat son zamanlarda yapılan bir meta-analizde, sigara bırakma tedavilerinin etkinliklerinin giderek azaldığı, bu durumun “beceri geliştirme” gibi sık kullanılan yöntemlere sıklıkla maruz kalmaya ya da sigara içen grubun artık “güç tedavi edilen” gruptan oluşmasına (ör. psikiyatrik komorbidite) bağlı olabileceği belirtilmektedir. • Keuthen NJComorbidity, smoking behavior and treatment outcome. Psychother Psychosom 2000, 69: 244-250

46. Nüksleri Önlemede Önemli Konular…..

47. Nüks Önlenmesi 1-Sigara bırakma bir davranış değişikliğidir. 2-Nüks dinamik bir işlevdir. 3-Motivasyon artışı nüks önlemede etkilidir. 4-Baş etme becerileri deneyimleri önemlidir. 5-Basit bir farmakolojik tedavi veya davranışsal tedavi ile nüks önleniminin belirlenmesi zordur. 6-Sigara bırakma programlarında düzenli izlem , kalıcı bırakma ve ve nüks önlenmesinde etkilidir.