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复 习. 抗高血压药物分类？. 第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物. Drugs Used in Congestive Heart Failure. 本 章 要 求. 掌握：强心苷类药物 熟悉：其他治疗 CHF 药物 了解： CHF 时病理生理机制. 充血性心力衰竭（ congestive heart failure, CHF ) 又称慢性心功能不全 临床表现： A 系统供血不足， V 淤血 其预后较差. 世界卫生组织将 CHF 分为四级. I 级 一般活动不受限，不引起乏力、 心悸、气短、心绞痛 II 级 一般活动受限

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Presentation Transcript

  1. 复 习 抗高血压药物分类？

  2. 第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs Used in Congestive Heart Failure

  3. 本 章 要 求 掌握：强心苷类药物 熟悉：其他治疗CHF药物 了解：CHF 时病理生理机制

  4. 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF )又称慢性心功能不全 临床表现：A系统供血不足，V淤血 其预后较差

  5. 世界卫生组织将CHF分为四级 I级 一般活动不受限，不引起乏力、 心悸、气短、心绞痛 II级 一般活动受限 III级 低于一般可致上述症状 IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。

  6. CHF的病理生理学 心功能障碍 舒张功能 收缩功能 ① ⑧ 输出量 ⑦ 心肌β受体下调 血管收缩 神经激素 ④ ( RAA C A ) 前负荷 心缩力 ③ 水钠潴留 顺应性 ② ⑤ 后负荷 血容量 心肌肥大重构 ⑥ 血管肥厚重构 静脉淤血 ⑥ 回心血

  7. 药物分类： 强心苷类 ： 地高辛 －R激动药：扎莫特罗 1. 正性肌力药物 多巴胺类药：多巴酚丁胺 非苷类 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 利尿药 2 .减轻负荷药物 血管扩张药 3.RAS（－） ACEI类药：卡托普利 ATⅡ－R（－）：氯沙坦 4.1-受体阻断药 美托洛尔

  8. 第二节　强心苷类 紫花洋地黄 强心苷cardiac glycoside 洋地黄毒苷（慢效） 地高辛 （中效） 毛花苷丙 （西地兰，速效） 毒毛花苷K (strophanthin K)

  9. [体内过程] 不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基吸收率蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷1 90~100 97 27 30~70 10 5~7d 地高辛2 60~85 <30 6.8 5~10 60~90 33~36h 毛花苷丙多个 20~40 5 少 极少 90~100 13h 毒毛花苷K 多个 2~5 5 少 0 90~100 12~19h 强心苷

  10. 【药理作用】 正性肌力 负性频率 对心脏的作用 对心肌电生理特性的影响 利尿作用 对神经－内分泌功能的影响

  11. [药理作用] (一)对心脏的作用 1.正性肌力作用 （positive inotropic action） A. 加快心肌收缩速度,使收缩敏捷 特点: B.↓衰竭心肌耗氧量 C.↑心输出量 使CHF压力容积环左移下移

  12. 3Na+ 2K+ 钠泵 [K+]i AP [Na+]i [Ca2+]i 钠钙交换 强心苷的作用机制

  13. 强心苷 【正性肌力作用机制】－－－具有相关性 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20% (1)细胞内Na+ Na+-Ca2+ 交换 以Ca2+释Ca2+ （2）细胞内K+ 自律性提高－快速型心律失常 细胞内Ca2+ --收缩力

  14. 2.减慢心率作用－－负性频率 （negative chronotropic action) 对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率 特点: 机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓ 2)↑心肌对迷走神经敏感性

  15. 3.对心肌电生理特性的影响： 窦房结自律性 房室传导速度 缩短心房有效不应期 机制：迷走神经活性－－加速K+外流 减慢Ca2+内流 －－发生缓慢型心律失常 强心苷

  16. 提高浦肯野纤维的自律性 缩短浦肯野纤维有效不应期 机制：抑制Na+-K+-ATP酶 －－发生快速型心律失常

  17. (二)对神经和内分泌系统的作用 治疗量:(+)副交感中枢---HR慢,传导↓ 大量:(+)CTZ---呕吐 中毒量：(+)交感中枢---快速心律失常 (三)利尿 正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶

  18. (四)对血管的作用 正常人：血压↑ 收缩血管 CHF:↓交感 > 收缩血管 血管阻力降低，心排血量增加

  19. [临床应用] 1.治疗CHF 1.治疗CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或 心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、 先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、肺心病、 伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎

  20. 2.治疗某些心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速

  21. [不良反应] 1.胃肠道反应:早期 兴奋CTZ－停药 3.心脏毒性： 2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症－停药 1)快速型心律失常:室早.室颤 2)房室传导阻滞 3)窦性心动过缓－停药

  22. 中 毒 预 防 • 警惕中毒先兆和停药指征 • 监测血药浓度 地高辛>3ng/ml • 及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死

  23. 中 毒 救 治 1.停药 • 2.快速性心律失常者 补钾 3.严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因 4.心动过缓或房室阻滞 阿托品 5.致死性中毒 地高辛抗体

  24. [相互作用] 1.抗心律失常药---减量 2.苯妥英钠----增量 3.肾上腺素----易中毒 4.排钾利尿药----易中毒

  25. 给药方法 • 先全效量后维持量－经典方法 • 显效快，易中毒 2.每日维持量疗法－4～5 t1/2达到稳态 显效慢，但不易中毒

  26. 强心苷类特点： • 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 • 毒性大，安全范围小 • 严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率 • 新开发品种不多，临床应用仅3～5种

  27. 第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 1.缓解心衰症状 2.提高生活质量 降低病死率 3.改善预后，逆转左室肥厚

  28. ACEI：卡托普利、依那普利 治疗CHF的作用机制 1.(-)ACE 2.抑制心肌及血管重构 3.对血流动力学 久用无耐受性 4.抑制交感神经活性

  29. 失活肽 缓激肽 ACE局 部及循环 AngI AngII ACE局 部及循环 血管内皮 B2受体 ACEI AngII减少 血管舒张 血压下降 PGI2 NO 收缩血管 升高血压 ACEI治疗CHF的机制

  30. ACEI 临床应用 • 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 • 与利尿药、地高辛合用 －治疗CHF的基础药物

  31. 二.血管紧张素II受体拮抗药 氯沙坦 螺内酯 三.抗醛固酮药 合用ACEI 可增强疗效，效果更佳

  32. 第四节 利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用 轻度： 单用小剂量噻嗪类 中、重度：合用小量地高辛、ACEI、 β受体阻断药 伴急性肺水肿：呋噻米 不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱

  33. 第五节 β受体阻断药 卡维地洛（carvedilol） 治疗CHF作用机制 • 抗交感神经作用(抗α,抗氧化) • 对心脏与血流动力学(双相) 3. 抗心律失常与抗心肌缺血

  34. [应用及注意] 扩张型心肌病 注意事项： 1.从小量开始 2.奏效慢 3.应合用利尿药.ACEI.地高辛 4.禁用:严重心动过缓,左室功↓,房室传阻滞 血压↓,哮喘

  35. 第六节 其他治疗CHF药 一.扩血管药 舒张V--回心血量—前负荷--LVEDP—缓解肺淤血 舒张小A--外周阻力—后负荷—心输出量—增加动脉供血

  36. 硝酸酯类 肼屈嗪(hydralazine) 硝普钠( nitroprusside sodium) 哌唑嗪(prazosin)

  37. 二.钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine) 临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF ---不宜常规用

  38. 三.非苷类正性肌力药 （-）儿茶酚胺类 （二）磷酸二酯酶抑制药(PDEI)

  39. 小结

  40. 思考题 地高辛中毒与下列哪种离子有关（ ） A 心肌细胞内K＋浓度过低 B Na＋浓度过高 C Ca2+过低 D 心肌细胞内Ca2+过高，K＋浓度过低 E 心肌细胞内Ca2+过低， K＋浓度过高

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