La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens THEORIE

1. La consommation de médicaments chez les personnes âgées: le rôle des pharmaciens THEORIE

2. < 12% < 14% < 16% < 17% > 17% Proportion de citoyens âgés de 65 ans et plus en Europe Source: Base de données européenne de la Santé pour tous, OMS/Europe, sur plusieurs années (1997-2004)

3. Consommation de médicaments en Italie par tranche d’âge et par sexe Année 2007 (Report OsMed 2007 – Agenzia Italiana del Farmaco) Un patient âgé de 75 ans ou plus consomme 17 fois plus de médicaments qu’un jeune adulte âgé de 25 à 34 ans.

4. BENEFICE RISQUE Médicaments, le paradoxe:“rien” “La prise de médicaments est vraisemblablement la principale technique de soins de santé pour prévenir les blessures, l’invalidité et la mortalité parmi les personnes âgées.” (Avorn J. Medication use and the elderly: current status & opportunities. Health Aff, 1995) “Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)

5. Preuves scientifiques Modifications physiologiques Polythérapie  interactions pharmaceutiques  adhésion au traitement Médicaments inappropriés Effets indésirables Contre-indications aux thérapies pharmaceutiques pour les personnes âgées… Phyiological alterations

6. Problèmes liés aux thérapies médicamenteuses destinées aux personnes âgées Le risque d’effets indésirables est presque deux fois plus important chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes (Br J Clin Pharmacol, 2002) 20%des personnes âgées en Europe prennent au moins un médicament inapproprié (JAMA, 2005) 30% des admissions hospitalières concernant les personnes âgées sont dues aux effets indésirables de médicaments. On pense qu’il s’agit de la 5e causeprincipale de mortalité dans les hôpitaux (J Am Geriatr Soc, 2001) En 1994, selon les estimations,plus de 100 000 décès aux Etats-Unis ont eu pour cause une réaction indésirable à un médicament (JAMA, 1998)

7. Quels médicaments sont en cause?(Pirmohamed M et coll. Adverse drug reaction as cause of admission to hospital. BMJ, 2004)

8. Plus des 2/3 des effets indésirables dûs aux médicaments sont PREVISIBLES et EVITABLES(Ger et Soc, 2002 – BMJ, 2004 – Pharmacotherapy, 2006).

9. Modifications physiologiques chez les personnes âgées (Mangoni AA, Jackson SH – Age-Related Changes in Pharmacokinetics: Basic Principals & Practical Applications. Br J Clin Pharmacol, 2004) • Modification du nombre des hépatocytes • Production d’albumine réduite • Motilité gastrique réduite • Sécrétion d’acides et d’enzymes réduite • Nombre réduit de glomérules en état de fonctionner • Flux sanguin réduit • Altérations de la transmission neurochimique • Capacités et aptitudes cognitives réduites

10. Modifications physiologiques chez les personnes âgées: quelle solution? A prendre en compte… • … la prise de médicaments reconnus, dont on connaît suffisamment les avantages et inconvénients pour les personnes âgées. • …la présence d’insuffisancesorganiques. • …le recours à des traitementsnon pharmaceutiques (programme d’assistance, arrêt du tabac, activité physique).

11. Certains médicaments doivent être évités dans tous les cas… • Flurazépam (Dalmadorm) et Diazépam (Valium):  sédation prolongée et taux de chutes et de fractures fémorales plus élevé. • Kétorolac (Acular, Toradol, Lixidol):  risque d’hémorragie gastro-intestinale même à court terme. • Naproxène et Piroxicam :  risque d’hémorragiegastro-intestinale, d’insuffisancerénale et d’hypertension si le médicament est pris sur le long terme. • Ticlopidine (Ticlid):  risque de neutropénie.

12. … ou dans des circonstances particulières • Troubles cardiovasculaires • Arythmie cardiaque • Contre-indiqués: antidépresseurs tricycliques • Troubles urinaires • Incontinence • Contre-indiqués: -bloquants • Troubles respiratoires • Asthme ou BPCO • Contre-indiqués: -bloquants • Troubles gastro-intestinaux • Constipation • Contre-indiqués: anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques • Ulcères • Contre-indiqués: FANS, aspirine, médicaments contenant de la vitamine K • Troubles endocriniens • Diabète • Contre-indiqués: corticoïdes, -bloquants ¼des patients âgés en chirurgie, et 40%de ceux qui se trouvent en maison de reposreçoivent des médicaments inappropriés,selon les critères de la liste de Beers. (Willcox SM et coll – JAMA, 1994 Dhall J et coll – Pharmacotherapy, 2002Hamilton H - BMC Geriatrics, 2009)

13. Médicaments inappropriés: quelle solution? Eviter la prescription de médicaments qui figurent sur la liste de Beers Privilégier d’autres traitements plus sûrs

14. Polythérapie: causes possibles • Présence de polypathologies. • Souhaits exprimés par le patient et prescription médicale. • “Fragmentation des traitements”. • Recours à l’auto-médication. • Effets indésirables soignés en tant que pathologies.

