La dialyse pour « les nuls » 2 Dr Thierry Gauthier Février 2001

La dialyse pour « les nuls » 2 Dr Thierry Gauthier Février 2001

Complications durant la séance: • Durant la séance de dialyse, plusieurs types de complications peuvent survenir. • La plupart sont bénignes • Certaines peuvent être fatales

Complications bénignes: • Le pain quotidien des infirmières: • Chute de tension • Crampes • Céphalées • Nausées • Douleurs thoraciques (rare)

Complications sévères: • La terreur des dialyseurs: • Syndrome de déséquilibre • Embolies gazeuses • Hémolyse • Arythmies

Chute de TA : • Très fréquent (20-30% des séances) • Symptômes: • Fatigue • Céphalées • Nausées • Syncope

Chute de TA : étiologies fréquentes • Sous-estimation du poids sec • Prise pondérale excessive entre les séances • Facteurs précipitants: • Diabète, amyloïdose, OH (dysautonomie) • Antihypertenseurs, benzodiazépines • Prise d’aliments pendant la séance • Hypoalbuminémie (forces de Starling)

Chute de TA – étiologies rares: • Tamponnade (péricardite urémique) • Infarctus • Septicémie (cathéter !) • Réaction au filtre • Embolie gazeuse • Hémolyse

Physiopathologie: • Jusqu’à 3-4 litres retirés/séance. • Volume plasmatique moyen pour 75 Kg: • 70 ml/kg x (1-Ht) x poids = 3 litres • En l’absence de « refilling intravasculaire » le patient serait choqué…

Adaptation physiologique à l’UF: • Forces de Starling: albumine (oncotique) • Vasoconstriction veineuse • Tachycardie réflexe. • Intégrité du système nerveux autonome. • Absence de bétabloqueurs

Chute de TA : prise en charge • Trendelenburg • Arrêt de l’ultrafiltration • Perfusion de volume (NaCl ou Glucose) • Ralentissement de la pompe à sang

Prévention: • Recommandations sur les apports hydriques • Réduction du traitement antihypertenseur • Pas de bétabloquants avant HD • Réévaluation du poids sec • Ultrafiltration (UF) isolée

UF isolée: UF + HD Cellule Extravasc. Intravasc. H2O H2O UF isolée Cellule Extravasc. Intravasc. H2O

Crampes: • 5-20% des dialyses • Le cauchemar des patients • Généralement aux MI • Si beaucoup de poids à perdre • Si poids sec sous-évalué

Crampes - prise en charge: • Arrêt du tirage • Objet dur sous les pieds (bidon !) • Glace, massage • Injection de NaCl hypertonique (1 g) • Injection de glucose hypertonique

Crampes – prévention: • Limiter les boissons • Limiter le sel (induit la soif) • Réévaluer le poids sec • Conductivité augmentée (teneur en Na du bain de dialyse) • Magnésium, quinine

Céphalées - étiologie: • Souvent inconnue • Syndrome de déséquilibre modéré • Hypercalcémie pendant la dialyse • Chute de tension ou HTA • Gros buveurs de café (sevrage par dialyse)

Céphalées – prise en charge: • Paracétamol • Correction de la TA • Mannitol

Nausées - étiologie: • Hypotension • Syndrome de déséquilibre débutant ou discret

Nausées – prise en charge: • Correction de l’hypotension • Antiémétique (Primpéran)

Complications sévères: Syndrome de déséquilibre Réaction au filtre Embolie gazeuse Hémolyse Arythmies

Syndrome de déséquilibre: • Souvent lors des premières séances • Variation importante de l’urée pendant la séance • Gradient d’urée entre cellules et plasma • Œdème cérébral • Variation rapide du pH dans le LCR

Déséquilibre – symptômes: • Céphalées • Nausées, vomissements • Confusion, agitation • Convulsions • Coma • Décès

Déséquilibre – prise en charge: • Atteinte modérée: • Réduire le débit de la pompe à sang • Raccourcir la séance • NaCl ou glucose hypertonique

Déséquilibre – prise en charge: • Atteinte sévère: • Arrêt immédiat de la séance • Mannitol i.v. (100 ml à 20%) • Si la cause du coma est le déséquilibre, récupération en 24h.

Déséquilibre – prévention: • Première séance de dialyse courte (1h) • Allongement progressif des séances • J1: 1h • J2: 2h • J3: 3h • Puis 3h 3x/sem • Débit sanguin réduit (200 ml/min). • Filtre peu performant

Réaction au filtre: • Type A – anaphylaxie: • Dans les premières minutes de la dialyse • Dyspnée, malaise, sensation de chaleur • Collapsus cardio-respiratoire • Cas modérés: • mouchage, larmoiement, toux, urticaire.

Réaction au filtre – étiologie: • IgE anti oxyde d’éthylène (stérilisation) • Contamination du filtre par des bactéries • Réaction à la liquémine • La membrane ne joue pas de rôle sauf AN69 si traitement par IEC.

Réaction au filtre – traitement: • Interrompre la dialyse immédiatement • Ne pas restituer le sang • Mesure de réanimation habituelles si nécessaire.

Réaction au filtre – type B: • Plus fréquente que le type A • Début plus tardif (1 heure) • Douleurs dorsales et thoraciques • Exclure une origine ischémique • Poursuivre la dialyse • Disparition des symptômes en 1 heure

Embolie gazeuse: • Aspiration d’air au niveau d’une canule • Fuite sur le circuit • Défaillance du détecteur d’air

Embolie gazeuse – clinique: • Patients assis: • L’air migre vers le cerveau (jugulaire) • Troubles neurologiques graves. • Le patient entend le bruit de l’air dans sa tête

Embolie gazeuse – clinique: • Patient couché: • Mousse dans le VD • Embolie pulmonaire gazeuse • Toux, dyspnée, constriction thoracique • Signes d’embolies périphériques • Mousse dans le circuit

Embolie gazeuse – prise en charge: • Trendelenbourg • Décubitus latéral gauche • Oxygène 100% • Discuter l’aspiration de l’air dans le VD • Transfert aux S.I.

Hémolyse: • Toujours due à un problème technique • Hypotonicité du bain de dialyse • Surchauffe du sang dans le circuit • Bain contaminé (formaldéhyde, cuivre, chloramine…)

Hémolyse – clinique: • Constriction thoracique • Douleurs dorsales • Dyspnée • Sang couleur Porto dans le circuit • Risque d’hyperkaliémie

Hémolyse – prise en charge: • Arrêt immédiat de la dialyse • Ne pas restituer le sang • Transfert aux S.I. • Surveillance de la kalièmie.

Arythmies: • F.A. • Fréquente et souvent transitoire • Favorisée par l’hypokaliémie • Corriger le K du bain si nécessaire • Poursuite de la dialyse si hémodynamique O.K. • Exclure une péricardite sous-jacente

La dialyse pour « les nuls » 2 Dr Thierry Gauthier Février 2001