中医药延缓早、中期慢性肾衰临床路径心悟

1. 中医药延缓早、中期慢性肾衰临床路径心悟 江西中医学院教授、博导 江西省名中医工作室 江西省中医院国医堂主任中医师 皮持衡

2. 慢性肾衰（CRF） ——是发生于多种原发性或继发性慢性肾脏疾病晚期的综合证候群.病情复杂多样。累及多脏腑损伤，治疗棘手，严重危害人类健康，甚至生命 西医：透析、肾移植 　　　中医药：可延缓肾衰进程和进入透析期时限 　　　　　　（尤其早、中期阶段）

3. 30例慢性肾衰患者远期疗效分析 短期观察（以“周”计）： 案一：刘某 男 32岁 病案号044-0161 发现肾功能异常一年，2009年5月5日就诊，伴肾性高血压，肾性贫血。证见神疲乏力，身痒时作，食欲稍差，大便干，夜尿2次，清长多泡。

4. 尿检：蛋白（+） 肾图示双肾中度受损 肾功能：肌酐 531umol/l 尿素氮 24umol/l 尿酸 636umol/l 肾小球滤过率： 左 12.3 ml/min 右 12.6 ml/min 中医：肾衰，虚损，脾肾阳虚，湿浊内积 效果以“肌酐值”为目标 531 477 460 433 （5月5日）（5月19日） （6月2日）（6月30日） 2周 4周 8周

5. 案二：王某 男 65岁 病案号044-0076 糖尿病肾病9年，肾衰2年，高血压5-6年，痛风15年 证见双下肢水肿，头晕乏力，大便干，身痒 尿检：尿蛋白（++） 贫血 肌酐： 644 451 434 403 （5月12日）（5月26日）（7月21日） （9月1日） 2周 9周 15周

6. 远期观察（以“季”计）： 四例 3-4年以上2 例 10年以上2例 （见后图）

7. 鄢爱莲 女 60岁

8. 饶秋根 男 73岁

9. 乐步行 男 58岁 统一病案号PQ0561 （以前病例丢失，未有具体数据）

10. 陈木生 男 57岁

11. 欧阳桂衡 男 57岁

12. 邹华喜 男 （时间跨度太大，只以此示意）

13. 尿素氮、肌酐明显下降 持续稳定在同一水平上 上下波动小于30umol/l 缓慢上升 　肾功能检测

14. 全身状况轻松，自我感觉良好 • 生活质量改善，无明显痛苦 • 暂缓透析治疗，推迟透析时间，减少透析频率（次数），延长透析间隔

15. 二、临证心悟 　　　综观大量临床报道和长期临床观察，包括实验研究，都显示中医药治疗本病不同程度的疗效，占有特定的临床优势。

16. １、临床病证 　　　病情错综复杂，证候多端，其病机互为因果，形成恶性循环；常见多脏腑受累及损害症状；涉及气血阴阳、津液精血的损伤； 多脏腑、气血阴阳亏损为主　慢性衰竭性病证 　　　　　　湿浊瘀毒肆虐为标 综合性证候群

17. 虚 2.主要病机 脾肾为主 湿 病机 涉及心肝肺 内生病理产物 瘀 毒 肾间质纤维化、肾小球硬化 代谢产物积蓄、生理物质异常

18. ３、治疗路径——多路径综合治疗 　　　扶正　　　　　　　　　 　　唯恐敛邪　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　正邪兼顾 　　　攻邪 　　难免伤正 多路径综合治疗势在必行、必不可少 多路径包括：口服给药、结肠透析（保留灌肠）、静脉给药、外治诸法

19. 口服给药 扶正剂——健脾益肾、调补气血或和营护卫：补中益气丸、归脾丸、五子衍宗丸、金水宝、十全大补丸、右归丸、六味地黄丸、贞芪扶正胶囊、补肾益脑胶囊、河车大造丸……

20. 祛邪剂——通腑泄浊，驱逐邪毒： 肾衰泄浊汤 组成：生大黄15-30g、蒲公英30g、生牡蛎(先煎)30g、槐花15g等 煎取：３００ML 服用方法：分两次空腹或饭后口服 使用对象：早、中、晚期肾功能衰竭者，以早、中期为主，视不同病程阶段可日服１５０ML~４５０ML不等。 反应观察：每日大便１~３次，或软或稀，不腹痛。若出现稀水便多次，应暂时停服或减量。以“月”为疗程（四周）。 不良反应：无明显毒副反应

21. 化瘀解毒汤 组成：生大黄15-30g、川芎20g、莪术或三棱10g等 用法：同肾衰泄浊汤 使用对象：“瘀毒”显著患者 不良反应：胃腹不适（故使用较少，始终在实验研究之中）

22. 结肠透析（中药保留灌肠） 应用中药煎剂滤渣，取其清液适量保留灌肠，主要作用在于泄浊排毒。 自拟经验方：肾衰Ⅲ号 　　组成：生大黄、半枝莲、煅牡蛎、槐花炭、制附片等 　　用量：每剂煎汁２００~２５０ML备用。 　　用法：缓慢结肠注入或滴入，保留１５~３０分钟，１５天为一疗程，疗程间隔３~５天，可连续２~３疗程。可与其他诸法交替应用。