15. 64,9 51,9 46,4 45,2 37,9 38,0 34,9 28,6 21,3 18,9 18,8 16,7 12,9 12,8 12,2 12 8,7 8,1 6,9 6,8 6,4 4,1 3,9 3,9 diabète hypertension arythmie, arthrite arthrose maladies cardiaques maladies nerveuses (chez les femmes uniquement) 60-64 65-74 75 et plus Moyenne, population totale Personnes Agées et Pathologies Chroniques (données ISTAT 2005)

16. Fragmentation des traitements (Viktil K et coll. The Janus face of polypharmacy: overuse vs underuse of medication. Norsk Epidemiol, 2008) • En 2000, les médecins américains ont reçu plus de 200 millions de visites de la part de leurs patients âgés - 1/3 des visites  pas de prescription - 1/3 des visites 1 ou 2 médicaments prescrits - 1/3 des visites  3 médicaments ou plus prescrits • Plus le nombre de médecins s’occupant d’un seul et même patient augmente, plus le nombre de médicaments prescrits augmentelui aussi. ...mais ce n'est pas tout!!!

17. Tous les jours, je prends des pilules pour ma pression artérielle, des gouttes pour dormir, des antidépresseurs, et je me bourre de vitamines… Et avec tout ça je continue à vieillir!!!

18. L’effet iceberg Traitements et médicaments connus Médicaments en vente libre Produits naturels Aliments spécifiques Alcool

19. L’ordonnance “boule de neige” Pour neutraliser les effets indésirables du dernier médicament que je vous ai prescrit, prenez celui-ci, et si vous ressentez des effets indésirables, je vous prescrirai un 3e médicament pour vous aider à supporter les deux premiers… Vous ne pourriez pas plutôt me rendre ma maladie?

20. FAN MEDICAMENT CONTRE L’HYPERTENSION HCT FANS HYPERTENSION GOUTTE HYPERTENSION ARYTHMIE MEDICAMENT CONTRE L’ARYTHMIE MACROLIDE Quelques exemples d’ordonnances “boules de neige”

21. Gardez toujours ceci à l’esprit: “Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.” (Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995) • De nombreux syndromes dont souffrent les personnes âgées sont en fait les conséquences de thérapies pharmaceutiques : • confusion mentale  emploi de neuroleptiques (par ex. médicaments anticholinergiques, opiacés) • chutes et fractures  benzodiazépines, médicaments contre l’hypertension • incontinence urinaire  diurétiques (par ex.)

22. Polythérapie et interactions médicamenteuses “Une interaction médicamenteuse commence à avoir des conséquences pour le patient et le praticien lorsqu’elle influe sur l’efficacité attendue d’un traitementou lorsqu’elle réduit l’innocuité de celui-ci” Au moment où un médicament est autorisé à la vente, le profil de sécurité des personnes âgées est réduit. Le risque d’interactions potentielles augmente de façon quasi exponentielleavec l’âge et le nombre des médicaments consommés. (Karas S - Ann Emerg Med, 1981; Sloan RW – Am Fam Physician, 1983) Le risque d’interaction est multiplié par troischez les patients qui reçoivent des prescriptions de deux praticiens en même temps. (Recalde J.M., Aten Prim, 1998)

23. Patients à l’ULSS 16 sous traitement à la warfarine: 8 736 Médicaments et plantes: principaux produits naturels provoquant des interactions médicamenteuses MILLEPERTUIS: warfarine, digoxine, antidépresseurs, anxiolytiques, œstrogènes, antiviraux, immunodépresseurs, anti-tumoraux, anesthésiants, théophylline. AIRELLES: warfarine GINKGO: warfarine, bloqueurs de canaux calciques, anti-inflammatoires, antidépresseurs, acide salicylique. AIL: warfarine, inhibiteurs de l’ECA, antiviraux, anti-inflammatoires. GINSENG: warfarine, antiagrégants, antidépresseurs, anticonvulsants. THE VERT: warfarine.

