LES EXAMENS EN CANCEROLOGIE

1. LES EXAMENS EN CANCEROLOGIE

2. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Les méninges : enveloppe qui protège l'ensemble du système nerveux central (encéphale et moelle épinière) • barrière peu ou pas infranchissable. • De nombreux médicaments, antibiotiques ou cytotoxiques ne les franchissent pas

3. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • La chimiothérapie par voie veineuse générale ne franchira pas la barrière méningée; • Injection directe de cytotoxiques

4. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Indications • leucémies aiguës • lymphomes non hodgkiniens • Contre- indications • troubles de la coagulation • hypertension intracrânienne : HTIC

5. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Matériel: • aiguille à PL • matériel pour faire une antisepsie de la peau • champ stérile troué • gants stériles • tubes stériles à prélèvement de LCR • matériel à pansement • produits à injecter • Il s'agit d'un acte médical pour lequel l'IDE collabore

6. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Installation: • patient assis avec dos rond, jambes ballantes • décubitus dorsal latéral en chien de fusil pour ouvrir au maximum les espaces intercostaux

7. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Avant l'examen, s'assurer que le patient ait un taux suffisant de plaquettes et FO • Après l'examen, le patient devra être en décubitus ventral prolongé au moins 2 heures pour une bonne diffusion des produits injectés jusqu'à l'encéphale

8. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Surveillance IDE • expliquer au patient le déroulement de l'examen, pourquoi il faut rester allongé… • boire si pas de contre-indications • surveillance des constantes: pulsations, TA, température.. mais surtout l'état de conscience avec un risque de céphalées • risque de douleurs lombaires, nausées, vomissements…

9. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Incidents, accidents • geste traumatique où le LCR recueilli est hémorragique: peut fausser les résultats • échec à la ponction: malformation des vertèbres… • céphalées persistantes plusieurs jours après la ponction • réaction de toxicité locale dans les méninges et SNC: ce qui peut provoquer parfois des paraplégies (très rarement) • risque de crise convulsive voire de décérébration si la PL a été faite sur une HTIC importante

10. LA PONCTION LOMBAIRE INJECTEE • Résultats de prélèvements de LCR • clair, limpide et eau de roche • sur le plan cytologique: il est normal de trouver moins de 5 cellules lymphocytaires / mm3 • Le taux de protéines normal est compris entre 0.2 et 0.4 g/l • le taux de glucose est normal à la moitié du glucose dans le sang (donc faire une glycémie) • à la bactériologie: normalement aucun germe

11. 2: L'ADENOGRAMME • But et principe • Analyse cytologique des cellules contenues dans un ganglion. • Ponction aspiration avec une aiguille à injection intramusculaire au niveau d'un ganglion accessible (sus claviculaire, inguinal) puis le produit recueilli est étalé sur une lame. • L'examen permet de dépister des cellules pathologiques, trouver des agents infectieux devant un ganglion d'allure suspecte, et orienter un diagnostic.

12. 2: L'ADENOGRAMME • Indications • persistance durable (quelques semaines) d'une adénopathie superficielle • Il n'existe aucune contre-indication à cet examen.

13. 2: L'ADENOGRAMME • Matériel • antisepsie cutanée • compresses stériles • gants stériles • seringue de 10 ml et aiguille IM • lame de verre et laque fixation • pansement Mépore

14. 2: L'ADENOGRAMME • Description de la méthode • installation du patient en position confortable • repérage par le médecin du ganglion à ponctionner, facile d'accès • désinfection soigneuse de la surface cutanée (rasage si nécessaire) • le médecin enfile les gants stériles • immobilisation entre pouce et index du ganglion • ponction avec l'aiguille puis, soit mouvement circulaire de l'aiguille et retrait immédiat, soit adaptation de la seringue et aspiration légère • étalement du produit sur la lame, séchage des lames • pansement sec stérile • acheminement vers laboratoire • transmission du soin

15. 2: L'ADENOGRAMME • Incidents et accidents • échec à la ponction: dite blanche • hématome au point de ponction • surinfection

16. 2: L'ADENOGRAMME • Rôle IDE • expliquer au patient le déroulement de l'examen • envoyer les lames au laboratoire

17. 2: L'ADENOGRAMME • Résultats: • L'étude des cellules permet de poser un diagnostic. On pourra rechercher: • des polynucléaires neutrophiles altérés dans une infection bactérienne • des cellules lymphoïdes activées dans les cas d'infection virale • des cellules d'allure néoplasique (métastase ganglionnaire) • des cellules blastiques (leucémies) • une cytologie normale retrouvera une large majorité de lymphocytes d'aspect normal.

18. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • But et principe • Geste plus agressif que l’adénogramme. Il peut nécessiter une AG et s'effectue au bloc opératoire par un chirurgien. Il permet l'ablation d'un ou plusieurs ganglions afin d'effectuer un examen anatomo-pathologique

19. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Indications • Présence de ganglions persistants ou échec à la ponction de ganglion

20. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Matériel • champs stériles • compresses stériles • gants stériles • matériel de dissection • pot stérile avec liquide conservateur (Bouin) • matériel de suture • nécessaire à pansement

21. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Méthode • anesthésie locale, loco-régionale ou générale • asepsie cutanée • abord du ganglion après incision • dissection des plans superficiels et ablation du ganglion • fermeture de la peau par des points • pansement • On peut être amené à réaliser une thoracotomie pour faire une biopsie de ganglion médiastinal

22. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Incidents et accidents • Ils sont liés à l'anesthésie qui est toutefois très rapide • parfois saignements chez des patients thrombopéniques: transfusion de plaquettes avant ou après la ponction (prescription)

23. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Rôle IDE • Ils 'agit d'une petite intervention. L'IDE prépare le patient sur le plan physique et psychologique. • Préparation du dossier préopératoire avec • radio pulmonaire • ECG • NFS • glycémie • bilan hépatique • groupage avec deux déterminations • étiquettes et autorisation d'opérer

24. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Préparation physique avec douches antiseptiques, dépilation large, désinfection de la peau • Prémédication si prescrite • En retour de bloc, surveillance en fonction du type d'anesthésie. • surveillance des constantes: pouls, TA, fréquence respiratoire… • coloration de la peau • état de conscience si AG • reprise de la diurèse • détection d'une hémorragie ou d'un hématome • Ablation des fils au 7è jour

25. 3 : LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE • Résultats • Le prélèvement envoyé au laboratoire pour l'analyse de l'organisation des cellules au sein du ganglion, de la disparition ou non des structures normales • Les résultats sont connus après 1 semaine. • C'est un examen fiable à visée diagnostique et pronostique.

26. 4: LE MYELOGRAMME • But et principe • La moelle osseuse est un tissu contenu dans les os et dont la fonction essentielle est de produire les différentes lignées cellulaires à l'origine des éléments circulants du sang (GB, GR, plaquettes). • L'examen cellulaire de cette moelle permet d'analyser un dérèglement de la fonction hématopoïétique • Le prélèvement s'effectue généralement au niveau du sternum.

27. 4: LE MYELOGRAMME • Indications • pan cytopénie (diminution des GB, GR, plaquettes dans le sang circulant) • diagnostic d'une leucémie • bilan diagnostic d'un myélome • exploration d'une thrombopénie, d'une granulopénie… • Il n'existe pas de réelle contre-indication à cet examen, mais le médecin évite de prélever au niveau sternal en cas d'ATCD de fracture • Le prélèvement peut s'effectuer sur l'épine iliaque postérieure. • Dans le même esprit, chez les nourrissons, le prélèvement peut être effectué au niveau d'une crête tibiale.

28. 4: LE MYELOGRAMME • Matériel • antiseptique cutané • compresses stériles • anesthésique de contact • trocart de Mallarmé • seringue de 20 ml adaptable au trocart • gants stériles • lames de verre • pansement stérile

29. 4: LE MYELOGRAMME • Description de la méthode • le patient installé en décubitus dorsal, une asepsie cutanée est réalisée • le prélèvement s'effectue sur un os plat après anesthésie superficielle des téguments • repérage du point de ponction au niveau du manubrium sternal, au niveau du premier espace intercostal • l'opérateur enfile des gants stériles • la ponction est réalisée à l'aide d'un trocart de Mallarmé qui perce les tissus mous puis la corticale osseuse avant de se retrouver dans la moelle rouge. L'opérateur retire le mandrin, effectue une aspiration médullaire avec une seringue • compression du point de ponction jusqu'à arrêt du saignement • le produit de l'aspiration médullaire est immédiatement étalé sur des lames • les lames identifiées au nom du malade sont envoyées au laboratoire • les résultats sont obtenus dans des délais rapides (24 heures)

30. 4: LE MYELOGRAMME • Incidents et accidents: • traumatisme thoracique exceptionnel • chez les patients présentant une fibrose médullaire, l'aspiration de la moelle est très difficile voire impossible

31. 4: LE MYELOGRAMME • Rôle IDE • expliquer au patient que l'examen ne dure que quelques secondes, que l'aspiration pourra être très désagréable (bruit) • soutien psychologique au patient • vérifier l'acheminement des lames au laboratoire • surveiller l'aspect du pansement pour détecter tout saignement: renouveler si nécessaire en y ajoutant selon protocole de la thrombase® ou du coalgan®. • constantes du patient • récupérer les résultats.