23. 应用方法与观察： • 以晨间便后或夜间睡前便后灌肠为宜； • 每日可灌１~２次，每次间隔６~８小时； • 高位、能耐受； • 药温３７~３９℃为妥，不宜过冷过热； • 以肌酐、尿素氮为观察指标，下降或近乎正常。

24. 静脉给药和外治诸法 静脉给药一般以益气温阳、活血化瘀类为主。 外治诸法则以腰部俞穴为主，应用具有穿透性辛香药为主，或贴敷、或穴压。亦可应用足浴疗法，汗出为度，以使毒从汗泄。

25. ４、治疗机制思考 　　　慢性肾衰的治疗机制是多环节、多方面的，中药作用也是多层次、多靶点，非常复杂，因此，临证施治就必须综合考虑。参考现代医学的认识，拿来为我所用，也未必不是一种路径。

26. 抑制肾小球硬化和间质纤维化 　　　肾小球硬化和间质纤维化是慢性肾衰形成和发展的两个重要环节，抑制和抵抗这两个环节是其治疗关键。 　　 中医药认识中的这两个环节的病理机制主要是“瘀阻肾络”。大多数患者会出现不同程度的“血瘀”特征，如面色黧黑或灰暗、肌肤干燥或甲错、固定性腰痛，或见唇舌、指甲淡紫、舌质暗或瘀点。这是临床采用活血化瘀治法的指征。应用补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。

27. 　　　就“瘀”的阻滞，来自于湿热、湿浊、浊毒等方面的阻遏，这可能就与残余肾的高代谢状态和肾内血流变学变化有关，有必要应用清热利湿或化瘀通腑，泄浊祛毒等中药方剂来改善。常用三仁汤化裁、复方丹参滴丸、血塞通滴丸（片）、田三七等　　　就“瘀”的阻滞，来自于湿热、湿浊、浊毒等方面的阻遏，这可能就与残余肾的高代谢状态和肾内血流变学变化有关，有必要应用清热利湿或化瘀通腑，泄浊祛毒等中药方剂来改善。常用三仁汤化裁、复方丹参滴丸、血塞通滴丸（片）、田三七等

28. 调节血脂代谢紊乱 脂质具有肾毒性，脂质代谢紊乱是慢性肾衰进行性恶化的重要原因之一。纠正和调节其紊乱可能保护和改善肾功能。 中医药学认识中其与痰湿瘀浊留滞密切相关，因为慢性肾衰是多脏腑衰竭的病证，肝脾肾三者严重累及，无疑生痰、聚湿、成瘀、积浊而致膏脂凝聚。应用泽泻白术散、银杏叶滴丸等

29. 改善营养状况，增强免疫力 　　　脏腑功能衰败，以脾肾二脏为本，以气血亏损为表现，显现气血不足、正气虚衰，抵抗力下降，无力御邪，导致残存肾单位功能进行性减少增速。因而改善全身状况，使患者气血充沛，正气振奋非常重要。多用人参养营丸、十全大补丸、补中益气丸、归脾丸等

30. 清除胃肠毒 　　　尿毒症患者每日肠道内毒素含有量明显多于尿中每日含量。大约含尿素７０g、肌酐２.５g、尿酸２.５g、磷２g。通腑泄浊，排除和减少其形成不失为一种排毒方式，肾衰泄浊汤、化瘀解毒汤即是其例。通过增加排便量和次数，促使肠道内毒素的排出，而使尿素氮、肌酐得以下降。同样，可降低血中的氮类物质，改善临床症状。

31. 减轻或控制蛋白尿 　　减轻和控制蛋白尿，不仅仅可以防止患者体内精微物质的丢失，而且可以防止慢性肾病发展和延缓肾衰的进程。临床辨治不可不虑。

32. 　　　以脾肾功能健旺作为控制和减轻蛋白尿的评价。因为脾主统摄、肾主敛藏，精微漏出必然究之于脾肾功能虚衰。健脾益肾即成为至为重要之举。健脾择用参苓白术散化裁或七味白术散加减；益肾之气用二仙或二神地黄汤，助肾之阳选右归丸或五子衍宗丸，同样不失临床疗效。　　　以脾肾功能健旺作为控制和减轻蛋白尿的评价。因为脾主统摄、肾主敛藏，精微漏出必然究之于脾肾功能虚衰。健脾益肾即成为至为重要之举。健脾择用参苓白术散化裁或七味白术散加减；益肾之气用二仙或二神地黄汤，助肾之阳选右归丸或五子衍宗丸，同样不失临床疗效。

33. 中医中药至少可以满足以下临床目标： • 　保护肾功能，防止肾功能急骤恶化； • 　对于血肌酐值在氮质血症期（SCr178~428umol/l）可稳定若干年，我们的资料初步反映有的甚至稳定10年左右； • 　临床疗效优于西药或某些单纯中成药治疗效果； • 　延缓进入血液透析时间或减少血透频率。

34. 　　　目前我们正在借助建立名中医传承工作室的契机，深入总结和分析，综合辨治慢性肾衰的路径，探求其共性和差异性，使其成为一种适应性更强、具有可重复性的方案，造福慢性肾病患者。　　　目前我们正在借助建立名中医传承工作室的契机，深入总结和分析，综合辨治慢性肾衰的路径，探求其共性和差异性，使其成为一种适应性更强、具有可重复性的方案，造福慢性肾病患者。