24. Interactions médicaments-aliments les plus fréquentes • Aliments riches enK+:bananes, oranges, légumes-feuilles • Inhibiteurs de l’ECA • Substances diurétiques • Sartans • Médicaments contenant de la vitamine K+ • Aliments riches en Ca2+:lait,yaourt, fromage • Digoxine • Substances diurétiques • Hormones thyroïdiennes • Certains antibiotiques • Aliments riches envitamine K:pommes, épinards, noix, kiwis, brocolis, choux • Warfarine

25. Aliments et médicaments: l’exemple du jus de pamplemousse… (Stump AL, et coll. Management of grapefruit-drug interactions. Am Fam Physisican 2006) Benzodiazépine  ASC,  Concentration maximale  renforce les effets de la BDZ Bloqueurs de canaux calciques Immuno-dépresseurs  Niveau hématique  (maux de tête, hypotension, tachycardie)  Effets indésirables  néphrotoxicité, maladie hépatique Statines  ASC (16 fois)  céphalée, myopathie Antidépresseurs tricycliques Arythmie,antihistaminiques  Nombre de maladies hépatiques  Nombre de maladies hépatiques QT long

26. Polythérapie et interactions: quelle solution? • Traiter les pathologies par ordre de priorité. • Prescrire des médicaments seulement quand c’est nécessaire pour réduire les risques. • Demander aux patients s’ils utilisent des médicaments en vente libre ou des médicaments à base de plantes. • Informer le patient sur les aliments contre-indiqués. • Surveiller régulièrement la réponse de l’organisme au traitement et dépister l’apparition d’effets indésirables. • Revoir letraitement régulièrement.

27. Polythérapie et adhésion à un traitement: un vrai problème Adhésion = “adéquation entre le comportement du patient et l’ordonnance du médecin” Prise de médicaments incorrecte Modification de la périodicité ou de l’horaire de prise des doses par le patient 40 à 60% des personnes âgées ne se conforment pas aux prescriptions médicales (Vik SA et coll. Ann Pharmacoter, 2004)

28. Raisons pour ne pas suivre une prescription à la lettre CE N'EST PAS L'AGE QUI COMPTE mais... • …le nombre de médicaments pris  polythérapie • …la périodicité des doses • …le coût du médicament • …la relation médecin-patient

29. Polythérapie et adhésion à un traitement (1): quelle solution? Pour Mario Rossi 1 pilule après chaque repas pendant 7 jours

30. Polythérapie et adhésion à un traitement (2): quelle solution?

31. PARTIE PRATIQUE 31

32. Polythérapie et adhésion à un traitement (3): quelle solution?

33. Esercitazione Une dame de 87 ans qui souffre d'hypertension, de diabète, de fibrillation auriculaire et qui a un pacemaker. Périodiquement, le patient se présente à la pharmacie pour l'achat de ce qui suit : Cpr Diamicron (gliclazide): 1 comprimé avant les repas x 3 fois par jour Tritace comprimés de 5 mg (ramipril): 1 cp après le petit déjeuner 0,125 mg comprimés Lanoxin (digoxine): 1 CPR 16,00 Lasix comprimés à 25 mg (furosémide): 1 petit déjeuner + 1 CPR CPR 16,00 Pantecta comprimés 20 mg (pantoprazole): 1 comprimés après une nuit de jeûne Comprimés de 5 mg Norvasc (amlodipine): ½ comprimés après le déjeuner Coumadin comprimés de 5 mg (warfarine): 1 comprimés avant le dîner Seloken 100 mg, comprimés (métoprolol): ½ + ½ comprimés avant le petit déjeuner avant le dîner Sivastin comprimés à 20 mg (simvastatine): 1 comprimé après le dîner Les comprimés de 0,25 mg Halcion (triazolam): 1 comprimé au coucher • Utilisation de l’Agenda pour aider le patient à planifier la prise de leurs médicaments et fournir, en cas de nécessité, quelques conseils pour les produits à manger ou contre-indiqué avec leur traitement actuel. • Le patient a besoin d'un pharmacien pour des conseils sur l'apparition d'une douleur articulaire du genou malgré l'utilisation d'un AINS. Quel médicament et conseils vous pouvez donner au patient?

34. Diario