32. 4: LE MYELOGRAMME • Résultats: • richesse cellulaire de la moelle (déserte, pauvre, moyenne ou riche) • proportion des différentes lignées cellulaires: rouge, granuleuse, plaquettaire, lymphoïde… • équilibre des différents stades de maturation au sein, d'une même lignée cellulaire, c'est à dire les cellules les plus jeunes (moins nombreuses) aux cellules les plus matures (plus nombreuses) • la présence de cellules étrangères à la moelle • la présence de cellules blastiques en proportion plus importantes dans les leucémies aiguës • Une moelle normale est facile à prélever, riche, sans cellules étrangères aux tissus hématopoïétiques. Elle montre une répartition harmonieuse des différents stades de maturation des cellules de la lignée blanche avec un aspect dit en pyramide, c'est à dire peu de cellules jeunes et d'autant plus de cellules matures au fur et à mesure de la différenciation. • présence de mégacaryocytes (précurseurs des plaquettes) d'allure non dysmorphique. • On peut profiter du prélèvement de moelle pour réaliser d'autres examens selon la pathologie en cause: étude des chromosomes par un caryotype, recherche de bacille de Koch par myéloculture….

33. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • But et principe • dans la ponction sternale seul un liquide est prélevé par aspiration pour analyse des cellules • la BOM, prélève un fragment osseux. Ce prélèvement renseigne sur l'ensemble du tissu hématopoïétique et de son environnement osseux.

34. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Indications • bilan d'extension des lymphomes • diagnostic d'une aplasie médullaire • en oncologie on recherche des métastases médullaires de certains cancers à haut risque de telles localisations, comme le cancer pulmonaire anaplasique à petites cellules

35. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Matériel • antisepsie cutanée • compresses stériles • gants stériles • trocart de Tanzer ou de Jamshidi à usage unique • matériel pour anesthésie locale, avec seringue de 20 ml, aiguille IM, et xylocaïne à 1% • scalpel • récipient stérile avec liquide de conservation (Bouin) • nécessaire à pansement stérile

36. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Description de la méthode (1) • prélèvement au niveau de l'épine iliaque postérieure après une anesthésie des tissus mous ainsi que de la corticale osseuse. • geste beaucoup plus douloureux qu'une simple aspiration de moelle. • biopsie est réalisée à l'aide d'un trocart qui perce les tissus mous, la corticale osseuse sous-jacente et permet d'extraire un fragment osseux comme un carottage • prémédication facultative mais recommandée par anxiolytique et myorelaxant par voie orale ½ heure avant l'examen. • patient installé en pro cubitus sur un plan dur, il doit être calme et détendu • tubérosités iliaques postérieures sont repérées • désinfection cutanée large

37. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Description de la méthode (2) • anesthésie locale plan par plan à la xylocaïne jusqu'au périoste • pause d'une ou 2 minutes est respectée pour laisser le temps à l'anesthésie d'agir • incision de la peau • trocart fixé dans l'os puis retrait du mandrin • on progresse dans l'os en vissant, tout en repérant la profondeur à l'aide d'une sonde (on tente d'obtenir 2 cm) • on procède au retrait du trocart et à la compression forte du point de ponction. • La carotte est déposée dans le liquide de Bouin • prélèvement envoyé au laboratoire

38. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Incidents et accidents • patient angoissé, agité, algique en raison d'un manque de préparation ou d'une anesthésie insuffisante • saignement au point de ponction surtout si thrombopénie: on peut utiliser des hémostatiques locaux, une compression forte et prolongée • rupture du trocart dans l'os (rare mais nécessitant un acte chirurgical pour le retirer) • choc allergique à la xylocaïne, rare mais pouvant nécessiter une réanimation • infection du point de ponction

39. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Rôle IDE • Cet examen nécessite une bonne collaboration du patient. Il doit être convenablement informé du déroulement de l'examen. Le patient est prévenu que l'anesthésie locale est peu douloureuse et qu'ensuite il ne sentira que la pression exercée par le médecin mais bruit • Après examen • surveillance du point de ponction : hémorragie à fortiori si patient thrombopénique: constantes, pouls, pression artérielle.. • dépistage des éventuels accidents d'allergie ou de malaise suscité par les anesthésies. • on conseille aux patients prémédiqués un repos de quelques heures.

40. 5 : LA BIOPSIE OSTEOMEDULLAIRE • Résultats • La préparation de l'échantillon (décalcification, coloration…)réalisée avant son analyse demande des délais supérieurs à celle d'un myélogramme (généralement une semaine) • richesse cellulaire de la moelle et organisation architecturale, existence d'une fibrose, présence de cellules étrangères à la moelle (lymphome, métastases de cancer)

41. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • But et principe • étude morphologique des chaînes ganglionnaires intra abdominales • Ces canaux traversent des ganglions qui servent de filtre face à la dissémination d'agents infectieux ou de cellules malignes. • Il s'agit d'injecter dans les canaux lymphatiques des pieds un produit de contraste radiologique qui sera drainé le long des chaînes lymphatiques d'aval et pourra ainsi remonter jusqu'aux chaînes intra abdominales. Les ganglions opacifiés pourront être directement visibles par un cliché standard de l'abdomen et du bassin. • On apprécie la taille, la morphologie, la qualité de diffusion des produits de contraste, le caractère pathologique des ganglions.

42. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Indications • Elles sont réduites: • bilan d'extension et surveillance de certaines formes de la maladie d'Hodgkin • Les contre-indications sont l'insuffisance cardiaque et respiratoire, les ATCD d'irradiation pulmonaire

43. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Matériel • En salle de radiologie • alcool iodé pour asepsie locale • colorant bleu • xylocaïne à 1% pour anesthésie locale • sérum physiologique • lipiodol® • soludécadron® pour prévention des accidents allergiques • matériel pour cathétérisme lymphatique • boite de dénudation avec champs stériles gants, compresses, bistouri, pince de Kocher, pinces à disséquer avec et sans griffes • ciseaux fins • 2 seringues avec aiguilles intradermiques pour le colorant et la xylo • 2 cathéters pour lymphographie bilatérale • aiguille pour suture et élastoplaste

44. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Description de la méthode • désinfection de la peau • repérage de vaisseaux lymphatiques à partir d'une injection dans les espaces interdigitaux de chaque pied, de xylocaïne et de bleu • anesthésie locale du vaisseau apparent • dénudation et isolement du vaisseau sur pince de Halstead • cathétérisme du vaisseau • immobilisation de l'ensemble avec pince et fixation avec compresse et mise en place d'élastoplaste • injection lente et bilatérale de lipiodol sous contrôle radioscopique • ablation des cathéters et suture des plaies • pansement compressif • réalisation des clichés radiologique du thorax, de la colonne lombaire, du bassin, des membres inférieurs à des temps précoces (le jour même) et tardifs (le lendemain).

45. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Incidents et accidents • problèmes locaux: suintement, surinfection désunion des sutures • allergie à l'iode (du rash cutané au choc avec collapsus) • accumulation de lipiodol dans les petits vaisseaux pulmonaires, altérant la fonction respiratoire

46. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Rôle IDE • prévenir le patient que l'examen va durer entre une et trois heures. • expliquer le déroulement de l'examen en précisant au patient qu'il ne devra pas bouger pour en faciliter l'exécution. • c'est un examen non douloureux, une anesthésie locale est réalisée • prévenir le patient qu'une réaction fébrile et une légère dyspnée peuvent survenir le soir de l'examen et qu'elles sont sans gravité • le produit colorant peut diffuser dans le membre, parfois le visage, rendant provisoirement le teint plombé et les urines bleutées

47. 6: LA LYMPHOGRAPHIE BIPEDIEUSE • Résultats • L'opacification des ganglions intra-abdominaux rend leur analyse radiologique aisée: localisation des chaînes atteintes, extension, envahissement tumoral des ganglions, leur taille… • Les produits de contraste radiologiques persistent durant des mois à l'intérieur des ganglions, on peut suivre directement l'évolution des chaînes ganglionnaires après thérapeutique • De plus ce repérage peut guider une radiothérapie